Esposizione al rumore negli studi dentistici

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1 Esposizione al rumore negli studi dentistici Sergio Luzzi 1 1 Vie En.Ro.Se. s.a.s. Firenze Antonella Ferri 2 2 Studio Odontoiatrico Ferri Firenze Introduzione All interno di un progetto di ricerca sul comfort acustico nelle strutture sanitarie e ospedaliere si inserisce questo studio sulla rumorosità dell attività odontoiatrica. L esposizione al rumore giornaliera e settimanale rilevata negli studi dentistici, anche se generalmente inferiore, come valore di media ponderata, ai limiti di rischio previsti dalla legislazione sulla sicurezza nei luoghi di lavoro, rappresenta un fastidio sia per i pazienti, nei quali il rumore può generare effetti psicologici nocivi, che per il personale medico, per cui esiste il rischio di diminuzione della concentrazione e della performance. A ciò si deve aggiungere che, comunque, in alcune fasi dei cicli di attività tipica del medico odontoiatra e degli altri operatori, medici e paramedici, che lavorano all interno dello studio dentistico, si possono individuare livelli di esposizione al rumore fra i più alti nel contesto delle strutture sanitarie, ciò derivando delle emissioni acustiche prodotte da alcune apparecchiature elettromedicali e dalla prossimità dell orecchio alle sorgenti di rumore, caratteristica della postura del medico durante le lavorazioni in bocca. In particolare la composizione in frequenza di alcune delle emissioni prodotte da apparecchiature elettromedicali presenta caratteristiche di rumore tonale, con l aggravio di annoyance e di danni extra-uditivi che ciò comporta per le persone esposte. Il rumore nell attività del dentista La maggior parte degli studi presenti in letteratura relativi alla sicurezza e alla valutazione dei rischi connessi all attività dentistica individua come principali malattie professionali quelle che riguardano i danni all apparato muscolo-scheletrico dovuti alla postura, a cui si aggiungono le patologie a carico di occhi e cute e, non ultime quelle dell apparato uditivo. Di queste sono da considerare gli effetti diretti e indiretti. I primi si manifestano in termini di innalzamento della soglia uditiva del dentista, che può essere temporaneo e completamente reversibile (TTS) e, nel caso di esposizione prolungata (molte ore di lavoro in bocca impiegando le apparecchiature identificate come sorgenti di rumore più importanti), permanente e progressivamente irreversibile (PTS), ovvero tale da determinare il possibile ingenerarsi di ipoacusia nella persona esposta. I secondi, sempre più frequenti, si manifestano in termini di danno extra-uditivo e, in particolare, contribuiscono a patologie, più o meno conclamate, e stati di sofferenza legati allo stress e alla difficoltà di mantenere la concentrazione. L utilizzo crescente di apparecchiature sofisticate, che certamente migliora la qualità delle prestazioni svolte, produce un aumento dei fattori di rischio, fra i quali rivestono sempre maggiore importanza lo stress e la mancanza di comfort operativo. La fonte maggiore di stress appare ricollegabile fondamentalmente alla scarsa ergonomia delle postazioni di lavoro occupate dai dentisti durante molte delle lavorazioni tipiche. Oltre ai citati aspetti posturali, il discomfort che spesso è associato all attività dell odontoiatra è riconducibile alla presenza di agenti fisici disturbanti come il rumore che caratterizza l atmosfera dello studio durante le molte fasi che sono svolte dal medico con l impiego di macchinari elettromedicali. A ciò si aggiungano gli orari di lavoro che determinano lunghi periodi di esposizione e le caratteristiche degli ambienti spesso limitati nelle dimensioni e particolarmente riverberanti. Metodologia di analisi Dal confronto dei dati raccolti con quelli riportati dall I.S.P.E.S.L. nella banca nazionale dei profili di rischio di comparto con riferimento al comparto odontoiatri riportati nella tabella 1, si sono dedotti i diversi Cicli di Lavoro Standard, interessati dal rischio rumore, riportati nella tabella 2. Per ciascuna delle lavorazioni standard si è effettuato uno studio acustico comprendente l analisi di tutte le sorgenti di rumore e una serie di rilevazioni fonometriche secondo lo schema metodologico riportato nelle tabelle 3 e 4. Inizialmente si sono effettuate le misure di emissione. Queste misure hanno riguardato tutte le sorgenti, distinte in primarie (utilizzate per il lavoro in bocca e comunque localizzate in prossimità del riunito, ovvero della postazione principale di lavoro) e secondarie (sorgenti esterne, comunque legate all attività, che contribuiscono ad elevare il livello del rumore di fondo ). E stato seguito un protocollo di misura omogeneo che ha portato al riempimento delle schede sorgenti, alcuni esempi delle quali sono riportati nella figura 1.

