Infezione Genitale da Herpes Simplex

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1 Infezione Genitale da Herpes Simplex Insegnamento di Malattie a Trasmissione Sessuale Scuola di Specializzazione in Ginecologia ed Ostetricia Seconda Università degli Studi di Napoli

2 Etiologia Caratteristiche Virologiche Famiglia herpesviridae, sottofamiglia αherpesvirinae, genere simplexvirus Virus a DNA a doppia elica Neurotropo e Dermotropo Provoca una infezione permanente Sensibili al calore, al ph e all essiccazione Sierotipi HSV-1: 30% delle infezioni, presenta un decorso più favorevole HSV-2: 70% delle infezioni, presenta un decorso più grave

3 Epidemiologia Frequenza crescente Trasmissione sessuale Contatto Genito Genitale Contatto Genito Orale Origine venerea confermata da maggiore frequenza in donne con grande promiscuità sessuale. HSV-2 2 La sieropositività per HSV-2 aumenta con l etl età (5% fino a 19 aa e 17% dopo i 23 aa) e con il numero dei partners (22% fino a 4 partners, 30% oltre i 4) Il virus è contagioso in tutte le sue localizzazioni. Le lesioni da recidiva hanno minore contagiosità per lo scarso numero e la breve permanenza del virus nelle lesioni L escrezione virale dura 5 gg nelle recidive e 15 gg nelle infezioni ni primarie Esistono portatori sani (2,5%) caratterizzati dalla sieropositivit ità in assenza di lesioni erpetica in atto o in anamnesi

4 Patogenesi* Replicazione nel sito di inoculazione e sviluppo delle lesioni primarie Progressione lungo le fibre nervose verso i gangli (neurotropismo) Penetrazione nei gangli spinali sacrali Integrazione nel DNA cellulare e inizio della fase di latenza Riattivazione Progressione lungo le fibre nervose verso la cute (dermotropismo) Sviluppo delle lesioni cutanee secondarie *Ήέρπέιν = Strisciare

5 Cause di Riattivazione Stati di Immunodepressione Transitoria: Antibioticoterapia, farmaci immunosoppressivi, cortisonici Definitiva: AIDS Altro Stimoli fisici, chimici, meccanici Stress fisici e psicologici Febbre Mestruazione Rapporto sessuale Gravidanza

6 Tipologie di Infezione Primaria: si verifica in seguito al contatto del virus con un pz. privo di anticorpi. Tale evenienza viene confermata dalla comparsa e dal rapido aumento di anticorpi (sieroconversione) Primo episodio non primario (Reinfezione): si verifica in seguito a contatto del virus di uno dei due sierotipi con un paziente che presenta già anticorpi fissanti il complemento indipendentemente dal loro sierospeificità Ricorrente: il pz. presenta uno o più episodi secondari legati alla riattivazione del virus Latenza: Dopo l infezione l primaria la malattia erpetica entra in fase di latenza confermata dalla persistenza costante di un basso tasso di anticorpi. Questa fase può essere breve o di lunga durata, a volte definitiva.

7 Infezione Primaria Segni Genitali vescicole piu o meno riunite a grappolo su un edema infiammatorio diffuso Sedi di lesione nella donna Monte di Venere Grandi Labbra Cervice (asintomatica) Uretra Sedi di lesione nell uomo Glande Prepuzio Solco Balano - Prepuziale Uretra L intensità del dolore generalmente impedisce l esame l speculare che mostrerebbe sulla mucosa vaginale e sulla cervice uterina un quadro clinico simile alla regione vulvare Sintomi Genitali - disuria Dolore e Bruciore intenso e permanente in regione vulvare Linfonodi inguinali superficiali palpabili e dolenti Sintomi Generali Rialzo Termico lieve Mialgie Cefalea

8 Primo Episodio Non Primario e Fase Prodromica Cefalea, malessere generale, dolori nevarlgici a cosce, ano, perineo (Rari) Dolore e Bruciore in assenza di lesioni nella sede dell imminente eruzione nell 80% dei casi (Solo per la Riattivazione) Fase Conclamata Riattivazione Segni e sintomi genitali ed extra genitali sovrapponibili a quelli da prima infezione ma di gravità e durata ridotti (il pz. Sviluppa anticorpi parzialmente protettivi)

9 Lesioni Erpetiche

10 Anatomia Patologica Vescicole intraepidermiche a contenuto torbido circondate da un orletto eritematoso Piccole ulcere piatte a fondo giallastro oppure aftoidi confluenti secondarie alla rottura delle vescicole

