Caratteristiche generali del prodotto

Caratteristiche generali del prodotto A chi si rivolge Stampati Frazionamento Forme di pagamento Durata Indicizzazione Premio minimo Coassicurazione Forme contrattuali Il prodotto garantisce il rimborso delle spese di ricovero conseguenti a malattia, infortunio o parto, consentendo di usufruire delle strutture sanitarie private senza l aggravio economico che queste comportano, con sottolimiti per alcune patologie, o di beneficiare di una diaria sostitutiva per ogni giorno di ricovero qualora l Assicurato non abbia sostenuto alcuna spesa. E incluso un pacchetto di garanzie Assistenza. Il prodotto è destinato alla copertura del singolo o del nucleo familiare, intendendosi per tale: il caponucleo, il coniuge ed i figli conviventi. Per gli altri familiari deve essere stipulata polizza separata. Assicurando l intero nucleo familiare i figli minori di 10 anni possono essere inseriti in copertura gratuitamente. Condizioni di assicurazione Mod. ERSCDA; Nota Informativa Mod. ERSNI; Questionario medico Mod. ERSQM È possibile frazionare i premi in rate applicando i seguenti aumenti: semestrale 2,5%; trimestrale 3%; mensile: nessun aumento (solo tramite SDD / RID). Il pagamento del premio di polizza può essere effettuato: direttamente dal Contraente; mediante sistema R.I.D. (Rimessa interbancaria diretta). La durata contrattuale prevista è 1-5 anni, con o senza tacito rinnovo. In caso di massimale illimitato la polizza dovrà essere annuale. È obbligatoria l indicizzazione annuale in base al FOI Indice generale nazionale ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie di operai ed impiegati (indice costo della vita). Non è previsto premio minimo. Non è prevista coassicurazione. Il contratto può essere rilasciato con le seguenti forme: FORMA B Rimborso delle spese di ricovero con o senza intervento chirurgico; FORMA C Rimborso delle spese di ricovero con o senza intervento chirurgico e Visite specialistiche ed esami diagnostici; FORMA D Rimborso delle spese di ricovero per Grandi interventi chirurgici. Garanzie accessorie Accertamenti di Alta Diagnostica Indennità per Gravi Eventi TPE 1 Ed. 7/2015

Massimali Sono previsti i seguenti massimali annui, per persona o per nucleo familiare: Euro 100.000,00; Euro 200.000,00; Euro 300.000,00; Illimitato. Non è consentito garantire, per le persone oggetto della stessa polizza, massimali differenti fra loro. Visite specialistiche ed esami diagnostici (garanzia compresa nella sola Forma C): Euro 1.500,00 per nucleo e per anno assicurativo. Sottolimiti Per la FORMA B: Le garanzie accessorie prevedono le seguenti somme assicurate: Accertamenti di Alta Diagnostica: Euro 3.000,00 per persona e per anno assicurativo. Indennità per Gravi Eventi: Euro 5.000,00 per persona e per evento. Se scelte, le garanzie accessorie sono obbligatorie per tutti gli Assicurati in polizza. le spese sostenute in caso di ricovero per parto con taglio cesareo, aborto spontaneo, terapeutico o post traumatico vengono rimborsate fino ad un massimo di Euro 7.500,00; le spese sostenute in caso di parto senza taglio cesareo anche se avvenuto a domicilio vengono rimborsate fino ad un massimo di Euro 5.000,00; se l Assicurato non usufruisce del pagamento diretto, le spese sostenute per ricoveri appendiciti, adenoidi, tonsilliti, varici, ernie (escluse le ernie del disco comportanti intervento chirurgico), emorroidi, ragadi anali e fistole anali vengono rimborsate fino ad un massimo di Euro 5.000,00 per sinistro. Per la FORMA C: le spese sostenute in caso di ricovero per parto con taglio cesareo, aborto spontaneo, terapeutico o post traumatico vengono rimborsate fino ad un massimo di Euro 8.000,00; le spese sostenute in caso di parto senza taglio cesareo anche se avvenuto a domicilio vengono rimborsate fino ad un massimo di Euro 6.000,00. TPE 2 Ed. 7/2015