2 Successivamente si è proceduto alla misurazione del rumore nelle lavorazioni standard che caratterizzano l attività. A partire da cicli di monitoraggio in continuo della rumorosità rilevata in postazione operatore durante una giornata di attività, si sono estrapolate le time histories di rumore associate alle diverse lavorazioni standard. Ciascuna di esse è stata poi considerata come singola misura, analizzata e infine collocata nella categoria di appartenenza. Da questo raggruppamento di fasi omologhe si sono dedotti i livelli di esposizione caratteristici di ogni lavorazione, calcolati come livello equivalente medio ponderato in base alla durata di ciascuna misura inclusa nella categoria. Quindi per ciascuna delle time histories rappresentative di una determinata lavorazione, si è proceduto a un approfondimento di analisi volto all individuazione dei contributi delle singole sorgenti utilizzate in quella lavorazione. Nell ingrandimento del profilo di misura, per il riconoscimento,dei singoli contributi di rumore associabili a singole sorgenti si è fatto riferimento a un sistema di marcatura degli eventi (corrispondenti al funzionamento di ciascuna sorgente e alla sua netta prevalenza sulle altre eventualmente attive) messo in atto nel corso del monitoraggio presenziato. La correttezza dell assegnazione dei marcatori è stata verificata confrontando le composizioni in frequenza dei tratti di profilo assegnati a una data sorgente con lo spettro caratteristico di emissione della sorgente stessa. E stato così possibile individuare i livelli di emissione in opera delle sorgenti, ovvero i livelli associabili a ogni attività di cui si compongono le lavorazioni standard. Nelle tabelle 5 e 6 sono riportati i livelli misurati e calcolati come sopra descritto. Nella figura 2 sono rappresentati alcuni ingrandimenti corrispondenti a singole lavorazioni con evidenziate le attività associate all impiego di specifiche apparecchiature-sorgenti. Nella figura 3 è rappresentata una porzione di time history di una giornata di monitoraggio con evidenziate le marcature delle lavorazioni e i corrispondenti livelli equivalenti. Risultati Si è proceduto al calcolo dell esposizione giornaliera e settimanale al rumore mediante gli indicatori L ep,d e L ep,w previsti dal D.Lgs. 277/91. Confermando i dati presenti in letteratura, si è evidenziato come l impiego di turbine e trapani, i cui livelli di emissione sonora possono raggiungere i (A), a cui si aggiungono le altre sorgenti, in scenari di emissione caratterizzati da fattori di utilizzo e di contemporaneità spesso prossimi a 1, portano a livelli di esposizione, misurati secondo le specifiche normative in prossimità dell orecchio dell operatore che si attestano mediamente fra i 75 e gli 85 (A) di pressione sonora equivalente. Nei livelli equivalenti di emissione complessiva, misurati in corrispondenza di molti dei suddetti scenari, si sono poi rilevate caratterizzazioni in frequenza molto evidenti. Volendo seguire la definizione di componente tonale fornita dalla norma ISO 266:1987 e ripresa dalla legislazione italiana sul ruimore ambientale (DM ), che penalizza di 3 (A) le rilevazioni fonometriche ove si individui la presenza di tale componente, si può verificare come nell attività del dentista si verifichino situazioni di rumore stazionario nei tempi e nelle modalità di utilizzo di una determinata apparecchiatura caratteriizato dalla presenza di una componente tonale: dall analisi spettrale dei livelli emessi si può notare come in molti degli scenari lavorativi esaminati il livello minimo di una banda superi