11 Diagnosi La diagnosi dell infezione erpetica primaria è facile poiché nessun altra affezione presenta questo quadro clinico acuto Coltura Virale Precocità dei prelievi (i virus scompaiono spontaneamente al momento della a essiccazione delle vescicole), Trasporto rapido dei prelievi al laboratorio o conservazione in ghiaccio secco a -70 Utilizzazione di un terreno di coltura specifico con più colture cellulari sulle quali si evidenziano dopo qualche giorno (3-5) gli effetti citopatici del virus Ricerca degli Anticorpi In caso di infezione primaria gli anticorpi fissanti il complemento quadruplicano in due prelievi, uno effettuato all inizio dell evoluzione, evoluzione, l altro l durante la convalescenza Tecniche volte ad identificare il sottogruppo antigenico sono di scarsa utilità clinica poiché molti antigeni sono comuni ai due sierotipi e inoltre numerosi pazienti p ne sono infattati da entrambi i tipi Test di Tzank: osservazione a fresco di uno striscio di materiale e prelevato al fondo dell ulcera colorata col May Grunewald Giemsa Cell. giganti con cromatina addensata alla periferia del nucleo Cell. giganti multilobate con nucleo fumoso Cell. giganti con inclusioni intranucleari (degenerazione balloniforme di Unna)

12 Terapia Analoghi della Timidina che vengono metabolizzati da un enzima proprio del virus ed inibiscono la replicazione virale e riducono la durata e l entitl entità della sintomatologia dolorosa. L ACV è selettivamente fosforilato da una Timidina kinasi specifica del virus che trasforma l ACV in ACV monofosfato il quale vieni trasformato dalla Guanidino sintetasi in ACV trifosfato che è la forma attiva della molecola capace di inibire la DNA pol virale Prima Infezione Aciclovir: cpr 200 mg 5/die x 7 10 giorni Valaciclovir 1 gr 2/die x 7 10 giorni Famciclovir 250 mg 3/die x 7 10 giorni La dose per via endovenosa e 5mg pro kilo ogni 8 ore Riattivazione Short term: stesse dosi della prima infezione per 5 giorni Terapia soppressiva protratta:aciclovir 200 mg 3 volta al dìd per mesi Attualmente nessun elemnto clinico o sperimentale permette di ritenere che il trattamento di un episodio primario o recidivante possa prevenire ulteriori recidive N.B. la terapia deve essere instaurata entro 2 giorni dalla comparsa delle lesioni dal momento che la fase di massima replicazione virale si verifica in questo arco temporale. t

13 Infezione Erpetica in Gravidanza L herpes genitale pone nella donna gravida delicati problemi diagnostici, terapeutici ed ostetrici che bisogna risolvere per evitare l infezione del neonato. L herpes neonatale è un affezione estremamente rara (1/10000) ma è gravissima poiché risulta letale nella metà dei casi e può lasciare importanti reliquati neurosensoriali.

14 Infezione Materna Epidemiologia L infezione colpisce una gestante su mille Raramente l infezione l è un episodio primario, più frequentemente è episodio secondario Nella donna gravida l eliminazione l del virus prevalentemente dalla cervice uterina può durare fino a 100 giorni per l infezione l primaria e 40 gg in caso di recidiva. Quindi elimina periodicamente il virus durante la gestazione talvolta senza alcun segno funzionale o clinico. Management della paziente Gestanti asintomatiche (anche nei partner): indagine anamnestica e ricerca delle lesioni genitali con eventuale conferma citologica e virologica ogica Gestanti sintomatiche con manifestazioni ripetute durante la gestazione o in prossimità del parto: prelievi sistematici nelle ultime settimane di gravidanza e ricerca di eventuale lesione labiale e/o paragenitale

15 Infezione Fetale Infezione Primaria Alta Viremia (Raro) Contratta nel I e II trimestre (per via transplacentare) Parto pre termine di feto vivo e vitale IUGR Fetopatia Aborto Idrocefalo Coroidoretinite Contratta nel III trimestre Infezione Erpetica Neonatale contratta per via transplacentare In prossimità del parto Infezione Erpetica Neonatale contratta per passaggio nel canale del parto ad esordio tardivo (14 gg dalla nascita) Primo episodio non primario e Riattivazione Bassa Viremia (Frequente) Infezione Erpetica Neonatale contratta per passaggio nel canale del parto ad esordio tardivo (14 gg dalla nascita)

16 Herpes Neonatale Clinica Manifestazioine cutaneo mucose localizzata o generalizzata ( l infezione l erpetica del neonato rischia di estendersi in pochi giorni) Interessamento SNC con sindromi convulsive (meningoencefalite), interessamento oculare con cheratite, coroidoretinite, cataratta fino all atrofia atrofia del nervo ottico. N.B. La gravità della malattia dipende dal livello di anticorpi trasmessi dalla madre Diagnosi Precoce Coltura virale su campioni prelevati dal neonato: cavo orofaringeo, congiuntiva e liquido torbido delle vescicole Coltura virale su campioni prelevati dalla puerpera: fluor vaginale ale entro ore dal parto Terapia e Profilassi Indicazione assoluta al Taglio Cesareo in caso di Infezione Primaria Erpetica anche nei mesi precedenti al parto In presenza di un Infezione Recidivante in fase attiva nelle ultime settimane di gestazione g o nel travaglio di parto Somministrazione di Aciclovir 5 mg pro kilo ogni 8 ore x 7 giorni i e.v. alla madre Tempestiva somministrazione di Aciclovir in adeguata posologia al neonato Allattamento naturale con alcune precauzioni igieniche (camice) Isolamento del neonato ed esami virologici ripetuti N.B. Il T.C. deve essere praticato prima della rottura delle membrane o entro le prime 4 ore successive.