AL COMUNE DI TRIUGGIO SETTORE GESTIONE DEL TERRITORIO UFFICIO EDILIZIA PRIVATA Via V. Veneto, 15-20844 (MB) PROTOCOLLO MARCA DA BOLLO Cat. 6 Cl. 3 Fasc. P.E. n. Permesso di costruire ai sensi dell art. 33 della L.R. 12/2005 Legge per il governo del territorio Il/ La sottoscritto/a codice fiscale/partita IVA residente /con sede in via n. CAP tel. / fax / e-mail nella persona di nella sua veste di (1) in qualità di: Proprietario avente titolo con delega della proprietà in data / /. Dati del proprietario: nome e cognome residente in via chiede il rilascio Permesso di costruire per i lavori di: NUOVA COSTRUZIONE RECUPERO ABITATIVO SOTTOTETTO artt. 63, 64, 65 della L.R. 12/2005 e s.m.i. RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA rientranti nella fattispecie di cui all art. 10 comma 1, lett. c) D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i. OPERE DI URBANIZZAZIONE VARIANTE al permesso di costruire n. del / / non riferibili ai limiti di cui all art. 41 comma 2 L.R. 12/2005 a sanatoria da eseguirsi sull area/sull immobile sito in: via n. Identificato al N.C.E.U./C.T. al foglio mappale sub (1) nel caso di Società/Persone giuridiche indicare il titolo giuridico del firmatario: carica sociale, procuratore, delega, ecc. le opere da eseguirsi consistono in: Pag 1 di 8
come da progetto allegato, composto da n.. elaborati i duplice copia. Attesta ai sensi dell art. 38 della L.R. 12/05 Di avere titolo a richiedere il rilascio del permesso in quanto: (specificare a quale titolo si chiede il rilascio del provvedimento: proprietario, titolare del diritto di superficie, usufruttuario.), comunica che a) Non sono in corso di trattazione altri progetti edilizi sull area/immobile oggetto dell intervento b) le opere comportano modifiche in locali NON interessati da domanda di CONDONO edilizio ex lege 47/85 e/o L.724/94 e/o L.326/2003 e successive modifiche le opere comportano modifiche in locali interessati da domanda di CONDONO edilizio ex lege 47/85 e/o L.724/94 e/o L.326/2003 e successive modifiche per opere ultimate nell anno per il quale si allega copia del relativo modello di richiesta di sanatoria atti n. ed eventuali allegati le opere comportano modifiche in locali oggetto di concessione a sanatoria ex lege 47/85 e L.724/94 e/o L.326/2003 e successive modifiche n. del / / c) Essendo previsti interventi su parti degli edifici contenenti fibre di amianto, si impegna ad ottenere, entro l inizio dei lavori, le prescritte autorizzazioni da parte della A.S.L. competente d) l area sulla quale insiste il fabbricato oggetto della presente istanza è dotata di tutte le opere di urbanizzazione primaria (2 comma - art. 36 L.R. 12/05) come indicate all art. 44, 3 comma L.R. 12/05. e) Intende affidare la progettazione delle opere, la direzione e la esecuzione dei lavori a: PROGETTISTA COGNOME e NOME codice fiscale residente /con studio in via n. tel. / fax / e-mail iscritto all albo de prov. di al n. che sottoscrive per accettazione: (timbro e firma) DIRETTORE DEI LAVORI (Da compilare se diverso dal progettista; in caso di mancata compilazione la direzione lavori è ritenuta assunta dal progettista.) COGNOME e NOME codice fiscale residente /con studio in via n. tel. / fax / e-mail iscritto all albo de prov. di al n. che sottoscrive per accettazione: (timbro e firma) Pag 2 di 8
ASSUNTORE DEI LAVORI DENOMINAZIONE codice fiscale residente /con sede in via n. tel. / fax / e-mail iscritto all albo de prov. di al n. che sottoscrive per accettazione: (timbro e firma) f) alla presente domanda sono allegati: 1. la relazione tecnica, firmata da un progettista abilitato che assevera la conformità delle opere da realizzare agli strumenti urbanistici adottati o approvati ed al regolamento edilizio vigente, nonché il rispetto delle norme di sicurezza e di quelle igienico-sanitarie; 2. gli elaborati progettuali previsti per questa tipologia di intervento, firmati dal progettista abilitato e dal sottoscritto; 3. il calcolo del contributo di costruzione, firmato da un progettista abilitato e controfirmato dal sottoscritto; 4. la delega originale rilasciata dal proprietario dell area/immobile; 5. bozza atto di vincolo non aedificandi concernente lo sfruttamento edilizio dell area con impegno a trascriverlo prima del rilascio del permesso; 6. autocertificazione di iscrizione all Albo degli imprenditori Agricoli e atto trascritto di mantenimento della destinazione agricola dell area; 7. autocertificazione di conformità al progetto alle norme igienico-sanitarie a firma di un tecnico abilitato sostitutiva del parere A.S.L. art. 38 comma 1 L.R. 12/05; 8. Dichiarazione in merito alle terre e rocce da scavo. 