CEFORMED CENTRO REGIONALE DI FORMAZIONE PER L AREA DELLE CURE PRIMARIE Via Galvani n. 1 34074 MONFALCONE (GO) In questo numero di Medicina e Sanità continuiamo a pubblicare, analogamente ad altre riviste mediche, delle pagine di educazione sanitaria rivolta ai pazienti, che possono essere staccate, fotocopiate o esposte nelle sale d attesa e consegnate ai pazienti L informazione per il paziente: COME MISURARE BENE LA PRESSIONE ARTERIOSA A DOMICILIO E ottenere valori di cui ci si possa fidare A cura di Doriano Battigelli*, Ceformed La misurazione della pressione arteriosa a domicilio è una pratica che dev essere eseguita e interpretata sotto la supervisione del Medico di Medicina Generale. E uno strumento per il Paziente e per il Medico di Medicina Generale che ha lo scopo di raccogliere informazioni più dettagliate sull esistenza di una condizione di vera ipertensione arteriosa (soprattutto nei soggetti in cui si riscontrano singoli valori solo un po elevati con occasionali misurazioni o con effetto da camice bianco, cioè con aumento transitorio della pressione per reazione d allarme provocata dall esame medico) e sul controllo della pressione arteriosa durante la terapia. Di conseguenza, l automisurazione non dev essere eseguita dal paziente di sua iniziativa senza controllo medico, il che implica anche il rischio di utilizzare uno strumento inaffidabile acquistato sul libero mercato o di applicare regole scorrette di misurazione. Regola n 1: usa un apparecchio affidabile (e sicuro nel tempo) Ci sono 4 tipi di apparecchi con cui si può validamente misurare la pressione arteriosa: Gli apparecchi a mercurio (che non sono più in vendita dal 3 aprile 2009 in base al Decreto 30.07.2008 del Ministero della Salute, essendo stato bandito l uso del mercurio a livello europeo per la sua tossicità): le loro diverse componenti (tubi di gomma, valvole, quantità di mercurio, ecc.) devono essere mantenute in condizioni ideali. Oggi la perdita eventuale di mercurio non può più essere rimpiazzata. Sono però tuttora gli apparecchi di riferimento. Spesso la scala dei valori pressori è piccola ed è difficile da leggere, se non con approssimazione o arrotondamento. 1
Gli apparecchi anaeroidi (cioè quelli con il manometro con la lancetta): sono piuttosto instabili nel tempo e devono essere calibrati periodicamente (ogni 6 mesi) confrontando i valori con quelli di un apparecchio di riferimento; spesso la loro scala dei valori pressori è piccola ed è difficile da leggere, se non con approssimazione o arrotondamento. Entrambi richiedono inoltre l uso di uno stetoscopio la cui campana o diaframma dev essere applicato a livello del gomito, sopra l arteria omerale, la capacità di ascoltare i toni che si producono sgonfiando il bracciale correlandoli con l osservazione dei livelli della colonna di mercurio o della lancetta del manometro sulla scala graduata. Richiedono addestramento, sono perciò difficili da usare per misurarsi da soli la pressione, o se si hanno problemi di udito, di vista o di coordinazione dei movimenti. Alcuni apparecchi automatici o elettronici (non tutti!) che misurano la pressione al braccio (tecnica oscillometrica e uso di trasduttori elettronici stabili). E il metodo di prima scelta per la misurazione a domicilio, comodo, facile da impiegare (anche da soli) e preciso, purché l apparecchio scelto sia validato e non ci siano frequenti aritmie cardiache (per esempio fibrillazione atriale). Hanno una utile memoria dei dati pressori. I valori pressori rilevati sono espressi come cifre precise in un display e quindi non c è necessità di arrotondamento. Alcuni apparecchi elettronici ibridi (non tutti), in grado di misurare la pressione arteriosa al braccio sia mediante il classico metodo auscultatorio (o microfonico) sia mediante la tecnica oscillometrica. Si possono usare anche in caso di frequenti aritmie cardiache. I valori pressori rilevati sono espressi come cifre precise in un display e quindi non c è necessità di arrotondamento. Gli apparecchi automatici che misurano la pressione al dito della mano non sono affidabili e non vanno usati mai. Quelli che misurano la pressione al polso sono poco affidabili (il polso dev essere tenuto rigorosamente all altezza del cuore senza fare sforzi, contrarre i muscoli o piegare il gomito, gli apparecchi sono di solito applicabili