i livelli minimi delle bande adiacenti per almeno 5 e tocchi una isofonica eguale o superiore a quella più elevata raggiunta dalle altre componenti dello spettro. Molte delle apparecchiature utilizzate presentano una componente tonale sia nel funzionamento a vuoto che durante la fresatura del dente, e che questa componente si palesa in bande dello spettro di frequenza che secondo la ponderazione A (livelli di pressione sonora misurati adattati in frequenza alla diversa sensibilità dell orecchio umano), risultano particolarmente disturbanti. Se consideriamo che la giornata lavorativa standard del dentista ha una durata spesso superiore alle canoniche 8 ore prese come riferimento dal D.Lgs. 277/91 per il calcolo dell esposizione giornaliera, si può capire come da una serie di ricerche sugli effetti a lungo termine dell esposizione al rumore, risulti che il rischio di danni uditivi permanenti per i dentisti aumenta proporzionalmente al numero di anni lavorativi e delle ore di lavoro giornaliere. Dai risultati di questo studio, riportati sinteticamente nelle tabelle 4 e 5, si nota come, a parità di tempi di esposizione e di livelli misurati (intorno agli 85 (A)), dal punto di vista dell impiego dei macchinari, vi sia correlazione tra segnalazione di massimo fastidio e uso dei macchinari che hanno forti componenti in frequenza nelle bande comprese fra i 00 egli 00., anche questo a conferma dei dati presenti in letteratura, circa la correlazione fra stress e rumore tonale alle frequenze intermedie dello spettro. Tornando alla diminuzione delle capacità uditive come conseguenza della prolungata esposizione a fonti di rumore continuo, si deve notare come la presenza attiva di turbotrapani, micrometri da laboratorio e aspiratori chirurgici nello scenario di lavoro, può caratterizzare l attività giornaliera del dentista per molte ore; considerando che sono proprio queste le apparecchiature che hanno la più evidente caratterizzazione tonale delle emissioni, forse si dovrebbe considerare nel calcolo dell esposizione giornaliera e settimanale al rumore previsto dal D.Lgs. 277/91 un fattore penalizzante che tenga conto di questa peculiarità. 2/5

3 Tabella 1 Profili di Rischio (fonte ISPESL) PREPARAZIONE SALA CURA DI UNA CARIE DI I E II GRADO CURA DI UNA CARIE DI III E IV GRADO PREPARAZIONE ED INSTALLAZIONE PROTESI FISSA E COMBINATA INSTALLAZIONE PROTESI MOBILE CHIRURGIA ESTRATTIVA E GENGIVALE SBIANCAMENTO DELLA DENTINA IMPLANTOLOGIA ORTODONZIA FISSA E MOBILE ESTRAZIONE DENTARIA ABLAZIONE SUPERFICIALE E PROFONDA DEL TARTARO PULIZIA E DISINFEZIONE Tabella 2 Identificazione delle lavorazioni standard con riferimento all esposizione al rumore DETARTRASI OTTURAZIONI IN AMALGAMA I E II GRADO OTTURAZIONI IN AMALGAMA III E IV GRADO OTTURAZIONI IN COMPOSITO I E II GRADO OTTURAZIONI IN COMPOSITO III E IV GRADO TRATTAMENTO EDODONTICO PREPARAZIONI PROTESICHE CHIRURGIA ESTRATTIVA CHIRURGIA IMPLANTARE Tabella 3 Analisi delle sorgenti e dello scenario a Catalogazione delle sorgenti b Rappresentazione dello Scenario di Emissione c Giornata di Lavoro Scheda sorgente (raccolta dati di ciascuna singola sorgente presente nello scenario di caso): Codifica Foto Definizione e descrizione funzionale della sorgente Stato dell arte tecnologico della tipologia di sorgente e dell esemplare esaminato Planimetria e layout dell ambiente di lavoro con indicazione di: posizione delle sorgenti fisse; aree di movimento delle sorgenti mobili; posizioni di lavoro fisse; posizione del paziente; posizione degli altri (eventuali) operatori presenti. Descrizione funzionale della giornata