Corso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROI La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal punto di vista anestesiologico e rianimatorio La rianimazione del neonato Giuseppe A. Marraro, MD Elena M. Galassini, MD gmarraro@picu.it lenchen@tin.it Struttura Complessa Anestesia e Rianimazione Terapia Intensiva Pediatrica Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico Milano
Indice presentazione Introduzione Fisiologia alla nascita Effetti dell anestesia sul feto e sul neonato Assistenza del neonato alla nascita - generalità Emergenze alla nascita La rianimazione del neonato
Indice presentazione Introduzione Effetti dell anestesia sul feto e sul neonato Fisiologia alla nascita Assistenza del neonato alla nascita - generalità Emergenze alla nascita La rianimazione del neonato
Trasporto transplacentare degli anestetici E regolato da Fattori materni Dose del farmaco impiegato Binding delle proteine ph ematico Fattori placentari Superficie di scambio della placenta Struttura (spessore) della placenta Fattori fetali Gradiente materno-fetale del ph Metabolismo epatico fetale livelli di bilirubina Ridistribuzione della gittata cardiaca in caso di ipossia fetale
Trasporto transplacentare degli anestetici inalatori Anestetici inalatori attraversano la barriera placentare N 2 O: 90 % equilibrio materno fetale in 15 ; N 2 O/O 2 o O 2 / aria al 50% ALOTANO:rilassamento utero; rischio aritmie materne no in trattamento con β-stimolanti ISOFLUORANO: scarsa metabolizzazione, assenza sensibilizzazione miocardio alle catecolamine, basso coefficiente solubilità gassangue SEVORANE: Trial?
Trasporto transplacentare degli anestetici locali Anestetici locali attraversano la barriera placentare per diffusione passiva Passaggio transplacentare dipende, come per gli anestetici inalatori, da Caratteristiche fisicochimiche del farmaco Concentrazione del farmaco nella madre Permeabilità della placenta Eventi emodinamici all'interno dell'unità feto-placentare
Effetti dell'anestesia locoregionale sul flusso uteroplacentare Conseguenze sul feto Sono in rapporto alle condizioni di base del circolo utero-placentare e alle capacità di adattamento emodinamico del feto Si manifestano con la comparsa di ipossia fetale e riduzione dell ossigenazione miocardica e cerebrale (attivare subito l'ossigenazione del neonato!!) La neurotossicità fetale da farmaci è rara
Valutazione effetti diretti dei farmaci sul feto Monitorizzazione della frequenza cardiaca Misura del ph fetale Doppler vascolare materno che includa il feto
Valutazione effetti diretti dei farmaci sul neonato Indice di Apgar Emogasanalisi (dall'arteria ombelicale) Segni accessori alla nascita Attività respiratoria, forza muscolare, EEG, ecc. Test neurologici NBAS, ENNS e NACS
Effetti dell ossigenoterapia materna La somministrazione di O 2 alla madre può migliorare il ph e l ossigenazione se impiegato per breve tempo L esposizione per lungo tempo all ossigeno può determinare un peggioramento della gas analisi dal cordone ombelicale per vasocostrizione dell arteria placentare
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Nascita Inizio e stabilizzazione respirazione Riassorbimento liquido polmonare fetale Formazione normale rivestimento alveolare Riassetto circolatorio Corretto rapporto perfusione / ventilazione Sviluppo normale capacità diffusione gas
Inizio attività respiratoria nel neonato Asfissia neonatale fisiologica Abbassamento della temperatura del corpo Transizione da ambiente liquido ad aereo Separazione circuito placentare dalla circolazione sistemica Stimoli tattili
Problematiche durante la transizione Insufficiente forza per rimuovere il liquido dagli alveoli o presenza di materiale estraneo Eccessiva perdita ematica o scarsa contrattilità miocardica per ipossia Persistenza della vasocostrizione arteriolare polmonare da ipossia
Indice di Apgar Indicatori Battito cardiaco Punteggio Attività respiratoria Tono muscolare 0 1 2 assente < 100/min > 100/min assente irregolare regolare assente scarso valido Colore pallore/cianosi corpo rosa estremità cianotiche Pianto assente flebile valido colore roseo
Indice di Apgar La corretta valutazione del neonato deve prevedere la valutazione di Caratteristiche del neonato (prematuro, a termine, posttermine) Presenza di sofferenza fetale, acuta e cronica Durata del travaglio e anomalie del battito cardiaco fetale Modalità espletamento del parto, difficoltà estrattive e trauma da parto Farmaci somministrati alla madre in travaglio e nel parto con effetto depressivo sul feto e neonato