soltanto al polso sinistro) e sono sconsigliati; possono essere usati raramente, in condizioni particolari (per esempio nei soggetti obesi con braccia estremamente grosse o coniche e difficoltà di trovare bracciali larghi adeguati; soggetti che non sopportano la costrizione del braccio con il gonfiaggio della camera d aria). L affidabilità degli apparecchi automatici o ibridi che misurano la pressione al braccio è molto variabile: dev essere stata dimostrata non solo basandosi sulle affermazioni dei produttori o dei negozianti che li vendono, ma attraverso una certificazione di sicurezza e precisione emessa da organismi indipendenti di controllo delle apparecchiature mediche (per esempio l AAMI, Association for the Advancement of Medical Instrumentation, la BHS, British Hypertension Society, il Gruppo di Studio sul Monitoraggio della Pressione Arteriosa dell European Society of Hypertension, ecc.) sulla base di protocolli di validazione internazionalmente concordati. E solo pochi apparecchi messi in commercio risultano precisi e affidabili. Come fai a sapere se un apparecchio automatico che vuoi comperare o usare è validato dagli organismi di controllo delle strumentazioni mediche ed è di dimostrata affidabilità nel misurare la pressione? Il tipo degli apparecchi in vendita è vastissimo, in continua evoluzione: ogni elenco scritto viene presto superato. Pertanto queste informazioni le puoi ottenere in forma continuamente aggiornata verificando in questi siti internet se il tipo di apparecchio da te cercato è stato approvato: http://www.pressionearteriosa.net http://www.dableducational.org http://www.hypp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.htm 2
Se non sei in grado di usare Internet, chiedi informazioni su quale apparecchio usare al tuo Medico di Medicina Generale (non a chi vende gli apparecchi). Gli apparecchi automatici vanno controllati una volta all anno confrontando i valori misurati con un apparecchio di riferimento. Regola n 2: ottieni misurazioni accurate della pressione arteriosa La difficoltà di ottenere misurazioni accurate della pressione arteriosa dipende non soltanto dalle caratteristiche dell apparecchio impiegato, ma anche dalle caratteristiche fisiologiche della pressione stessa, che è molto variabile ed è influenzata da numerosi fattori fisici, psicologici e ambientali. La pressione va perciò misurata nelle migliori condizioni possibili. Condizioni per una misurazione ottimale della pressione arteriosa: 1. Devi conoscere bene le procedure per la misurazione 2. Mantieni un atteggiamento corretto 3. Mantieni una posizione corretta 4. Il braccio deve avere un sostegno 5. Il braccio (e il bracciale) devono essere posizionati a livello del cuore 6. Scegli il braccio adeguato 7. Scegli un bracciale e una camera d aria del bracciale di dimensioni adeguate Raccomandazioni per l osservatore: La misurazione della pressione arteriosa non va fatta frettolosamente. Non sgonfiare il bracciale troppo rapidamente (si rischia di ottenere valori troppo bassi di pressione sistolica o massima e valori troppo alti di pressione diastolica o minima). Per evitare di dimenticare i valori misurati, questi devono essere annotati subito dopo la misurazione della pressione. Come stare con il corpo?: Si deve preferire di solito la posizione seduta (tranne ovviamente che nei soggetti allettati che hanno difficoltà ad alzarsi, nei quali va misurata in posizione supina), rilassata, con la schiena appoggiata allo schienale, senza accavallare le gambe. Nei soggetti anziani e in quelli in trattamento con farmaci anti-ipertensivi la pressione va misurata sia da seduti che in piedi. 5 minuti di riposo devono precedere la misurazione seduta (o supina), senza fumare, bere caffè o thé; prima di misurarla anche in piedi aspetta 1 minuto. Come mettere il braccio e sostenere il braccio?: Mentre misuri la pressione al braccio è essenziale che il braccio sia sorretto, soprattutto se sei in piedi. Ciò può avvenire se il braccio viene sostenuto da un altra persona a livello del gomito. Se sei seduto il braccio dev essere appoggiato al gomito su una superficie. Infatti, se i muscoli del braccio sono contratti può aumentare la pressione arteriosa e il numero dei battiti cardiaci, soprattutto se sei affetto da ipertensione arteriosa. Il gomito (o almeno il bracciale) deve trovarsi a livello del cuore: se è al di sotto si misurano pressioni troppo alte, se è al di sopra si misurano pressioni troppo basse. Durante la misurazione da seduto l arto superiore dev essere in posizione quasi orizzontale. 3