di lavoro standard e delle lavorazioni di cui si compone Per ciascuna lavorazione: durata media apparecchiature utilizzate con relativi tempi di utilizzo sorgenti secondarie attive e relativi tempi di attività postazione e posizione dell operatore Tabella 4 Rilevazioni Fonometriche e Valutazioni a Misura dei livelli di emissione di ciascuna sorgente b Misura dei livelli di esposizione durante una serie di cicli operativi completi c Misura e Valutazione dei contributi dovuti a sorgenti esterne all attività primaria o collocate in ambienti diversi d Misura e Valutazione dei requisiti acustici passivi dell edificio Livelli emessi - a vuoto - durante la lavorazione - in tutte direzioni (box di emissione) - in postazione operatore (orecchio) Individuazione e misura delle eventuali fasi critiche (spunto, velocità massima, sfiati ) di utilizzo dei macchinari Confronto con i dati di targa della sorgente in esame, delle più recenti e delle più silenziose del suo tipo, presenti sul mercato Valutazione dell andamento dei livelli nel tempo in postazione fissa (principale) in continuo durante una giornata standard comprendente tutte le lavorazioni standard con segnalazione delle diverse fasi e degli eventi Misura con regolazione LAF delle fasi più complesse Misure spot in postazione operatore, ove non coincidente con la postazione fissa utilizzata per le rilevazioni in continuo Calcolo dell esposizione giornaliera e settimanale al rumore dei lavoratori (utilizzando le schede personali con la tempistica di suddivisione della giornata e settimana standard) A partire dalla sorgente (se interna) o dalla superficie radiante (se esterna) valutazione dell andamento dei livelli nello spazio Misure dei Leq a distanze variabili per costruire la curva di decadimento Per ciascuna sorgente (superficie) lungo le traiettorie di radiazione, individuazione dei punti (e quindi delle curve di livello) corrispondenti a livelli di attenuazione accettabili o a livelli di qualità auspicabili Misura del tempo di riverberazione. Misura, con riferimento alla collocazione delle sorgenti secondarie, del livello di isolamento acustico delle pareti interne ed esterne e, ove necessario, del livello di isolamento al calpestio. 3/5

4 1 1 12, 31, A C Cursore: (A) Leq=54,0 LFmax=68,2 LFmin=35,5 06/12/ Cursore: 00 LZeq=55,2 LZFmax=64,4 LZFmin=13,3 1 1 riunito - mov poltrona manipolo a ultrasuoni contrangolo 12, 31, A C Cursore: 2 LZeq=34,0 LZFmax=48,4 LZFmin=25,1 Figura 1 Esempi di schede sorgenti Figura 2 Time histories delle lavorazioni SI_02 CONTRANGOLO Manipolo elettrico con diverse velocità. Usato per la rifinitura delle cavità in conservativa ed endodonzia 06/12/ d B S p ra y A sp ira to re v is ita p ro te s ic a ,7 84,0 45,5 S p ra y M ic ro m o to re L a b SI_05 MICROMOTORE DA LABORATORIO Manipolo per la rifinitura e la lucidatura di manufatti protesici in resina o metallo al di fuori del cavo orale 12, 31, A C 4 0 p ro te s i m o b ile S p ra y A s p ira to re T u r b in a C o n tra n g o lo d B 9 0 E n d o d o n z ia 85,7 91,4 54,5 SE_06 VIBRATORE PER AMALGAMA Apparecchio che miscela polveri di mercurio e metalli vari presenti nelle capsule di amalgama per otturazioni 06/12/ Aspiratore Turbina otturazione 76,7 81,0 39, LAeq Figura 3 Time history di una giornata di monitoraggio VISITA PROTESICA PROTESI MOBILE ENDODONZIA OTTURAZIONE ENDODONZIA PROTESI FISSA LAeq 31/01/05 MONITORAGGIO GIORNATA STANDARD /5

