Pag. 1 di 20 INDICE MODIFICHE... 2 SCOPO... 3 CAMPO DI APPLICAZIONE... 4 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO... 4 CONTENUTO... 4 PREMESSA... 4 FEBBRE CHIKUNGUNYA E DENGUE... 5 MALATTIA DA VIRUS WEST NILE... 10 ALTRE ARBOVIROSI... 15 MISURE DA ADOTTARE PER PREVENIRE LA TRASMISSIONE DELLA INFEZIONE... 17 ALLEGATI... 20 Documento redatto da: Dott. Vincenzo Ciccarese - Direzione Sanitaria NOCSAE Dott. Stefano Giordani - Controllo Infezioni Correlate all Assistenza ICI Claudia Gallerani - Controllo Infezioni Correlate all Assistenza CPSE Barbara De Paolis - Controllo Infezioni Correlate all Assistenza Verifica Approvazione Emissione Responsabile S.S. Controllo Infezioni Correlate all Assistenza Dr. Stefano Giordani Direttore Presidio Ospedaliero Dr. Giorgio Lenzotti RAQ Presidio Ospedaliero Dr. Andrea Lombardi Data di emissione 15/06/2015
Pag. 2 di 20 MODIFICHE Rev. Approvazione Pagine Data Visto Modificate Tipo - natura della modifica 0 03/07/2012 Prima emissione 2 Aggiornamento dei documenti di riferimento 3,4 Aggiornamento della diffusione di Chikungunya e Dengue 6 Sorveglianza epidemiologica dei casi di Chikungunya e Dengue, autoctoni e importati. Per il 2013, il periodo di attività del vettore è fissato convenzionalmente, per la Regione Emilia Romagna, dal 15 giugno al 30 novembre. Nel 2012 era compreso tra il 15 giugno e il 15 novembre. 8 E stata inserita la distribuzione dei casi di malattia neuroinvasiva da West- Nile virus in Italia, 2008-2012. 10 Sorveglianza epidemiologica dei casi di malattia neuro-invasiva da West 1 28/06/2013 Nile virus, autoctoni e importati. Per il 2013, il periodo di attività del vettore è fissato convenzionalmente, per la Regione Emilia Romagna, dal 15 giugno al 30 novembre. Nel 2012 era compreso tra il 15 giugno e il 15 novembre. 10 E stato introdotto un paragrafo relativo alla trasmissione del WNV mediante trapianto d organo, tessuti e cellule 12 Il nuovo destinatario dei campioni biologici presso il CRREM è la Prof.ssa Maria Paola Landini 16 Allegati: l Allegato A1 è stato sostituito con l Allegato 2, l Allegato A5/2012 è stato sostituito con l Allegato 8 è stato inserito l Allegato Flow-chart Piano di Sorveglianza sanitaria di Chikungunya,Dengue e West Nile - 2013 2 Aggiornamento dei documenti di riferimento 2 06/08/2013 Aggiornamento indicazioni in merito alla trasmissione del WNV mediante 11 e 12 trapianto di organi, tessuti e cellule staminali. 3 Aggiornamento dei documenti di riferimento 5 Inserita tabella dei casi confermati di Chikungunya e Dengue segnalati in Europa, in Italia e nella Regione Emilia Romagna nel periodo 2008-2013 8 Inserita la tabella dei casi di febbre da West Nile virus (WNV) per la regione europea e i paesi confinanti, aggiornata a giugno 2014, in sostituzione di quella del settembre 2013 9 E stata aggiornata la tabella relativa alla distribuzione dei casi confermati 3 12/06/2014 11 di malattia neuro invasiva da West Nile in Italia inserendo i dati del 2013 E stato eliminato il paragrafo Indicazioni in merito alla trasmissione del WNV mediante trapianto d organo, tessuti e cellule che saranno trasmesse ai reparti interessati tramite specifica comunicazione. 12 Inserito il punto C relativo alla possibilità di ricerca del virus nelle urine. 12 Sono stati inseriti i nuovi recapiti telefonici per l attivazione del trasporto al CREEM dei campioni biologici. Allegato SIPPMI Sono stati inseriti i nuovi recapiti telefonici per l attivazione del medico reperibile di Igiene Pubblica 1 Come si evince dal titolo del documento, il piano di sorveglianza e controllo è stato esteso anche allo Zika virus 3 Aggiornamento dei documenti di riferimento 4 Sono stati aggiornati alcuni dati relativi alla diffusione di Chikungunya e Dengue 4 22/07/2014 6 Nella tabella che descrive la distribuzione dei casi importati di febbre Chikungunya e Dengue nelle diverse regioni italiane sono stati aggiornati i dati relativi all anno 2012 ed inseriti quelli relativi all anno 2013. 6 Sono state inserite alcune informazioni relative alla diffusione, eziologia e modalità di trasmissione dello Zika virus 7 E stato inserito un grafico che descrive la cinetica virale di Chikungunya e Dengue