Indice di Apgar Non va usato per Stabilire la necessità della rianimazione Decidere quale tipo di rianimazione sia necessaria Scegliere quando applicarla e come applicarla La rianimazione può essere stata iniziata prima del rilievo dell Apgar
Riepilogo La nascita rappresenta un momento drammatico nella vita del feto e del neonato perché implica fondamentali mutamenti fisiologici Con ogni mezzo bisogna far si che l attività respiratoria del neonato si attivi e si stabilizzi il più presto possibile
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Richiede Trattamento rianimatorio Adeguate conoscenze anatomo-fisiologiche sulla gravidanza, sul parto, sul feto e sul neonato Adeguata preparazione di tutto il personale coinvolto Definire chi fa e che cosa fa Corretta valutazione dell emergenza in quanto, se non trattata adeguatamente, difficilmente si risolve spontaneamente e tende a peggiorare
Assistenza al neonato Condizione Respira bene o piange Buona reattività Colore roseo Nato a termine Azioni Mantenerlo riscaldato Liberare le vie aeree Asciugarlo
Assistenza al neonato Condizione Non respira bene o piange male Non ha un buon tono e scarsamente reagisce Colore non completamente roseo Non è nato a termine E coperto di meconio Azioni Mantenerlo riscaldato Posizionarlo in sicurezza Aspirare le vie aeree Asciugarlo Stimolarlo Supplementare ossigeno se necessario
Assistenza al neonato Condizione Azioni Non respira e non piange Non ha tono e non reagisce Presenza di cianosi a volte pallida E bradicardico o in arresto cardiaco Aspirare rapidamente le vie aeree superiori Attivare immediatamente la ventilazione Eseguire il massaggio cardiaco se dopo 30 sec di ventilazione efficace persiste l arresto cardiaco
Assistenza del neonato alla nascita - specificità Assistenza al neonato con aspirazione di meconio La rianimazione nel neonato prematuro estremo
Assistenza al neonato con aspirazione meconio Condizione 1 Presenza di meconio Respira bene o piange Buona reattività Frequenza cardiaca >100 Azioni Mantenerlo riscaldato Liberare le vie aeree Asciugarlo Somministrare O 2 Condizione 2 Presenza di meconio Respiro difficoltoso, gasping o apnea Assenza di tono e reattività Frequenza cardiaca < 100 o arresto Intubazione immediata Aspirazione accurata trachea e grossi bronchi Ventilazione
Assistenza del neonato alla nascita - generalità Assistenza al neonato con aspirazione di meconio La rianimazione nel neonato prematuro estremo
Polmoni e gabbia toracica Non completo sviluppo dell'alveolo Instabilità del bronchiolo terminale Immaturità o assenza dello pneumocita tipo II Elevata distensibilità della gabbia toracica Incapacità di eliminazione del liquido fetale polmonare
Problematica dei modelli di ventilazione Ventilazione manuale con maschera: difficile e solo come supporto al respiro spontaneo presente Ventilazione dopo intubazione Con Ambu: inefficace perché a pressione prefissata e mancanza di tempo di distensione Con va e vieni : efficace e richiede elevate pressioni d'insufflazione (rischio barotrauma)
Assistenza di base Condizione Azioni Respiro valido o piange Discreta o buona risposta allo stimolo Frequenza cardiaca > 120 Pulsazione ombelicale valida Colore: leggera cianosi o parzialmente roseo Mantenerlo riscaldato Liberare le vie aeree Asciugarlo Stimolarlo delicatamente Supplementare ossigeno Assistenza ventilatoria con maschera
Assistenza avanzata Condizione Azioni Non respira bene e non piange Ipotonico e scarsa risposta allo stimolo Colore largamente cianotico Frequenza cardiaca > 100 Pulsazione ombelicale valida Mantenerlo riscaldato Aspirare le vie aeree Asciugarlo Stimolarlo Assistenza ventilatoria con maschera Intubazione
Prematuro Estremo L intubazione tracheale immediata è spesso consigliata così come il mantenimento dell assistenza respiratoria Indispensabile l immediata somministrazione di surfattante
Somministrazione del surfattante Prematurità
Generalità del surfattante Formazione Dalla 22-23 sett. età gestazionale Effetto Mantenimento stabilità alveolare e bronchiolare Difesa anti-infettiva
Cause carenza surfattante Immaturità pneumocita tipo II Asfissia Presenza di meconio e materiale inibente (sangue, proteine, ecc.)