9. altro g) si impegna a rispettare tutte le norme igienico-edilizie di cui al titolo III del Regolamento di Igiene Tipo aggiornato con deliberazione della Giunta Regionale del 25 luglio 1989 n. 4/45266 anche per ogni altro aspetto non specificato nel progetto presentato (art. 3.1.4 del citato R.L.I.) dichiara altresì 1) che le opere da realizzare insistono su area: compresa dal P.T.C del Parco Valle del Lambro nel sistema compresa dal vigente P.R.G. in zona omogenea con destinazione funzionale 1).a non interessata da Piani Attuativi vigenti e/o adottati (*) soggetta al Piano Attuativo vigente/adottato dal / / e che le opere previste non contrastano con le prescrizioni del piano 1).b non vincolata ai sensi di legge (*) vincolata ai sensi della parte seconda Titolo I del D.Lgs.42/2004 (ex L.1089/39) vincolata ai sensi della parte terza Titolo I del D.Lgs.42/2004 (ex L.1497/39) altri vincoli o servitù (ferroviario, incluso nel Parco..., ecc altro specificare 2) (*) si dichiara che le opere non alterano lo stato dei luoghi e/o l esteriore aspetto degli immobili le opere alterano lo stato dei luoghi e/o l aspetto esteriore degli immobili vincolata ai sensi della L.R. 27/2004 vincolo idrogeologico area boscata che le opere non comportano modifica della destinazione d uso dell immobile che, comportando le opere modifica della destinazione d uso da. a.. non si genera comunque un nuovo fabbisogno di aree a standard, come dimostrato dall allegata tabella di verifica Pag 3 di 8
che, comportando le opere modifica della destinazione d uso da. a.. si genera un nuovo fabbisogno di aree a standard pari a mq., in relazione alla quale si propone: la cessione diretta al Comune la monetizzazione sostitutiva mediante il versamento di un importo pari a da effettuarsi entro 30 gg. dal rilascio del permesso di costruire 3) che è stata presentata/stipulata convenzione per in data / / qui allegata in copia. 4) che l intervento: (*) è soggetto al benestare del Comune. Si allega il parere/benestare dal Comune relativo a: Autorizzazione Paesaggistica n. del / / Sub-delega L.R. 27/2004 n. del / / Altro: n. del / / non è soggetto al benestare del Comune. 5) che l intervento: (*) è soggetto al benestare di altri Enti. Si allega il parere/benestare/sub-delega paesistica rilasciato da: Sovrintendenza Beni Artistici Architettonici e Ambientali (vedi punto 1.b) n. del / / Servizio Beni Ambientali n. del / / Parco Valle del Lambro n. del / / Parco Valle del Lambro L.R. 27/2004 n. del / / A.S.L. n. del / / Ente F.F.S. n. del / / Altro: n. del / / non è soggetto al benestare di altri Enti. 6) che si allega autocertificazione di conformità al progetto alle norme igienico-sanitarie a firma di un tecnico abilitato, sostitutiva del parere A.S.L. art. 38 comma 1 L.R. 12/2005. (*) che si allega parere favorevole relativo al progetto, rilasciato dall A.S.L. in data / /, prot. n.. che si allega cartellina, completa di tutta la documentazione necessaria per la presentazione del progetto, con richiesta di parere all A.S.L. 7) che le opere da realizzare sono conformi agli strumenti urbanistici adottati o approvati, al Regolamento Edilizio, alla normativa sugli scarichi di cui al Titolo III del DLgs n.152 del 03.04.2006 e non contrastano con le disposizioni di sicurezza e igienico-sanitarie e con le altre norme vigenti. 8) che le opere in progetto non sono soggette al benestare dei Vigili del Fuoco (*) che le opere in progetto sono soggette al benestare dei Vigili del Fuoco. Si allega copia della ricevuta di presentazione del progetto, in data / /, al Comando dei Vigili del Fuoco; fermo restando che fino al rilascio del predetto benestare non si potrà dar corso all inizio dei lavori. 9) che le opere rispettano la normativa nazionale e regionale riguardante l eliminazione delle barriere architettoniche. 