Pag. 3 di 20 Approvazione Rev. Data Visto 4 22/07/2014 5 15/06/2015 Pagine Tipo - natura della modifica Modificate 7-8 E stata aggiornata la definizione di caso di febbre Chikungunya 8-9 E stata aggiornata la definizione di caso Dengue 9-10 E stata inserita la definizione di caso Zika virus 11 La sorveglianza è stata aggiornata tenuto conto delle nuove definizioni di caso di Chikungunya, Dengue e Zika virus del Ministero della Salute 12 Inserita la mappa regione europea e paesi confinanti dei casi di febbre WNV aggiornata al 24/07/2014 14 E stata inserita la diagnosi differenziale con il Toscana virus 16 Inseriti i nuovi numeri di telefono per l attivazione del Servizio di trasporto interospedaliero Allegato Sono stati aggiornati i recapiti telefonici per l attivazione del medico di SIPPMI igiene pubblica Allegato 2 La Scheda per l invio al laboratorio di riferimento regionale di campioni biologici è stata aggiornata inserendo accanto a Chikungunya e Dengue anche Zika virus. 1 E stato modificato il titolo del documento in arbovirosi 2015 4 Aggiornamento dei documenti di riferimento 6 E stata aggiornata la mappa dei Paesi in cui sono stati riportati casi autoctoni di Chikungunya 7 E stata aggiornata la tabella 1 con i dati relativi ai casi confermati di Chikungunya e Dengue in Europa, Italia, Emilia Romagna, periodo 2008-2014 9 E stata inserita la definizione di caso sospetto di Chikungunya e Dengue 9-13 Per il 2015 il periodo di attività dei vettori è fissato convenzionalmente, per la Regione Emilia Romagna, dal 15 giugno al 31 ottobre (nel 2014 era dal 15 giugno al 30 novembre) 9-13 E stato inserito il numero telefonico per contattare il medico dell Igiene Pubblica, 7 giorni su 7, h 24. 10 E stata aggiornata la mappa dei Paesi europei e confinanti in cui sono stati riportati casi di febbre West Nile 11 E stata aggiornata la tabella con i casi confermati di malattia neuro-invasiva da West Nile in Italia, periodo 2008-2014 14 E cambiato il numero telefonico di riferimento del CRREM, dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 18.30 15 E stato inserito il paragrafo Altre arbovirosi ed eliminata la parte specifica per Zica Virus Allegato E stato eliminato SIPPMI Allegato 8 L Allegato 8 è stato sostituito dall Allegato 6 Allegato E stato aggiornato il programma di sorveglianza secondo le indicazioni Flow-chart RER per il 2015 SCOPO Lo scopo del documento è descrivere il piano di sorveglianza e controllo dei casi umani di arbovirosi, in particolare della febbre Chikungunya, Dengue e della forma neuroinvasiva da West- Nile virus al fine di: identificare precocemente i casi importati di malattia identificare precocemente un eventuale cluster di casi autoctoni nel periodo di presenza del vettore intraprendere le misure atte alla riduzione del rischio di trasmissione registrare tutti i casi ai fini epidemiologici.
Pag. 4 di 20 CAMPO DI APPLICAZIONE Il protocollo si applica alle Unità Operative degli Ospedali del Presidio Ospedaliero dell Azienda USL di Modena e del Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Piano di sorveglianza arbovirosi, 2015. Regione Emilia Romagna. Sorveglianza dei casi umani delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento a Chikungunya, Dengue, Zika virus e West Nile Disease 2014. Ministero della Salute, 30/06/2014. Piano di sorveglianza arbovirosi, 2014. Regione Emilia Romagna. Piano di sorveglianza arbovirosi, 2013. Regione Emilia Romagna. Sorveglianza dei casi umani delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento alla Chikungunya, Dengue e West Nile Disease- 2013 Ministero della Salute. Indicazioni in merito alla trasmissione del Virus West Nile (WNV) mediante trapianto d organo, tessuti e cellule nella stagione estivo-autunnale 2013, ISS Centro Nazionale Trapianti. Indicazioni per la sorveglianza e la prevenzione della trasmissione dell infezione da WNV mediante la trasfusione di emocomponenti labili nella stagione estivo-autunnale 2013, Centro Nazionale Sangue, 24 maggio 2013-08-27 Nuove evidenze di circolazione del WNV in Emilia Romagna. Aggiornamento delle note PG 2013.191065 del 30/07/2013, PG 2013.198147 del 08/08/2013 e PG 202287 del 14/08/2013 recanti indicazioni per la sorveglianza e il controllo dell infezione da WNV http://www.zanzaratigreonline.it/zanzaratigre/lotta/tabid/597/default.aspx http://www.ausl.mo.it/flex/cm/pages/serveblob.php/l/it/idpagina/6560 CONTENUTO PREMESSA Negli ultimi anni i cambiamenti climatici e la globalizzazione che ha portato all aumento di viaggi a scopo turistico, professionale o di scambi commerciali verso molte zone del mondo, hanno causato l importazione e la riproduzione nel territorio di nuove specie di vettori provenienti da altri Paesi (tra cui zanzare del genere Aedes albopictus). In Italia, a partire dagli anni 90, si è assistito alla diffusione di zanzare della specie Aedes albopictus, in quasi tutte le Regioni. Parallelamente si sta verificando anche un ampliamento dell area di distribuzione di artropodi indigeni (in particolare flebotomi, zecche e zanzare), vettori di malattie endemiche (Leishmaniosi, malattia di Lyme, encefalite da zecche, febbre bottonosa, malattia di West Nile) nel nostro Paese, seguito da una tendenza al graduale aumento dei casi di infezione registrato negli ultimi anni. In Italia e in Europa si è assistito nell ultimo decennio, in sanità pubblica umana, all aumento della segnalazione di casi importati e autoctoni di alcune infezioni trasmesse da vettori molto diffuse nel mondo tra cui la Dengue, la febbre Chikungunya e la malattia da virus West Nile.