Somministrazione di surfattante Surfattante riscaldato Catetere di calibro idoneo Siringa sterile
Somministrazione di surfattante Compressione del torace per creare una pressione negativa intratoracica
Somministrazione di surfattante Rilasciamento del torace per facilitare la distribuzione del surfattante
Acute Lung Injury e surfattante Aspirazione di meconio (MAS)
Acute Lung Injury - MAS Trattamenti proposti Immediata aspirazione della trachea e dei bronchi alla nascita Somministrazione diretta del surfattante come per il prematuro Rimozione materiale aspirato mediante lavaggio Surf BAL nella pratica clinica PFC BAL in modelli sperimentali
Acute Lung Injury - MAS Impiego clinico del BAL con surfattante Lam B.C.C. Surfactant lavage for the management of severe meconium aspiration syndrome. Biol Neonate 1999; 76(suppl 1):10
Acute Lung Injury in anestesia Sindrome d aspirazione nella madre
Sindrome d aspirazione
Sindrome d aspirazione
Sindrome d aspirazione Dopo 12 ore
Sindrome d aspirazione Dopo 12 ore
Patofisiologia dell aspirazione Caratteristiche Ostruzione meccanica delle vie aeree Perdita di aree ventilanti Danno chimico all epitelio respiratorio Sviluppo di ARDS
Inalazione/aspirazione aspirazione Scopo del BAL Rimozione di materiale estraneo e sostanze inattivanti dal polmone Prevenzione polmonite chimica e ARDS Stabilizzazione piccole vie aeree e alveoli Reclutamento polmonare Rimpiazzo del surfattante
Dosaggio del surfattante nel BAL Adulti 2.5 mg/ml (100 ml) Dose supplementare di surfattante dopo 1 h Adulti 250 mg (dilut 7.5 ml)
Ratio (mmhg) 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Sindrome di aspirazione PaO 2 / FiO 2 basal 24 h 36 h 48 h Treated Controlled
Sindrome di aspirazione Duration IT 18 16 14 12 Days 10 8 6 4 2 0 Treated Controlled
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Emergenze alla nascita Asfissia Aspirazione di meconio Prematurità Malformazioni vie aeree, polmone e gabbia toracica Malformazioni cardiache Disordini metabolici (ipo- glicemia/calcemia)
Emergenze alla nascita Asfissia neonatale acuta
Emergenze alla nascita Aspirazione massiva di meconio
Emergenze alla nascita Prematurità
Emergenze alla nascita Patologie gabbia toracica
Emergenze alla nascita Malformazioni vie aeree
Emergenze alla nascita Patologie polmone: enfisema lobare
Emergenze alla nascita Patologie polmone: pneumotorace
Emergenze alla nascita Patologie diaframma: ernia destra
Ernia diaframmatica congenita Intubazione elettiva Posizionare sondino nasogastrico Ventilazione manuale con maschera difficile ed inefficace Facile comparsa di pneumotorace
Emergenze alla nascita Malformazioni congenite cardiache
Emergenze neonatali Disordini metabolici Ipoglicemia: glucosio ematico < 30 mg% 1 giorno; poi < 40 mg% Trattamento: 2 4 ml/kg glucosio 10% in bolo seguito da 100 ml/kg/die
Emergenze neonatali Disordini metabolici Ipocalcemia, precoce o tardiva Definizione: a termine < 8 mg %; pretermine < 7 mg % Trattamento convulsioni: 1 ml/kg 10 % calcio gluconato IV in 10 min (monitoraggio continuo cardiaco)
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Rianimazione del neonato L attivazione della ventilazione rappresenta il momento fondamentale della rianimazione del neonato La maggior parte dei neonati asfittici rispondono rapidamente all attivazione della ventilazione per cui spesso non hanno bisogno di altre manovre rianimatorie quali il massaggio cardiaco o la somministrazione di farmaci