Su quale braccio misurare la pressione arteriosa?: La prima volta esegui una misurazione della pressione arteriosa su entrambe le braccia. Se trovi una differenza (ripetuta in più misurazioni) di più di 10 mmhg per la pressione sistolica (o massima) e di più di 5 mmhg per la pressione diastolica (o minima) tra un braccio e l altro, scegli poi sempre il braccio con la pressione più alta e informa il tuo Medico di questo fatto (ci potrebbe essere un arteria ristretta). Se trovi differenze più piccole di queste puoi misurare la pressione indifferentemente su un braccio o sull altro. Non misurare la pressione su un braccio paralizzato o edematoso o molto più muscoloso dell altro. Quale bracciale scegliere?: La camera d aria gonfiabile in gomma dev essere lunga (in senso orizzontale) circa quanto la circonferenza del braccio (o almeno per l 80%); essa dev essere contenuta in un bracciale di tela anelastica la cui lunghezza deve essere maggiore della camera d aria gonfiabile. La camera d aria standard è adatta per braccia di 22-32 cm di circonferenza. Per fissare il bracciale intorno al braccio si usano generalmente delle strisce di velcro, che vanno sostituite quando perdono aderenza. Se la camera d aria è troppo corta (o stretta) in rapporto al braccio come avviene spesso negli obesi (con circonferenze a metà braccio sopra i 32 cm) - si misurano pressioni troppo alte; se è troppo lunga (o ampia) in rapporto al braccio come avviene nei soggetti magri o molto giovani (con circonferenze a metà braccio inferiori a 22 cm) - si misurano pressioni troppo basse. Ciò può portare a errori di diagnosi e di terapia dell ipertensione. Perciò, quando acquisti o usi un apparecchio per la misurazione della pressione, devi prima accertarti che il bracciale sia di dimensioni adeguate in rapporto al tuo braccio; altrimenti devi procurartene uno più grande o più piccolo o usare un apparecchio automatico da polso. Il bracciale va avvolto intorno al braccio, con il margine inferiore 2-3 cm al di sopra della piega del gomito. Non applicare il bracciale sopra indumenti. Denuda tutto il braccio, evitando di arrotolare le maniche della camicia o degli altri indumenti, in quanto si potrebbe determinare una specie di laccio che riduce il flusso sanguigno e quindi i valori pressori misurati. Se ti misuri da solo la pressione gonfiando a mano la camera d aria, tieni presente che questa operazione può produrre un aumento transitorio (anche di 40 mmhg!) della pressione arteriosa, a causa dell esercizio muscolare. 4
Come usare gli apparecchi a mercurio e anaeroidi?: Con gli apparecchi a mercurio bisogna tenere l occhio a livello del limite superiore della colonna di mercurio, altrimenti ci possono essere errori di misurazione. La colonnina di mercurio dev essere mantenuta in posizione verticale e a livello degli occhi, e non dev essere più lontana di un metro. Se usi uno strumento anaeroide osserva il quadrante del manometro di fronte, con l occhio perpendicolare alla lancetta. Come misurare la pressione arteriosa con gli apparecchi a mercurio e anaeroidi?: Palpa la pulsazione dell arteria al polso o, meglio, alla piega del gomito. Gonfia il bracciale rapidamente finché scompare la pulsazione al polso o al gomito e gonfia ancora di più, per altri 30 mmhg. Metti lo stetoscopio sopra la piega del gomito (dove c è l arteria omerale), senza esercitare una pressione eccessiva, senza toccare i vestiti, il bracciale o i tubi di gomma (per evitare rumori da frizione). Sgonfia il bracciale a una velocità di circa 2 3 mmhg per ogni secondo. Guarda la colonnina di mercurio o la lancetta del manometro. La pressione sistolica (o massima) è la pressione (visualizzata dal livello superiore colonnina di mercurio o dalla posizione della lancetta del manometro) alla quale inizi a sentire i toni cardiaci con lo stetoscopio. La pressione diastolica (o minima) è quella alla quale smetti di sentire i toni cardiaci con lo stetoscopio. Una volta scomparsi i toni sgonfia rapidamente del tutto il manicotto e scrivi su carta subito i valori misurati. Ripeti la misurazione dopo almeno 1 minuto. Non parlare durante la misurazione: né chi misura né chi viene misurato (aumenta i valori pressori). 5