Pag. 5 di 20 FEBBRE CHIKUNGUNYA E DENGUE Diffusione Dal 2004 la Chikungunya dopo aver causato milioni di casi nell area dell Oceano Indiano è stata segnalata in Africa ed in Asia ed è stata responsabile di numerose epidemie in queste aree. Epidemie di Dengue sono state segnalate in più di 100 Paesi ed è ormai endemica nella maggior parte dei territori dell Asia (sud-est e centro-sud), dei Caraibi, dell America Latina e dell Africa. La diffusione geografica della Dengue è molto simile a quella della malaria, a differenza della quale si localizza soprattutto in aree urbane. La Dengue, insieme alla malaria, è una delle principali malattie febbrili in turisti che rientrano dalle aree endemiche sopra-indicate. In Europa, dopo l epidemia di Chikungunya verificatasi in Emilia Romagna nel 2007 (217 casi confermati prevalentemente nelle aree di Ravenna e Cesena) sono stati segnalati due focolai autoctoni di Dengue in Francia e Croazia nel 2010. Nell isola di Madeira (Portogallo) un epidemia di Dengue iniziata alla fine di settembre 2012 ha contato, fino a marzo 2013, 2.168 casi di cui 1.080 confermati dal laboratorio. A dicembre 2013, per la prima volta, più isole caraibiche e recentemente anche il Sud America hanno riportato focolai epidemici di Chikungunya con circa 6.000 casi sospetti segnalati alle autorità competenti.
Pag. 6 di 20 Geographic Distribution Chikungunya virus CDC
Pag. 7 di 20 http://www.healthmap.org/dengue/en/ In Italia, successivamente al 2007 non si è verificato alcun caso di trasmissione autoctona di Dengue o di Chikungunya ma vengono rilevati ogni anno diversi casi importati. Nella tabella che segue sono elencati i casi confermati di Chikungunya e Dengue segnalati in Europa, in Italia e nella Regione Emilia Romagna nel periodo 2008-2014. In tale periodo in Italia sono stati rilevati solo casi importati.
Pag. 8 di 20 Di seguito è riportata, per il periodo 2010-2013, la distribuzione dei casi importati di febbre Chikungunya e Dengue nelle diverse regioni italiane. Regione 2010 2011 2012 2013 Chikungunya Dengue Chikungunya Dengue Chikungunya Dengue Chikungunya Dengue Piemonte 0 5 0 1 0 5 0 12 Lombardia 0 3 1 3 0 25 2 42 P.A. Trento 0 0 0 0 0 1 Veneto 1 17 0 11 5 12 0 17 Friuli Venezia Giulia 0 1 0 4 0 0 0 0 Emilia-Romagna 4 19 1 16 0 11 1 24 Toscana 0 2 0 5 0 10 0 15 Umbria * 0 0 0 0 0 1 0 0 Marche 0 0 0 1 0 0 Lazio * 1 1 0 4 0 14 0 25 Puglia 0 2 0 3 0 0 0 5 Sicilia 1 1 0 0 0 0 0 1 Totale 7 51 2 47 5 79 3 142 *Dati non confermati dalle regioni Eziologia Il virus Chikungunya (CHIKV) è un virus a RNA che appartiene al genere Alphavirus della famiglia Togaviridae. Il Dengue virus (DENV) è un virus a RNA appartenente al genere Flavivirus della famiglia Flaviviridae. Modalità di trasmissione La febbre Chikungunya e Dengue sono malattie acute virali trasmesse da vettori, per lo più zanzare del genere Aedes (ad esempio Aedes albopictus, conosciuta come zanzara tigre, presente anche in Italia ed Aedes aegypti non presente nel nostro paese); l unico ospite del virus in corso di epidemia è l uomo. La zanzara si infetta pungendo un soggetto in fase viremica, il virus si replica all interno degli organi della zanzara e viene trasmesso all uomo al momento della puntura. La durata della viremia nell uomo non è ben definita: si pensa che duri da 3 a 10 giorni, iniziando subito prima dell inizio dei sintomi e terminando 5-7 giorni dopo l esordio della sintomatologia. L infezione si può trasmettere anche attraverso le trasfusioni di sangue o il trapianto di organi e tessuti infetti. Possibile la trasmissione materno-fetale. Sono stati descritti casi di Dengue contratta in strutture sanitarie a seguito di puntura accidentale con aghi infetti. Manifestazione clinica di febbre Chikungunya Esordio acuto di febbre > di 38,5 C e poliartralgia grave, tale da limitare le normali attività quotidiane in assenza di altre cause.