La rianimazione del neonato A Liberare le vie aeree B Attivare la ventilazione C Attivare la funzione cardiocircolatoria D Proteggere l encefalo
La rianimazione del neonato A Liberare le vie aeree B Attivare la ventilazione C Attivare la funzione cardiocircolatoria D Proteggere l encefalo
Ispezione Prevede l attenta osservazione delle vie aeree superiori e la rimozione di eventuale materiale ostruente La visione dell accesso laringeo può essere fatta con maggiore accuratezza sotto visione laringoscopica diretta
Aspirazione delle mucosità Le manovre di aspirazione devono essere efficaci ma non traumatizzanti non devono ostacolare la respirazione non devono stimolare zone riflessogene che possono provocare il laringospasmo o l apnea Possono essere usati dell aspira-mucosità in vetro o in gomma o cateteri d aspirazione
La rianimazione del neonato A Liberare le vie aeree B Attivare la ventilazione C Attivare la funzione cardiocircolatoria D Proteggere l encefalo
Aria ambiente vs 100% O 2 Non differenze negli esiti (encefalopatia e mortalità) a 7 gg di vita nella rianimazione primaria Saugstad OD et al Pediatr Res 1993;34:809
La rianimazione del neonato B Attivare la ventilazione 1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione 2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso tracheale
La rianimazione del neonato B Attivare la ventilazione 1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione 2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso tracheale
Ventilazione manuale con maschera Per la sua esecuzione è necessario Scegliere appropriata maschera e cannula orofaringea Accertarsi che le vie aeree siano libere da materiale estraneo Posizionare correttamente la testa del neonato per ottenere l allineamento delle vie aeree
Corretto posizionamento maschera facciale da: G. Serafini
Sistemi di insufflazione dei gas mediante maschera facciale AMBU (in alto) Circuito di Mapleson C - tipo va e vieni (in basso) da: G. Marraro
Uso della maschera laringea Non esiste un evidenza clinica che ne confermi l indicazione elettiva nella rianimazione del neonato In specifiche e limitate circostanze, come nel caso d impossibilità all intubazione tracheale, se si ha esperienza nell uso, può essere tentato il posizionamento
La rianimazione del neonato B Attivare la ventilazione 1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione 2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso tracheale
Indicazione all intubazione In caso di gravissima asfissia, gasping, assenza di respiro In presenza di meconio se il neonato è poco reattivo e respira con difficoltà Se la ventilazione in maschera è difficile o inefficace Se è presente arresto cardiaco ed è necessario effettuare il massaggio cardiaco
Tubi sconsigliati nell uso e da non impiegare nella pratica clinica sono Tubi armati Tubi rigidi e in gomma Tubi cuffiati da: G. Marraro
Posizione del tubo in trachea
Ventilazione manuale dopo intubazione con va e vieni
La rianimazione del neonato A Liberare le vie aeree B Attivare la ventilazione C Attivare la funzione cardiocircolatoria D Proteggere l encefalo
Indicazione al massaggio cardiaco esterno Assenza di battiti cardiaci Bradicardia (< 60 battiti/min) che perdura dopo 30 secondi d attivazione di un efficace ventilazione