Come misurare la pressione arteriosa con gli apparecchi automatici?: Con gli apparecchi automatici di tipo oscillometrico generalmente basta premere un pulsante e il bracciale si gonfia e si sgonfia da solo, fornendo i valori pressori e della frequenza cardiaca. Il bracciale va posto secondo le istruzioni, mettendo l apposito indicatore (freccia, tratto di diverso colore sul borso inferiore del bracciale, ecc.) sopra la sede dell arteria omerale alla piega del gomito. Regola n 3: Misura la pressione arteriosa per più volte e per intervalli adeguati e fai la media Se non sei in trattamento con farmaci anti-ipertensivi, fai 2 misurazioni a distanza di almeno 1 minuto al mattino (dalle ore 6 alle 9, prima di colazione) e 2 misurazioni alla sera (dalle ore 18 alle 21, prima di cena), durante la settimana che precede la visita al tuo Medico di Medicina Generale. Elimina il valore del primo giorno (nel quale hai dovuto appena abituarti allo strumento dell automisurazione e i valori possono essere alterati). Poi fai la media dei valori degli altri giorni. Questa media è quella che presenterai al tuo Medico. Se sei all inizio del trattamento con farmaci anti-ipertensivi e non sai se funzionano ancora, fai 2 misurazioni al mattino (prima dell assunzione dei farmaci) e 2 misurazioni alla sera (dalle 18 alle 21) durante la settimana che precede la visita al tuo Medico. Presenta al Medico la media dei valori del mattino e la media della sera. Una volta stabilizzata la pressione arteriosa con la terapia, per controllarla nel tempo basta eseguire 2 misurazioni della pressione una volta ogni settimana; ma prima di una visita medica di controllo è opportuno misurarla di nuovo per 7 giorni lavorativi consecutivi con 2 misurazioni al mattino e 2 alla sera, e fare le medie. Se registri ampie variazioni della pressione arteriosa, o se la pressione è ancora spesso alta, sono necessarie altre misurazioni: il numero minimo di misurazioni eseguite nell arco di una settimana dev essere 12, ma il numero consigliabile è di 24-25. Le misurazioni effettuate in singole occasioni possono fornire pressioni piuttosto alte o basse: hanno uno scarso valore e possono non essere rappresentative della pressione arteriosa abituale E tuttavia importante che la misurazione della pressione arteriosa non divenga un ossessione che schiavizza tutta la vita quotidiana: misurare la pressione deve servire a stare meglio, non a diventare ansiosi o dipendenti psicologicamente! Regola n 4: Conosci quali sono i valori pressori normali, ottimali e anormali con la misurazione domiciliare Nei soggetti adulti senza diabete o malattie del cuore o dei reni valori inferiori a 130 mmhg per la pressione sistolica e/o inferiori a 85 mmhg per la pressione diastolica possono essere considerati normali. Valori inferiori a 120 mmhg per la pressione sistolica e/o inferiori a 80 mmhg per la pressione diastolica possono essere considerati ottimali, cioè associati al minore rischio di malattie cardiovascolari. Valori maggiori di 135 mmhg per la pressione sistolica (o massima) e/o maggiori di 85 mmhg per la pressione diastolica (o minima) possono essere considerati elevati e compatibili con una diagnosi d ipertensione arteriosa, associata ad un aumentato di rischio di malattie cardiovascolari. Ciò non significa però che dev essere subito iniziata una terapia farmacologica. Avvisa comunque il tuo Medico. Valori di pressione sistolica compresi tra 130 e 135 mmhg possono rappresentare una condizione di preipertensione e vanno controllati spesso, adottando cambiamenti dello stile di vita (esercizio fisico regolare, calo di peso, meno sale nel cibo) e potenziamento della terapia anti-ipertensiva, se già in atto. La definizione di questi limiti di pressione si basa su solide prove provenienti da numerosi studi. E possibile che questi valori vengano modificati nel tempo, in base ai risultati di ulteriori studi epidemiologici. I soggetti anziani (> 65 anni) tollerano pressioni un po più elevate (soprattutto per la pressione sistolica o massima). Nei soggetti con malattie cardiache, renali o con vari fattori di rischio cardiovascolare (per esempio diabete mellito) i valori ottimali sono più bassi. 6