Pag. 9 di 20 Manifestazioni cliniche di Dengue Dengue classica: qualunque persona che presenti febbre > 38,5 C che perdura da 2-7 giorni e almeno 2 o più dei seguenti sintomi: dolore oculare o retrorbitale, cefalea, rash cutaneo di tipo maculo-papulare, mialgia, artralgie. Dengue emorragica: qualunque persona che presenti febbre che perdura da 2-7 giorni e tutti i seguenti sintomi: evidenza di manifestazioni emorragiche o prova del laccio o del tourniquet positive, trombocitopenia ( 100.000/mmc), emoconcentrazione (un incremento dell ematocrito del 20% rispetto la media per età) o, in seguito a somministrazione di liquidi per via endovenosa, una riduzione dell ematocrito del 20% dei valori normali, versamento pleurico, ascite, ipoproteinemia. Dengue con shock: qualunque persona che presenti febbre che perdura da 2-7 giorni, almeno due manifestazioni di emorragia sopra descritta e segni e sintomi correlabili a shock. Sorveglianza epidemiologica dei casi di Chikungunya e Dengue autoctoni e importati La sorveglianza epidemiologica dei casi umani si estende per tutto l anno. E evidente tuttavia che nel periodo di attività vettoriale il sistema di sorveglianza dovrà essere particolarmente tempestivo e sensibile nelle aree infestate per permettere l individuazione tempestiva di tutti i casi sospetti e l adozione immediata delle necessarie misure di controllo. L ambito temporale di attività del vettore è fissato convenzionalmente, per la Regione Emilia Romagna, dal 15 giugno al 31 ottobre. Pertanto, con particolare attenzione a partire dal 15 giugno e fino al 31 ottobre, deve essere posta particolare attenzione alla individuazione precoce dei casi sospetti: persone sintomatiche che hanno soggiornato, nei 21 giorni precedenti l insorgenza dei sintomi, in un Paese dove Chikungunya e Dengue sono endemiche; persone con sintomatologia clinica compatibile con Dengue o Chikungunya ma che non hanno viaggiato in aree endemiche al fine di riconoscere eventuali casi autoctoni e cluster di casi autoctoni (due o più casi insorti nell arco temporale di 30 giorni in un area territoriale ristretta), qualora fosse sfuggito alla diagnosi il caso indice Nelle situazioni sopraindicate andranno ricercati i virus della Dengue e della Chikungunya e/o la presenza dei relativi anticorpi. Pertanto, in tempi rapidi, dovranno essere inviati i campioni biologici per l accertamento diagnostico di Chikungunya e Dengue al Centro di Riferimento Regionale per le Emergenze Microbiologiche (CRREM) della Unità Operativa di Microbiologia dell Azienda Ospedaliera Universitaria S. Orsola Malpighi di Bologna. L invio dei campioni dovrà essere accompagnato dalla Scheda per l invio al laboratorio di riferimento regionale di campioni biologici per accertamenti riguardanti Chikungunya, Dengue e Zika virus (Allegato 2). Per le modalità di invio dei campioni si rimanda alle indicazioni riportate a pagina 14 Durante il periodo di attività del vettore (dal 15 giugno al 31 ottobre) dovranno essere segnalati al Servizio di Igiene Pubblica, entro 12 ore, oltre ai casi confermati, i casi sospetti. La segnalazione dei casi, anche solo sospetti, dovrà essere effettuata secondo le modalità già in essere nei singoli ospedali per le malattie infettive che richiedono una segnalazione immediata, utilizzando la consueta scheda SSCMI/2006. La scheda SSCMI/2006 dovrà essere accompagnata dall apposita Scheda per l invio al laboratorio di riferimento regionale di un campione ematico per accertamenti riguardanti Chikungunya, Dengue e Zika virus (Allegato 2). Il medico dell Igiene Pubblica può essere contattato, 7 giorni su 7, h 24, al numero telefonico 0535/654847.
Pag. 10 di 20 MALATTIA DA VIRUS WEST NILE Diffusione, eziologia e modalità di trasmissione La mappa seguente (giugno 2015) riporta i casi di febbre da West Nile virus (WNV) in Europa e nei paesi confinanti relativamente agli anni precedenti. In particolare in Europa, in anni recenti, WNV è stato responsabile di epidemie rilevanti: in Russia (2004, 2007, 2010), in Ungheria (2004), in Romania, in Grecia (2010, 2011, 2012). Nel 2013 vi è stato un significativo interessamento dell area balcanica. Non sono invece riportati casi di febbre da West Nile virus (WNV) in Europa e nei paesi confinanti nell anno in corso.
Pag. 11 di 20 La West Nile Disease, è una malattia infettiva ad eziologia virale. Il virus West Nile (WNV) è un virus ad RNA della famiglia delle Flaviviridae trasmesso sia agli animali che all uomo tramite la puntura di zanzare infette appartenenti soprattutto al genere Culex. Il ciclo biologico coinvolge gli uccelli selvatici come ospiti amplificatori, mentre i mammiferi infettati si comportano come ospiti accidentali a fondo cieco, in quanto la viremia non presenta un titolo tale da poter infettare nuovamente un vettore competente. Il virus può infettare diverse specie di vertebrati (mammiferi, uccelli, rettili) e tra i mammiferi l uomo ed il cavallo possono mostrare sintomatologia clinica. E importante ricordare che il virus non si trasmette da persona a persona, né da cavallo a persona. Il ciclo naturale del virus prevede il passaggio dell agente patogeno dal vettore ad un elevato numero di specie di uccelli selvatici che rappresentano il serbatoio d infezione e nei quali può provocare anche una significativa mortalità. E invece documentata la trasmissione interumana mediante trasfusione di sangue/emocomponenti (ivi incluse le cellule staminali del sangue periferico e del sangue cordonale), o trapianto di organi o tessuti. Definizione di caso di malattia neuro-invasiva da virus di West Nile Nell uomo la maggior parte delle infezioni decorre in modo del tutto asintomatico. Circa il 20% dei soggetti infetti sviluppa una malattia febbrile chiamata comunemente febbre di West Nile (WNF). Questa forma clinica, quando presente, si manifesta dopo un periodo di incubazione di 2-14 giorni, che possono diventare 21 in soggetti immunocompromessi, con febbre, cefalea, dolori muscolari e possibili eruzioni cutanee e linfoadenopatia. Generalmente la fase acuta si risolve in una settimana. In meno del 1% dei casi la malattia si manifesta come una malattia neuro-invasiva (encefalite, meningoencefalite o paralisi flaccida) che può avere decorso fatale. Il rischio di contrarre la forma neurologica della malattia aumenta all aumentare dell età ed è particolarmente elevato nei soggetti di età superiore ai 60 anni.