5 Tabella 4 Livelli equivalenti delle lavorazioni Tabella 5 Livelli equivalenti delle principali sorgenti durante le lavorazioni Lavorazione VISITA PROTESICA,2 93,7 67,4 OTTURAZIONE 79,9 92,4 54,5 PROTESI FISSA 81,9 92,0 49,4 PROTESI MOBILE 84,6 96,8 46,7 ENDODONZIA,2 88,8,5 ANTROPICO E FONDO 64,8 72,8 61,3 Lavorazione SPRAY 77,8 87,0 55,3 ASPIRATORE 76,2 93,7 57,4 TURBINA 82,9 92,4 54,5 MICROMOTORE LAB 86,0 92,0 69,4 CONTRANGOLO 81,2 96,8 66,7 VIBRATORE AMALGAMA 74,2 81,8,1 Miglioramento Innanzitutto per tutte le apparecchiature che emettono più di 85 (A), visto che questa è la soglia di riferimento per considerare il rumore come fattore di rischio certo, dovrebbero essere migliorate le caratteristiche di rumorosità emessa, ad esempio mediante la riprogettazione dei rivestimenti e l impiego di nuovi materiali per le parti rotanti. Dal punto di vista del layout dello studio dentistico e con riferimento all assetto della postazione di lavoro, si dovrebbe porre la massima attenzione alla collocazione di compressori e motori esterni in vani separati e comunque luoghi distanti dalla postazione di lavoro o protetti da involucri fonoassorbenti. Ove questo non sia possibile, in particolare per le sorgenti che si trovano a bordo dell apparecchiatura, provvedere a dotarle di rivestimenti o schermi che interrompano il cammino sorgente ricettore (orecchio). In ogni postazione di lavoro, oltre alla valutazione dell esposizione al rischio rumore degli addetti, dovrebbe essere effettuato un controllo iniziale della rumorosità ambientale, secondo la metodologia di analisi descritta in questo lavoro; dall esito di questo controllo sarebbe possibile derivare una scala di priorità delle soluzioni migliorative di carattere strutturale (sostituzione o bonifica di strumenti e impianti rumorosi), e organizzativo (ridefinizione del layout dello studio). Conclusioni In questo lavoro, a partire dall analisi acustica dettagliata delle sorgenti di rumore presenti nell attività standard di un generico studio dentistico e facendo riferimento a campagne di rilevazioni fonometriche effettuate in vari scenari, aventi diverse caratteristiche di utilizzo delle apparecchiature, si è cercato di disegnare un quadro della rumorosità tipica dell attività odontoiatrica. L insieme delle emissioni di rumore, anche quando non determina il superamento dei limiti previsti dal D.Lgs. 277/91 è in grado di ridurre la performance lavorativa ed aumentare il livello di stress dei medici e degli assistenti, oltre che il discomfort per i pazienti sottoposti a interventi complessi e di durata non breve. In particolare alcune frequenze tipiche che caratterizzano lo spettro degli strumenti di lavoro più usati, possono determinare nel lungo periodo un danno uditivo di entità significativa. BIBLIOGRAFIA 1. K. Porter, C. Scully, Y. Theyer, S. Porter Occupational injuries to dental personnel, J Dent 19;18(5): J. Szymanska Occupational hazards of dentistry, Ann Agric Environ Med 1999;6(1): J.K. Kam Occupational noise exposures among dentists during the use of high-speed dental drills,.am Ind Hyg Assoc J 19;51(4): A T. Lehto Dentists hearing and exposure to high speed turbine dental drill noise. Proc Finn Dent Soc 19;86(3-4): A. Rahko, P. Karma, M.L. Kataja High-frequency hearing of dental personnel. Comm Dent Oral Epidemiol 1988;16(5): M. Sbrocca, F. Gandolfi, R. Weinstein. Acoustical trauma from noise in dentistry. Prev Assist Dent 1987;13(6): S. Rizzo, R. Rodriguez y Baena, E. Dalla Toffola, S. Ricotti Malattie professionali dell odontoiatra. Il Dentista Moderno 02; N. Sheldon, H. Sokol Dental drill noise and hearing conservation. N Y State Dent J 1984;(9): I.S.P.E.S.L., Banca Nazionale dei Profili di Rischio di Comparto, Profilo del Comparto Odontoiatri, 02 5/5