Nei soggetti adulti e anziani valori inferiori a 100 mmhg per la pressione sistolica e/o inferiori a 60 mmhg per la pressione diastolica sono di solito mal tollerati (cioè causano disturbi come stanchezza, capogiri, oscuramento della vista, svenimenti, peggioramento della funzione renale e cardiaca, ecc.) e possono essere considerati una condizione di ipotensione arteriosa. Regola n 5: conosci quando è indicato misurarsi a domicilio la pressione arteriosa E stato affermato che il posto peggiore dove misurarsi la pressione arteriosa è lo studio del Medico (Pickering): si misura soltanto una frazione microscopica dei valori delle 24 ore, mentre l andamento della pressione è spesso altamente variabile, e in una condizione di stress. La misurazione nello studio medico è utile quindi solo nelle situazioni di disturbi acuti, o per verificare inizialmente i valori pressori, o per controllare l adeguatezza della automisurazione fatta a casa. Quest ultima è perciò benvenuta se hai una pressione arteriosa ai limiti superiori della norma o alta, oppure se sei un iperteso in trattamento con farmaci anti-ipertensivi. Però diviene particolarmente utile e indicata nelle seguenti condizioni: 1. Sospetta ipertensione da camice bianco (pressioni elevate riscontrate durante le visite mediche, per reazione di allarme suscitata dall esame, e pressioni normali in altre situazioni) 2. Sospetta ipertensione mascherata (è il contrario dell ipertensione da camice bianco : pressioni normali durante le visite mediche, per effetto tranquillizzante esercitato dall esame, e pressioni elevate in altre situazioni) 3. Se sei anziano e puoi avere spesso disturbi o cali di pressione durante la terapia 4. Se sei una donna in gravidanza con pressione alta, in cui è molto importante controllare spesso che la pressione sia mantenuta bassa nell arco della giornata 5. Se sei affetto da diabete mellito o da malattie renali, in cui è molto importante controllare spesso che la pressione sia mantenuta bassa nell arco della giornata 6. Se sei un iperteso con pressione non ben controllata dalla terapia durante la misurazione nello studio del medico (per verificare i veri valori pressori raggiunti nell arco della giornata, fuori dalla situazione di stress della visita medica) La misurazione a domicilio della pressione arteriosa dev essere sottoposta periodicamente a supervisione da parte del tuo Medico di Medicina Generale, che verifica nel suo studio con quali apparecchi e con quali metodi rilevi la pressione, e confronta la tua misurazione con la sua. Regola n 6: sappi che cosa riferire al tuo Medico di Medicina Generale dalle tue misurazioni della pressione L uso di un apparecchio automatico per misurare la pressione arteriosa a domicilio, dotato di memoria, è largamente raccomandato. Quando vai dal tuo Medico presentagli i seguenti dati: Lista dei valori delle singole misurazioni, con data e ora (se sei capace, fai un grafico: valore della pressione nell asse verticale, data e ora nell asse orizzontale) Valore massimo e minimo rilevati durante tutto il periodo di registrazione, e data e ora in cui si sono verificati Valore medio della pressione sistolica e valore medio della pressione diastolica (e della frequenza cardiaca) nel periodo di registrazione Percentuale di valori di pressione massima al di sopra di 135 mmhg e percentuale di valori di pressione minima al di sopra di 85 mmhg durante il periodo di registrazione Percentuale di valori di pressione massima al di sotto di 100 mmhg e percentuale di valori di pressione minima al di sotto di 60 mmhg durante il periodo di registrazione Lista delle medie dei valori pressori giorno per giorno (se sei capace fai un grafico: medie quotidiane dei valori nell asse verticale, giorni nell asse orizzontale) Riferimenti bibliografici essenziali: Linee-guida 2008 della Società Italiana dell Ipertensione Arteriosa (SIIA) sulla misurazione convenzionale e automatica della pressione arteriosa nello studio medico, a domicilio e nelle 24 ore (http://www.siia.it/it/siia-guidelines/siia-articles/0/detail/155/155/208/lineeguida-della-societa-italiana-dellipertension.html e www.pressionearteriosa.net/site/redirectfile.wplus?redirectfile=d- 5553944&ID_COUNTOBJ=Library&LN=1) Parati, G; Stergiou, G; Asmar, R et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension 2008; 26(8):1505-1526, 7
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