Pag. 12 di 20 Queste le definizioni di caso della forma neuro invasiva: Criterio clinico: qualunque persona con febbre ed almeno una delle seguenti manifestazioni neurologiche: encefalite, meningite a liquor limpido o poliradicoloneurite (Sindrome di Guillain Barrè) o paralisi flaccida acuta. Criteri epidemiologici: almeno una delle seguenti due correlazioni epidemiologiche: trasmissione, per il tramite della zanzara, da animale a uomo (che risieda o abbia viaggiato in zone in cui il WNV è endemico nei cavalli o negli uccelli o che sia stato esposto a punture di zanzare in tali zone) trasmissione interumana (trasmissione verticale, trasfusione sanguigna, trapianti). Criteri di laboratorio: Test di laboratorio per caso probabile Risposta anticorpale specifica al WNV nel siero PCR positiva per WNV nelle urine Test di laboratorio per caso confermato almeno uno dei seguenti quattro criteri: isolamento del WNV nel sangue o nel liquor identificazione dell acido nucleico del WNV nel sangue o nel liquor risposta anticorpale specifica al WNV (IgM) nel liquor titolo elevato di IgM WNV ed identificazione di IgG WNV nel siero e conferma mediante neutralizzazione. I risultati di laboratorio vanno interpretati in funzione della presenza o meno di vaccinazione contro i flavivirus. In base alla valutazione dei criteri sopraesposti si possono avere le seguenti definizioni di caso: caso probabile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici precedentemente indicati e almeno uno dei seguenti due criteri: o una correlazione epidemiologica, o un risultato positivo a un test di laboratorio per un caso probabile. caso confermato: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e/o il rispetto di almeno uno dei criteri di laboratorio per caso confermato. Diagnosi differenziale con il virus Toscana Il virus Toscana è un virus neurotropo circolante in varie regioni italiane che causa soprattutto meningiti ed encefaliti nel periodo estivo di attività dei vettori. Il virus Toscana appartiene al genere Phlebovirus, famiglia Bunyaviridae ed è trasmesso dai flebotomi della specie Phlebotomus perniciosus e Phlebotomus perfiliewi. E da prendere in considerazione la possibilità della diagnosi di tale infezione autoctona nel caso di sintomi neurologici. Si raccomanda la segnalazione di eventuali focolai epidemici attribuibili a tale virus.
Pag. 13 di 20 Sorveglianza epidemiologica dei casi di malattia neuro-invasiva da West Nile virus, autoctoni e importati. La sorveglianza epidemiologica dei casi di malattia neuro-invasiva da West Nile virus si estende per tutto l anno in quanto potrà essere posta diagnosi in persone che hanno effettuato un viaggio recente in aree in cui la malattia è endemica o ha fatto la sua comparsa (esempio Romania, Grecia, Ungheria). E evidente tuttavia che nel periodo di attività vettoriale il sistema di sorveglianza dovrà essere particolarmente tempestivo e sensibile nelle aree infestate per permettere la rilevazione dei casi autoctoni e l adozione immediata delle necessarie misure di controllo. Per la Regione Emilia Romagna l ambito temporale di attività del vettore è fissato convenzionalmente, dal 15 giugno al 31 ottobre. Pertanto, con particolare attenzione a partire dal 15 giugno e fino al 31 ottobre, occorre: assicurare la sorveglianza di tutte le sindromi neurologiche in qualunque persona ricoverata che presenti febbre 38,5 C e manifestazioni neurologiche di tipo encefalite, meningite a liquor limpido o poliradicoloneurite (Sindrome di Guillain Barré) o paralisi flaccida acuta. nelle situazioni sopra indicate andrà ricercato il virus WN e/o la presenza dei relativi anticorpi nel liquor, sangue o siero del paziente. E possibile la ricerca del virus anche nelle urine. La segnalazione dei casi, anche solo sospetti, dovrà essere effettuata, al massimo entro 12 ore, secondo le modalità già in essere, nei singoli ospedali, per le malattie infettive che richiedono una segnalazione immediata. Inoltre la consueta scheda SSCMI/2006 dovrà essere accompagnata dall apposita scheda di segnalazione di caso di West Nile Virus (Allegato 6). Il medico dell Igiene Pubblica può essere contattato, 7 giorni su 7, h 24, al numero telefonico 0535/654847. Inoltre, in tempi rapidi, dovranno essere inviati al Centro di Riferimento Regionale per le Emergenze Microbiologiche (CRREM) della Unità Operativa di Microbiologia dell Azienda Ospedaliera Universitaria S. Orsola Malpighi di Bologna, i campioni biologici (sangue o siero, liquor, urine) per l accertamento diagnostico di malattia di West Nile. L invio dei campioni biologici dovrà essere accompagnato dalla Scheda di segnalazione di caso di West Nile Virus (Allegato 6). Per le modalità di invio dei campioni si rimanda alle indicazioni riportate a pagina 14.