10) che l intervento richiesto è conforme alle norme del Codice Civile e alle norme integrative allo steso e non lede alcun diritto di terzi (*) che è stato ottenuto l assenso del/i terzo/i controinteressato/i come risulta da atto di assenso scritto che si allega (vedi tabella) come risulta dalla scrittura privata che si allega alla presente domanda di permesso di costruire 11) che si allega progetto degli impianti così come previsto dall art. 5 del D.M. 22.01.2008 n. 37. che le opere in progetto non sono soggette alla presentazione del progetto degli impianti così come previsto dall art. 5 del D.M. 22.01.2008 n. 37. 12) che le opere non comportano installazione e/o modifica di condotti di esalazione-ventilazione-fumari. (*) che i condotti di esalazione-ventilazione-fumari di nuova installazione e/o modificati rispettano le norme UNI-CIG L.1083/1971. e del R.L.I. 13) che ai sensi del art 77 del T.U. il progetto è conforme alle norme vigenti in materia di barriere architettoniche (Legge 13/89, Legge Regionale 6/89, Legge 104/92) 14) che le opere non prevedono installazione di nuovi impianti termici di potenza superiore ai 35kw o interventi di coibentazione degli edifici. Pag 4 di 8
(*) che comportando le opere interventi compresi nel campo di applicazione dei punti 3 e 4 delle disposizioni di cui alla D.G.R. n. 8/5018 del 26.06.2007 e s.m.i. Disposizioni inerenti l efficienza energetica in edilizia viene allegata in forma cartacea e digitale ai sensi dell art. 9.2 delle sopraccitate disposizioni, la Relazione tecnica prevista dall art. 28 della L. 10/91 e s.m.i. 15) che le opere non interessano la statica dell edificio e non comportano la sostituzione e/o la realizzazione (*) di opere in calcestruzzo armato o di elementi strutturali. (*) che le opere non interessano la statica complessiva dell edificio, ma intervenendo su parti strutturali è necessario allegare una relazione di calcolo redatta da uno strutturista abilitato che essendo prevista l esecuzione di opere in C.A. e/o di manufatti strutturali essi saranno progettati da tecnici abilitati, nel rispetto delle norme vigenti in materia e si presenterà prima dell inizio dei lavori specifica denuncia prevista dall art.65 del DPR 380/2001). 16) che l intervento non è soggetto al pagamento di: (*) Oneri di urbanizzazione Costo di costruzione Smaltimento rifiuti Incremento 5% D.G.R. 8/8757 che l intervento è soggetto al pagamento di: Oneri di urbanizzazione Costo di costruzione Smaltimento rifiuti Incremento 5% D.G.R. 8/8757 Si allega computo metrico estimativo delle opere redatto sulla base bollettino C.C.A.I.A.. Si allega Tabella Ministeriale per il calcolo del costo di costruzione ai sensi del D.M.10/5/77. 17) l'area oggetto dell'intervento non è stata interessata da zone in cui in passato venivano esercitate attività inserite nell'elenco delle industrie insalubri di I classe, ex D.M. 05.09.1994 o che le opere non prevedono realizzazione di scavi o mutamento della destinazione d uso in tali aree. (*) che, le opere in progetto comportano la necessità di verifica del rispetto dei limiti di accettabilità della contaminazione dei suoli e pertanto, si allega la dichiarazione asseverata e documentata dimostrante il rispetto dei limiti di cui al D.Lgs 152/06 parte quarta titolo V Allegato 5 tab. 2 (Allegato 1 del D.M. 471/1999). 18) che nel caso di interventi sulle strutture degli edifici, (ampliamenti o nuove costruzioni) le stesse dovranno possedere i requisiti acustici passivi previsti dalla normativa vigente (D.P.C.M. 05/12/1997) (*) che l'intervento non è soggetto alla presentazione della documentazione di valutazione del clima acustico da redigere ai sensi dell art. 8, comma 3, della l. 447/95. che l'intervento è soggetto alla presentazione della documentazione di valutazione del clima acustico da redigere ai sensi dell art. 8, comma 3, della l. 447/95, e che pertanto ci si impegna a richiedere ed acquisire il parere ARPA di cui. all art. 5 della l.r. 13/2001 19) che l'intervento proposto relativo al presente Permesso di Costruire, esula dagli ambiti e dai contesti dei SIC e non sono sucettibili di produrre incidenze significative sulle specie e sugli habitat presenti nei siti. (*) che in relazione all'intervento proposto con il presente Permesso di Costruire, è stata presentata Autovalutazione di assenza di Incidenza significativa al Parco Regionale della Valle del Lambro almeno 30 (trenta) giorni prima del deposito della presente senza che lo stesso abbia respinto o richiesto integrazioni in merito. (*) che in relazione all'intervento proposto con il presente Permesso di Costruire, è stata accolta favorevolmente