Sconto nucleo È previsto uno sconto sulla tariffa in caso di assicurazione del nucleo familiare con massimale unico per nucleo e per anno assicurativo, secondo la tabella seguente: Numero componenti nucleo familiare paganti Sconto 2 15% 3 18% maggiore di 3 20% Lo sconto viene determinato sulla base del numero dei soli componenti il nucleo familiare paganti. Lo sconto non si applica alle polizze con massimale illimitato, alle garanzie accessorie (in cui il massimale è previsto esclusivamente per persona e per anno) ed alla garanzia assistenza. Lo sconto non si applica in presenza della garanzia parto. Zone territoriali I premi dovranno essere determinati in base alla provincia di residenza dell Assicurato secondo la tabella sotto riportata: Zona 1 2 3 4 Provincia di residenza dell Assicurato FROSINONE, GENOVA, LATINA, LODI, LUCCA, MILANO, RIETI, ROMA, STATO CITTÀ DEL VATICANO, TORINO AOSTA, BIELLA, BOLOGNA, CATANZARO, COSENZA, CROTONE, FOGGIA, IMPERIA, L AQUILA, NAPOLI, NOVARA, ORISTANO, POTENZA, PRATO, REPUBBLICA DI SAN MARINO, SAVONA, STATI ESTERI, VERCELLI, VIBO VALENTIA, VITERBO AGRIGENTO, AVELLINO, CASERTA, COMO, CUNEO, FIRENZE, LA SPEZIA, PADOVA, PALERMO, PARMA, PISA, REGGIO CALABRIA, SASSARI, SONDRIO, TERNI, VARESE ALESSANDRIA, BARI, BERGAMO, BOLZANO, BRESCIA, BRINDISI, CAMPOBASSO, CREMONA, FERRARA, GROSSETO, ISERNIA, LECCO, LIVORNO, MANTOVA, MASSA, MESSINA, MODENA, OLBIA TEMPIO, RAGUSA, ROVIGO, SIENA, SIRACUSA, TARANTO, TERAMO, TRAPANI, VENEZIA, VERBANO CUSIO OSSOLA, VERONA, VICENZA TPE 3 Ed. 7/2015

5 ANCONA, AREZZO, ASCOLI PICENO, ASTI, BELLUNO, BENEVENTO, CAGLIARI, CALTANISSETTA, CARBONIA IGLESIAS, CATANIA, CHIETI, ENNA, FORLÌ CESENA, GORIZIA, LECCE, MACERATA, MATERA, MEDIO CAMPIDANO, NUORO, OGLIASTRA, PAVIA, PERUGIA, PESARO URBINO, PESCARA, PIACENZA, PISTOIA, PORDENONE, RAVENNA, REGGIO EMILIA, RIMINI, SALERNO, TRENTO, TREVISO, TRIESTE, UDINE TPE 4 Ed. 7/2015

Forme Contrattuali FORMA B: la copertura prevede il rimborso delle spese mediche in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico, sostenute durante il ricovero, nei 90 giorni precedenti e nei 120 giorni successivi al ricovero stesso. La copertura comprende: Indennità sostitutiva, Parto, aborto e cure al neonato, Trapianti, Parodontopatie e cure dentarie da infortunio, Cure oncologiche, Diagnostica preventiva. Il rimborso delle spese sostenute in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico viene effettuato previa applicazione di uno scoperto del 20%. Lo scoperto non opera se l Assicurato usufruisce dell assistenza diretta. Garanzie accessorie FORMA C: la copertura prevede il rimborso delle spese mediche in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico, sostenute durante il ricovero, nei 90 giorni precedenti e nei 120 giorni successivi al ricovero stesso. La copertura comprende: Indennità sostitutiva, Parto, aborto e cure al neonato, Trapianti, Parodontopatie e cure dentarie da infortunio, Cure oncologiche, Diagnostica preventiva, Visite specialistiche ed esami diagnostici e di laboratorio. Il rimborso delle spese sostenute in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico viene effettuato senza applicazione di scoperto. FORMA D: la copertura prevede il rimborso delle spese sostenute per ricovero comportante Grande intervento chirurgico come da elenco riportato in polizza. Il rimborso delle spese sostenute in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico viene effettuato previa applicazione di uno scoperto del 20%. Lo scoperto non opera se l Assicurato usufruisce dell assistenza diretta. Accertamenti di Alta Diagnostica: In aggiunta alla garanzia base è possibile fornire all Assicurato una copertura per il rimborso delle spese sostenute per prestazioni sanitarie, domiciliari o ambulatoriali, rese necessarie da malattia o infortunio che riguardino determinati accertamenti di Alta Diagnostica, indipendentemente dal ricovero. Tali prestazioni sono garantite fino alla concorrenza di Euro 3.000,00 per persona e per anno. Il rimborso viene effettuato con applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di Euro 50,00 per ogni accertamento. TPE 5 Ed. 7/2015