Pag. 14 di 20 MODALITA DI RACCOLTA, CONSERVAZIONE, CONFEZIONAMENTO, TRASPORTO E CONFERIMENTO DEI CAMPIONI BIOLOGICI AL LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE (Chikungunya, Dengue e West Nile) 1) Raccolta A. Raccogliere un volume totale di almeno 15 ml di sangue così suddiviso: 5 ml (o quantità superiore in ragione del riempimento ottimale della provetta usata) in provetta da sieraggio (il sangue deve coagulare, non importa la presenza di gel, granuli o il colore del tappo: sono tutte accettabili) 10 ml (o quantità superiore in ragione del riempimento ottimale delle provette usate) in provetta con K-EDTA (il sangue NON deve coagulare, non importa il colore del tappo, NON usare altri tipi di anticoagulanti). Nel caso il volume della provetta sia inferiore ai 10 ml, si prega di inviare due provette per raggiungere il volume totale. Non separare la fase cellulare da quella liquida nelle provette con K-EDTA. B. Raccogliere un volume di almeno 1,0 ml di liquor cefalo rachidiano in provetta sterile, solo in caso di sospetto clinico di coinvolgimento neurologico centrale. C. Raccogliere un volume di almeno 10 ml di urine (o quantità superiore) in apposito contenitore sterile. 2) Conservazione Conservare le provette a temperatura refrigerata (2/8 C), NON CONGELARE! Conservare al massimo per 24 ore (incluso il tempo di trasporto al laboratorio). 3) Confezionamento-trasporto Il trasporto deve avvenire in modo da minimizzare il rischio di fuoriuscita del contenuto anche in caso di incidente; pertanto, per il confezionamento, vanno seguite le raccomandazioni per l invio di sostanze infettive contenute nella Circolare n.3 dell 8 maggio 2003 del Ministero della Salute. I campioni, pertanto, dovranno essere raccolti in un transbag contenente le provette, accompagnate dalla apposita scheda e il tutto dovrà essere posto in un contenitore isotermico idoneo al trasporto tra i 2 e gli 8 C (http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_normativa_394_allegato.pdf) Sul contenitore deve essere attaccata l etichetta (Allegato etichetta) con le seguenti indicazioni: - mittente - destinatario: Prof.ssa Maria Paola Landini Unità Operativa di Microbiologia Centro di Riferimento Regionale per le Emergenze Microbiologiche (Lab.CRREM), Padiglione 11,1 piano Policlinico S. Orsola-Malpighi,Via Massarenti 9, 40138 Bologna - contenuto: agente infettante Il trasporto deve avvenire in refrigerazione (2/8 C) e giungere al laboratorio entro 24 ore dal prelievo. Il campione deve essere accompagnato dalla scheda per l invio al laboratorio di riferimento regionale di un campione ematico per accertamenti riguardanti Chikungunya/Dengue (ALLEGATO 2) o da quella di segnalazione di caso di malattia da West Nile virus (ALLEGATO 6), a seconda del sospetto diagnostico. 4) Conferimento al laboratorio di riferimento regionale - In condizioni di sorveglianza ordinaria, quando NON esiste trasmissione locale (dal 1 novembre al 14 giugno), il Laboratorio accetta i campioni tutti i giorni dal lunedì al venerdì, dalle 8.00 alle 18.30. - In condizioni di sorveglianza attiva, in cui esiste la possibilità di trasmissione locale (dal 15 giugno al 31 ottobre) il Laboratorio è operativo, dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 18.30, su chiamata telefonica al numero del laboratorio (051 2144316), il sabato e la domenica dalle 8.00 alle 18.30, al seguente recapito cellulare 334 6598473. Non esiste reperibilità notturna. Il CRREM fornirà via fax all Unità Operativa richiedente, al Dipartimento di Sanità Pubblica territorialmente competente e al Servizio di Sanità Pubblica Regionale i risultati delle indagini effettuate, entro 24 ore. Per il trasporto del materiale al Laboratorio di riferimento regionale occorre contattare il Servizio di Trasporto Interospedaliero, attivo dalle ore 7 alle ore 01 del giorno successivo, 7 giorni su 7, ai seguenti numeri 059/4224158 (int. 154158) 059/4224159 (int. 154159) 059/4224160 (int. 154160). In ogni caso l invio dei campioni deve essere preceduto da una comunicazione telefonica al Laboratorio di Bologna.
Pag. 15 di 20 ALTRE ARBOVIROSI Al momento attuale si conoscono oltre 100 virus classificati come Arbovirus, in grado di causare malattia nell uomo. La maggior parte di questi sono stati classificati in famiglie e generi di cui i Togaviridae (Alphavirus), i Flaviviridae (Flavivirus) e i Bunyaviridae (Bunyavirus e Phlebovirus) sono i più noti. Oltre a quelli inseriti nel presente Piano quindi, altri arbovirus, sia autoctoni, sia di possibile importazione, possono essere causa di malattia e devono essere presi in considerazione per la diagnosi. Nella tabella seguente ne sono elencati alcuni di particolare rilevanza. Informazioni aggiornate su focolai epidemici di arbovirosi nel mondo, responsabili di eventuali casi importati anche in Italia, possono essere reperite sui siti web: - del Ministero della salute http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1983&area=malattie%20infettive&menu=viaggiatori - dell ECDC http://ecdc.europa.eu/en/publications/surveillance_reports/evd/pages/evd.aspx - del WHO http://www.who.int/csr/don/en/ - del CDC http://wwwnc.cdc.gov/travel/diseases - su quello di Promed http://www.promedmail.org/ - per Zika virus su: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/20/6/et-2006_article; http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/pages/index.aspx.