dall ente gestore la Valutazione di Incidenza relativa ai SIC con procedura semplificata/ordinaria con provvedimento n..... del. 20) che l'intervento proposto non ricade nell ambito di applicazione di cui alle disposizioni concernenti la prevenzione dei rischi di caduta dall alto indicate all art. 3.2.11 del R.L.I. (*) che l'intervento proposto ricade nell ambito di applicazione di cui alle disposizioni concernenti la prevenzione dei rischi di caduta dall alto indicate all art. 3.2.11 del R.L.I. e che pertanto ai fini della prevenzione del rischio di caduta dall alto, l edificio e i dispositivi anticaduta che verranno installati possiederanno tutte le caratteristiche costruttive previste dall art. 3.2.11 del R.L.I. 21) si impegna ad allegare con la comunicazione di inizio lavori, ai sensi dell art. 90 comma 9 lettere a) e b) del D.Lgs 81/2008: certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria e artigianato, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall allegato XVII della citata norma documento unico di regolarità contributiva (DURC) e autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato; si impegna inoltre a richiedere e a trattenere i documenti previsti dalla Legge Biagi per ciascuno degli eventuali subappaltatori. (*) compilare in alternativa una delle caselle Firma del Proprietario/Avente titolo. Pag 5 di 8
Ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 si allega, ai fini della verifica dell autenticità delle sottoscrizioni, copia di Documento d identità del proprietario e/o dell avente titolo. Al riguardo si richiamano le sanzioni previste all art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445. Spazio riservato ad eventuali autentiche o dichiarazioni Timbro e Firma del Progettista. Relativamente alle sole dichiarazioni dell ultimo paragrafo punti da 1a 21 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS 196/2003 Ai sensi D.Lgs 162/2003 si informa che: a) il trattamento dei dati conferiti con la presente denuncia è finalizzato allo sviluppo e controllo del procedimento amministrativo per l attività collegate alla presente denuncia; saranno trattati nel rispetto della legge, per finalità connesse allo svolgimento delle attività istituzionali; b) il trattamento sarà effettuato con strumenti manuali e informatici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza; c) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all articolo 7 del D.Lgs 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati ecc) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune individuato nel Responsabile del Settore Gestione del Territorio. d) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Triuggio rappresentato ai fini del D.Lgs. 196/2003 dal Sindaco. Pag 6 di 8
ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA: DOCUMENTAZIONE A CORREDO DEL PERMESSO DI COSTRUIRE CERTIFICAZIONE DELLO STATO DI FATTO Estratto P.R.G. vigente, con l individuazione dell intervento proposto SI NO Estratto del foglio catastale U.T.E. con colorazione dell'immobile interessato SI NO Estratto P.R.G. vigente, con l individuazione dell intervento proposto SI NO Eventuale delega del proprietario SI NO Planimetria servizi,con reti nel sottosuolo SI NO NULLA OSTA PRELIMINARI Comune Autorizzazione Paesaggistica SI NO Comune subdelega L.R. 27/2004 SI NO ALTRO SI NO ALTRO SI NO Sovrintendenza Beni Artistici Architettonici e Ambientali SI NO Soprintendenza Beni Ambientali SI NO Parco Valle del Lambro subdelega paesaggistica SI NO Parco Valle del Lambro L.R. 27/2004 SI NO F.F.S. SI NO ALTRO SI NO ALTRO SI NO A.S.L. autodichiarazione SI NO A.S.L. parere SI NO o cartellina con la documentazione necessaria per l'acquisizione del parere SI NO Vigili del fuoco, dichiarazione del progettista attestante che le opere non sono soggette al nulla SI NO osta Vigili del fuoco, esame del progetto edilizio visto V.V.F. SI NO o cartellina con la documentazione necessaria per l'acquisizione del nulla osta SI NO RILIEVO DELLO STATO DI FATTO E PROGETTO Planimetria di rilievo in scala non inferiore a 1:500 con l'inserimento dell'edificio in progetto, SI NO completa di quote orizzontali e verticali riferite ad un caposaldo chiaramente individuabile, prima e dopo la sistemazione del terreno, con l'indicazione delle strade prospicienti il lotto e loro larghezza. Devono essere rappresentati i fabbricati