Questionario medico e Dichiarazioni dell Assicurando La presente garanzia, se scelta, dovrà essere acquistata da tutte le persone assicurate in polizza. Indennità per Gravi Eventi: la copertura prevede la corresponsione di una indennità una tantum di Euro 5.000,00 al verificarsi di uno dei seguenti gravi eventi, indipendentemente dal ricovero: coma, infarto miocardio acuto, ictus cerebrale, chirurgia cardiovascolare, cancro, insufficienza renale, trapianto di organo, paralisi, sclerosi multipla. La presente garanzia, se scelta, dovrà essere acquistata da tutte le persone assicurate in polizza purché di età pari o inferiore ai 59 anni. Le modalità e condizioni di assunzione si basano su quanto dichiarato dagli Assicurandi in sede di compilazione del questionario medico. Ogni agenzia dovrà accuratamente verificare che il questionario anamnestico venga compilato in ogni sua parte e regolarmente datato e sottoscritto da ciascuno degli Assicurandi. Nel caso in cui l Assicurando non denunci patologie nel questionario medico, l agenzia potrà emettere la polizza, senza ulteriori verifiche. Nel caso in cui l Assicurando denunci patologie nel questionario medico, l agenzia dovrà raccogliere tutti i dati necessari per l eventuale successiva emissione del contratto e valuterà i termini per l assunzione del rischio con l ausilio del prontuario medico: 1. se la patologia dichiarata nel questionario è chiaramente individuabile nelle voci riportate nel prontuario medico ed è tra quelle per le quali l agenzia può predisporre in piena autonomia la relativa clausola di esclusione, la stessa formulerà detta clausola da inserire nel contratto. Nel caso in cui ci si trovi in presenza di più di due patologie, stante le possibili correlazioni esistenti tra più di una malattia, è necessario inoltrare la richiesta alla Direzione, così come previsto nel seguente punto 2; 2. se tutte le patologie dichiarate nel questionario, o alcune di esse, non sono chiaramente individuabili nel prontuario medico, non sono nello stesso previste o sono riservate alla Direzione, l agenzia, raccolta tutta la documentazione medica (cartelle cliniche, esami diagnostici, ecc.), dovrà inoltrarla alla Direzione. L agenzia dopo aver ricevuto l eventuale autorizzazione dalla Direzione con i termini per l assunzione del rischio, provvederà ad emettere il contratto in conformità all autorizzazione; TPE 6 Ed. 7/2015

se per tutte le patologie o alcune di esse dichiarate nel questionario, il prontuario medico o le condizioni di polizza prevedono l inassicurabilità del soggetto, l agenzia dovrà rifiutare l assunzione del rischio. Limiti di età Possono essere assunti rischi riferiti a persone con un età inferiore ai 70 anni compiuti; l assicurazione vale comunque solamente per le persone di età non superiore a 75 anni. Pertanto si dovrà verificare che nessuno degli Assicurati in polizza superi tale età nell arco della durata del contratto; ove questo si verifichi, si dovrà ridurne opportunamente la durata. In tal caso non è previsto il tacito rinnovo a scadenza. Assistenza La garanzia Assistenza è obbligatoria. Il premio finito per ogni singolo Assicurato è pari a Euro 25,50 comprensivo di imposte del 10%. Tariffa I premi annui indicati sono comprensivi delle imposte del 2,50%. TPE 7 Ed. 7/2015

FORMA B: MASSIMALE EURO 100.000,00 0-1 386,37 26 613,75 51 1.008,20 2 386,37 27 622,87 52 1.042,29 3 386,37 28 631,97 53 1.079,55 4 386,37 29 641,05 54 1.118,45 5 386,37 30 649,58 55 1.160,12 6 386,37 31 658,64 56 1.204,40 7 386,37 32 667,70 57 1.250,80 8 386,37 33 677,79 58 1.300,46 9 386,37 34 687,87 59 1.352,81 10 386,37 35 697,94 60 1.407,85 11 396,96 36 709,59 61 1.462,89 12 408,05 37 721,22 62 1.523,55 13 430,59 38 733,91 63 1.587,38 14 452,20 39 747,64 64 1.654,39 15 472,82 40 761,89 65 1.724,60 16 493,50 41 765,60 66 1.798,53 17 508,13 42 783,37 67 1.875,64 18 521,76 43 801,72 68 1.956,46 19 534,89 44 821,70 69 2.041,01 20 546,47 45 842,74 70 2.129,79 21 563,24 46 865,98 71 2.222,28 22 574,00 47 890,36 72 2.318,50 23 584,77 48 917,35 73 2.419,49 24 594,97 49 945,49 74 2.523,67 25 604,63 50 975,74 TPE 8 Ed. 7/2015