Modalità di esecuzione del massaggio cardiaco 1 Compressione della parte centro terminale dello sterno con indice e medio delle due mani o soltanto con due dita poste in verticale 2 Compressione dello sterno tra pollice e altre dita di entrambe le mani poste sul dorso del neonato La compressione della gabbia toracica deve essere di un terzo del suo diametro antero-posteriore Eseguire 90 100 compressioni al minuto, in rapporto 3:1 con la ventilazione del polmone
Il massaggio cardiaco va effettuato preferenzialmente solo dopo aver intubato il neonato
Vie di somministrazione dei farmaci Tubo tracheale Vena ombelicale
Correzione dell acidosi Bicarbonati Indicazioni Solo in caso di corretta rianimazione prolungata senza esito positivo Dopo aver documentato un importante acidosi metabolica Svantaggi Sviluppo di acidosi respiratoria Rapida variazione dell osmolarità plasmatica Peggioramento dell acidosi intracellulare e depressione dell attivita cardiaca Dose consigliata: 1-2 meq Kg -1 IV
Farmaci Gli analettici respiratori non trovano indicazione nella rianimazione primaria del neonato perché privi di azione su centri non stimolabili
La rianimazione del neonato A Liberare le vie aeree B Attivare la ventilazione C Attivare la funzione cardiocircolatoria D Proteggere l encefalo
Protezione dell encefalo Prevede Rapida attivazione della ventilazione e del circolo Correzione dell ipossia e dell ipotensione Miglioramento del flusso cerebrale Valutazione della possibile efficacia della protezione farmacologica (barbiturici)
Profilassi con Fenobarbital Tiopentone (30mg/kg) iniziato entro 2 ore e mantenuto per 24 ore sembra non ridurre la convulsività e gli esiti a distanza Fenobarbital (40mg/kg) somministrato tra 1-6 ore non riduce le convulsioni ma migliora esito neurologico a distanza Hall et al J Pediatr 1998:132;345
Ipotermia di lieve grado E stata proposta perché 1 Meccanismi che mediano la morte neuronale dopo ischemia sono temperatura dipendenti 2 La modesta ipotermia migliora la resistenza a brevi periodi di ischemia
Strategie future Ipotermia Terapie aggiuntive Fattori di crescita Scavengers radicali liberi??? Terapia di supporto: Fenobarbital
Trasferimento Va effettuato ad emergenza assoluta superata Va garantita normale omeostasi e proseguimento terapie iniziate In Centro idoneo al trattamento
Considerazioni etiche Il non inizio della rianimazione E corretto eticamente per i neonati con accertata età gestazionale < 23 settimane e peso < 400 g nell anencefalia e nella trisomia 13 e 18 Sospensione delle manovre rianimatorie Deve essere presa in considerazione dopo 15 minuti di manovre rianimatorie appropriate che non hanno prodotto la ripresa dell attività cardiocircolatoria In accordo alle linee guida internazionali
Considerazioni conclusive L assistenza del neonato alla nascita richiede un adeguata preparazione culturale e tecnica per ottenere i migliori risultati La conoscenza specifica dell evoluzione del parto e del periodo perinatale permette di adeguare tempestivamente il trattamento Attualmente è possibile non solo effettuare trattamenti con esiti positivi anche su neonati ad alto rischio, ma anche prevenire le complicanze legate ad un trattamento ritardato
Corso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROI La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal punto di vista anestesiologico e rianimatorio Grazie per la cortese attenzione Giuseppe A. Marraro, MD Elena M. Galassini, MD gmarraro@picu.it lenchen@tin.it Struttura Complessa Anestesia e Rianimazione Terapia Intensiva Pediatrica Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico Milano