presenti nei lotti limitrofi con relative altezze e distacchi e le distanze dell'edificio di progetto dai confini di proprietà. Planimetria di organizzazione dell'area in scala adeguata con la sistemazione finale degli spazi SI NO scoperti, con l'indicazione dei percorsi interni al lotto e delle aree a parcheggio Planimetria con alberature esistenti e da rimuovere, con indicazione essenze, opere di SI NO urbanizzazione primaria esistenti allacciamenti ai pubblici servizi Documentazione fotografica estesa ad ambiti significativi SI NO Stato di fatto - Confronto - Progetto in scala 1:100 completo di piante, prospetti, sezioni e SI NO particolari costruttivi in scala 1:20. Le piante dei vari piani dovranno essere complete di quote di porte e finestre, di indicazioni relative alle destinazioni d'uso, superfici, altezzevolume dei locali e rapporti di illuminazione. I particolari costruttivi dovranno rappresentare elementi significativi (camini, lesene, ecc.). DOCUMENTAZIONE DI PROGETTO CORRISPONDENZA CON NORME URBANISTICO-EDILIZIE Dimostrazione conteggi di superfici e volumi certificati con opportuno schema SI NO planimetrico/planivolumetrico identificativo Atto di vincolo non aedificandi per atto trascritto concernente lo sfruttamento dell'area ai sensi SI NO dell' art. 4 delle Norme di Attuazione del P.R.G. Dati statistici modello ISTAT/I/201 eventuale SI NO REQUISITI IGIENICO-SANITARI Planimetrie con dimensione dei locali rapporti aeroilluminanti SI NO Domanda di allacciamento presentata a Brianzacque con schema della fognatura, completo SI NO della relazione e piante quotate estese fino all'immissione nella rete esistente (con la documentazione richiesta dal gestore ) Scheda descrittiva prevista dal comma 2 punto 9 dell art. 3.2.11 del R.L.I. per prevenzione dei SI NO rischi di caduta dall alto Relazione sanitaria per edifici industriali con numero di addetti SI NO per opere non soggette dichiarazione del progettista che le opere non sono soggette SI NO BARRIERE ARCHITETTONICHE A B C D I II III Pag 7 di 8
Progetto di conformità di cui alla L. 13/89, D.M. 236/89 e L. 104/92 e L.R. 6/89 SI NO Relazione asseverata del professionista abilitato a dimostrazione della conformità del progetto SI NO alle norme IMPIANTI Progetto degli impianti così come previsto dall art. 5 del D.M. del 20.01.2088 n. 37 SI NO Relazione tecnica di cui all art. 28 L.10/91 e di cui alla D.G.R. n. 5773 del 31.10.2007 viene SI NO allegata in forma cartacea e digitale ai sensi dell art. 9.2 delle sopraccitate disposizioni. documentazione di valutazione del clima acustico da redigere ai sensi dell art. 8, comma 3, SI NO della l. 447/95, con allegato parere ARPA (destinazioni d'uso verifica) Relazione sulle caratteristiche acustiche dell'edificio nel caso di interventi sulle strutture degli SI NO edifici, (ampliamenti o nuove costruzioni) le stesse dovranno possedere i requisiti acustici passivi previsti dalla normativa vigente (D.P.C.M. 05/12/1997) ULTERIORE DOCUMENTAZIONE Elaborati relativi al calcolo del contributo di costruzione ed eventuale incremento del 5% D.G.R. SI NO 8/8757, computo metrico e/o tabella ministeriale Dichiarazione in merito alle terre e rocce da scavo SI NO DOCUMENTAZIONE COMPLEMENTARE DI PROGETTO Attestazione versamento diritti di segreteria 27,66 su bollettino di c/c SI NO Autocertificazione di iscrizione all Albo degli imprenditori Agricoli Atto trascritto di mantenimento della destinazione agricola dell area Dichiarazione di effettiva esistenza e funzionamento dell'azienda agricola Certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria e artigianato, corredato da SI NO autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall allegato XVII della citata norma Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC) valido e autocertificazione relativa al SI NO contratto collettivo applicato; Dichiarazione di conformità del progetto alle norme per scarichi e per inquinamento negli SI NO insediamenti produttivi Dichiarazione asseverata e documentata dimostrante il rispetto dei limiti di cui al D.Lgs 152/06 parte quarta titolo V Allegato 5 tab. 2 (ex Allegato 1 del D.M. 471/1999). Relazione geologica gica redatta da Professionista abilitato iscritto ali'albo SI NO Indagine geotecnica e geognostica e prove penetrometriche SI NO ALTRO ALTRO ALTRO ALTRO IV V E Timbro e Firma del Progettista. Pag 8 di 8