Pag. 16 di 20 Arbovirus Virus Toscana Virus dell encefalite da zecca (TBE) Virus USUTU Virus dell encefalite Giapponese (JEV) Virus Rift Valley Fever (RVFV) Virus della Febbre Gialla (YFV) Hantavirus (trasmessi da roditori selvatici e domestici) Virus Zika Classificazione Famiglia Bunyaviridae, genere Phlebovirus Famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus Famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus Famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus Famiglia Bunyaviridae, genere Phlebovirus Famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus Famiglia Bunyaviridae, genere Hantavirus Famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus Autoctono in Italia/aree a rischio Autoctono / Paesi del bacino del Mediterraneo Autoctono / Presente in molte aree d Europa (in particolare: Austria, Repubblica Ceca, Estonia, Germania, Ungheria, Lettonia, Lituania, Polonia, Slovenia, Svezia, Svizzera) e Asia (in particolare: Cina, Giappone, Mongolia, Corea del Sud) Autoctono / Europa e Africa Asia Africa Alcune aree di Sud- America e Africa Estremo Oriente, Balcani, penisola scandinava, Russia, continente Americano Africa, Asia, Polinesia Francese Sintomatologia/forme cliniche Febbre, meningite, meningoencefalite L andamento della malattia è tipicamente bifasico, con una sindrome febbrile seguita in alcuni casi dalle manifestazioni neurologiche (meningite, encefalite, meningoencefalite), con possibili sequele a lungo termine Possibile associazione con forme neuro invasive Febbre, mal di testa, vomito, stato confusionale, difficoltà motorie; in alcuni casi si sviluppa encefalite e coma I sintomi, quando presenti, sono generalmente lievi e includono febbre, debolezza, mal di schiena, vertigini. In alcuni casi più gravi si possono avere anche emorragie, e coinvolgimento neurologico Febbre, brividi, mal di testa, mal di schiena, dolori muscolari. In circa il 15% dei casi si può avere un grave coinvolgimento epatico e manifestazioni emorragiche Le forme "classiche" sono caratterizzate da febbre, cefalea, stato letargico, dolori addominali e lombari, fotofobia, petecchie, a cui possono poi seguire emorragie multiple e coma. In altri casi, si ha prevalente interessamento a carico dell'apparato respiratorio e insufficienza respiratoria acuta Febbre, congiuntivite, artrite, artralgia transitoria e rash maculopapulare
Pag. 17 di 20 Presidio Ospedaliero MISURE DA ADOTTARE PER PREVENIRE LA TRASMISSIONE DELLA INFEZIONE Misure protettive nei confronti delle punture da insetto Accoglienza del paziente FEBBRE CHIKUNGUNYA e DENGUE (per la durata della fase viremica) Ricoverare il paziente in una stanza singola Mantenere chiuse la porta e la finestra della stanza di degenza per evitare il rischio di ingresso di zanzare Utilizzare repellenti, previa verifica dell esistenza di intolleranza individuale allo specifico prodotto, al fine di evitare la puntura di zanzare che, infettandosi, veicolerebbero l infezione a terzi MALATTIA DA VIRUS WEST NILE Non è necessario il ricovero del paziente in camera singola La prevenzione si attua anche attraverso l applicazione delle precauzioni standard, (indicate nel documento PO009 Misure di isolamento nelle strutture sanitarie del 05/10/2010, allegato A) vista la possibilità di trasmissione per via parenterale soprattutto in presenza di manifestazioni emorragiche, in particolare Igiene delle mani COME Se le mani non sono visibilmente sporche eseguire il frizionamento antisettico con gel idroalcolico: Esosan gel mani secondo le modalità descritte nel documento PO009 Misure di isolamento nelle strutture sanitarie del 05/10/2010, allegato I Se le mani sono visibilmente sporche eseguire un lavaggio con acqua e sapone o sapone antisettico secondo le modalità descritte nel documento PO009 Misure di isolamento nelle strutture sanitarie del 05/10/2010, allegato H QUANDO Prima di toccare il paziente e tra un paziente e l altro. Immediatamente prima di qualsiasi manovra asettica e preparazione/manipolazione di farmaci e alimenti. Subito dopo il contatto con sangue, liquidi biologici o escrezioni, mucose, cute non integra o medicazioni di ferite. Quando le mani devono passare da una parte contaminata del corpo ad una pulita e dopo aver rimosso i guanti e dopo aver utilizzato la toilette. Uscendo dalla stanza, indipendentemente dal contatto con oggetti/superfici, vicine al paziente, anche in assenza di un contatto diretto con il paziente. Durante l assistenza limitare allo stretto necessario il contatto con le superfici/oggetti nelle immediate vicinanze del paziente. Le unghie devono essere mantenute corte e pulite e prive di smalto; non indossare unghie artificiali o ricostruite.
Pag. 18 di 20 Presidio Ospedaliero DPI Indossare e rimuovere i DP rispettando le tecniche illustrate nel documento PO009 Misure di isolamento nelle strutture sanitarie del 05/10/2010 negli allegati P e Q. GUANTI MONOUSO Indossarli ogni volta che si presume di venire a contatto con sangue e altro materiale biologico potenzialmente infetto, mucose, cute non integra o cute integra potenzialmente contaminata e di tipo appropriato alla procedura da eseguire. Sostituirli tra procedure diverse sullo stesso paziente, su pazienti diversi e dopo il contatto con materiale che può contenere alte concentrazioni di microrganismi, come superfici, DM-attrezzature sanitarie in prossimità del paziente. Rimuoverli correttamente e smaltirli prima di lasciare la stanza: attenzione affinché le mani pulite non tocchino superfici/oggetti potenzialmente contaminati SOVRACAMICE MONOUSO Indossarlo di tipo adeguato alla procedura da eseguire, quando si prevede che la divisa possa venire a contatto con: sangue, liquidi biologici, secrezioni, escrezioni non protette, superfici, DM-attrezzature sanitarie potenzialmente contaminate, in prossimità del paziente. Sostituirlo quando visibilmente sporco tra una procedura e l altra sullo stesso paziente. Rimuoverlo prima di lasciare la stanza, smaltirlo correttamente, eseguire l igiene delle mani e assicurarsi che la divisa e la cute non entrino a contatto con superfici potenzialmente contaminate. DISPOSITIVI per proteggere le mucose di OCCHI, NASO, BOCCA Indossarli per procedure che possono comportare schizzi di sangue, liquidi biologici, secrezioni, escrezioni. MASCHERINA CHIRURGICA Indossarla ogni volta che si presume di venire a contatto con sangue e altro materiale biologico potenzialmente infetto, mucose, cute non integra o cute integra potenzialmente contaminata Rimuoverla prima di lasciare la stanza, smaltirla correttamente ed eseguire l igiene delle mani. Sostituirla se umida e/o visibilmente sporca e non abbassarla assolutamente, anche se temporaneamente, per poi riposizionarla. PROTEZIONE OCULARE Indossarla ogni volta che si presume di venire a contatto con sangue e altro materiale biologico potenzialmente infetto, mucose, cute non integra o cute integra potenzialmente contaminata Rimuoverla, prima di lasciare la stanza: se la protezione oculare è visibilmente contaminata, smaltirla subito nel contenitore dei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo; se la protezione oculare non è visibilmente contaminata, riporla, evitando la contaminazione di superfici e materiali (es. inserirla in un sacchetto di plastica richiudibile), in attesa di disinfezione con DECS al 10% (100 ml. di prodotto + 900 ml. di acqua; la soluzione è utilizzabile per 24 ore), per 5 minuti di contatto.
Pag. 19 di 20 Presidio Ospedaliero Dispositivi medici attrezzature sanitarie Se i DM/attrezzature sanitarie pluriuso critici o semicritici sono potenzialmente contaminati da sangue e liquidi corporei, sottoporli prima a decontaminazione, poi a pulizia, disinfezione o sterilizzazione. Riservare la disinfezione ai soli DM/attrezzature sanitarie che non è possibile sterilizzare: DECS al 10% (100 ml. di prodotto + 900 ml. di acqua; la soluzione è utilizzabile per 24 ore), per 5 minuti di contatto. Per le apparecchiature sanitarie contattare il SIC per verificare la compatibilità del prodotto o avere specifiche indicazioni sul prodotto da utilizzare. Igiene ambientale STANZA DI DEGENZA Mantenere la frequenza di pulizia giornaliera prevista dal capitolato tecnico dell appalto del Servizio di Pulizia. Attivare, se necessario, l intervento a chiamata, previsto dal capitolato tecnico, in caso di contaminazione ambientale (pavimenti, pareti, ecc). L operatore sanitario deve trattare le superfici contaminate da sangue o altro materiale biologico potenzialmente infetto, con ANTISAPRIL DETERGENTE DISINFETTANTE al 5% (50 ml. di prodotto + 950 ml. di acqua; la soluzione è utilizzabile per 24 ore), per 5 minuti di contatto. Informazioni al paziente, familiari, conviventi FEBBRE CHIKUNGUNYA e DENGUE (per la durata della fase viremica) I pazienti il cui quadro clinico non richiede il ricovero devono essere dimessi fornendo loro, anche per iscritto nel referto, l informazione circa la necessità di utilizzare repellenti contro le zanzare e permanere in locali protetti da zanzariere o con finestre e porte chiuse per limitare la puntura da parte di zanzare (isolamento domiciliare fiduciario) e, quindi, la diffusione del virus; tali indicazioni sono valide fino a 7 giorni dalla comparsa dei sintomi. Informare inoltre i famigliari o le persone che prestano assistenza nei confronti dei pazienti infetti di utilizzare le seguenti precauzioni: non utilizzare oggetti taglienti usati per la cura o l assistenza del paziente utilizzare i guanti, non sterili, ove sia previsto di venire a contatto con il sangue del paziente lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone dopo aver rimosso i guanti o comunque dopo aver assistito il paziente.
Pag. 20 di 20 ALLEGATI Allegato 2 Scheda per l invio al laboratorio di riferimento regionale di campioni biologici per accertamenti riguardanti Chikungunya, Dengue e Zika virus. Allegato 6 Scheda di segnalazione di caso di West Nile Virus. Allegato etichetta Allegato Flow-chart Piano di Sorveglianza sanitaria di Chikungunya, Dengue e West Nile 2015