FORMA C: MASSIMALE EURO 100.000,00 0-1 687,74 26 1.092,48 51 1.794,60 2 687,74 27 1.108,71 52 1.855,28 3 687,74 28 1.124,91 53 1.921,60 4 687,74 29 1.141,07 54 1.990,84 5 687,74 30 1.156,25 55 2.065,01 6 687,74 31 1.172,38 56 2.143,83 7 687,74 32 1.188,51 57 2.226,42 8 687,74 33 1.206,47 58 2.314,82 9 687,74 34 1.224,41 59 2.408,00 10 687,74 35 1.242,33 60 2.505,97 11 706,59 36 1.263,07 61 2.603,94 12 726,33 37 1.283,77 62 2.711,92 13 766,45 38 1.306,36 63 2.825,54 14 804,92 39 1.330,80 64 2.944,81 15 841,62 40 1.356,16 65 3.069,79 16 878,43 41 1.362,77 66 3.201,38 17 904,47 42 1.394,40 67 3.338,64 18 928,73 43 1.427,06 68 3.482,50 19 952,10 44 1.462,63 69 3.633,00 20 972,72 45 1.500,08 70 3.791,03 21 1.002,57 46 1.541,44 71 3.955,66 22 1.021,72 47 1.584,84 72 4.126,93 23 1.040,89 48 1.632,88 73 4.306,69 24 1.059,05 49 1.682,97 74 4.492,13 25 1.076,24 50 1.736,82 TPE 9 Ed. 7/2015

FORMA D: MASSIMALE EURO 100.000,00 0-1 185,46 26 294,60 51 483,94 2 185,46 27 298,98 52 500,30 3 185,46 28 303,35 53 518,18 4 185,46 29 307,70 54 536,86 5 185,46 30 311,80 55 556,86 6 185,46 31 316,15 56 578,11 7 185,46 32 320,50 57 600,38 8 185,46 33 325,34 58 624,22 9 185,46 34 330,18 59 649,35 10 185,46 35 335,01 60 675,77 11 190,54 36 340,60 61 702,19 12 195,86 37 346,19 62 731,30 13 206,68 38 352,28 63 761,94 14 217,06 39 358,87 64 794,11 15 226,95 40 365,71 65 827,81 16 236,88 41 367,49 66 863,29 17 243,90 42 376,02 67 900,31 18 250,44 43 384,83 68 939,10 19 256,75 44 394,42 69 979,68 20 262,31 45 404,52 70 1.022,30 21 270,36 46 415,67 71 1.066,69 22 275,52 47 427,37 72 1.112,88 23 280,69 48 440,33 73 1.161,36 24 285,59 49 453,84 74 1.211,36 25 290,22 50 468,36 TPE 10 Ed. 7/2015

Alla scadenza di ciascuna annualità assicurativa il premio di ogni singolo Assicurato sarà aggiornato automaticamente in base all età raggiunta ed alla Zona territoriale di residenza, secondo gli incrementi di premio indicati nelle tabelle che seguono. L incremento non si applica al premio della garanzia Indennità per Gravi Eventi. Aggiornamento automatico del premio in base all età dell Assicurato Aumento % del Aumento % del Aumento % del premio premio premio 1-26 1,5 51 3,3 2-27 1,5 52 3,4 3-28 1,5 53 3,6 4-29 1,4 54 3,6 5-30 1,3 55 3,7 6-31 1,4 56 3,8 7-32 1,4 57 3,9 8-33 1,5 58 4,0 9-34 1,5 59 4,0 10-35 1,5 60 4,1 11 2,7 36 1,7 61 3,9 12 2,8 37 1,6 62 4,1 13 5,5 38 1,7 63 4,1 14 5,0 39 1,8 64 4,2 15 4,6 40 1,9 65 4,2 16 4,4 41 0,5 66 4,3 17 3,0 42 2,3 67 4,3 18 2,7 43 2,3 68 4,3 19 2,5 44 2,5 69 4,3 20 2,2 45 2,6 70 4,3 21 3,1 46 2,7 71 4,3 22 1,9 47 2,8 72 4,3 23 1,9 48 3,0 73 4,4 24 1,7 49 3,1 74 4,3 25 1,6 50 3,2 TPE 11 Ed. 7/2015

Sconti per Zona territoriale I premi per zona territoriale dovranno essere determinati prendendo come riferimento i premi delle diverse Forme di copertura e applicando gli sconti/aumenti secondo la tabella sotto riportata: Zona territoriale Sconto/Aumento 1 +10% 2-15% 3-20% 4-30% 5-40% Aumento per massimali superiori Qualora fossero garantiti in polizza massimali superiori a Euro 100.000,00 i premi saranno aumentati delle seguenti percentuali: Massimale Aumento Euro 100.000,00 - Euro 200.000,00 5% Euro 300.000,00 10% Illimitato 15% Franchigie Per tutte le forme di copertura è possibile pattuire una franchigia assoluta. La scelta della franchigia determina l applicazione di uno sconto sul premio così come di seguito indicato: Franchigia Sconto Euro 1.000,00 15% Euro 1.500,00 20% Euro 2.000,00 25% TPE 12 Ed. 7/2015

Per tutte le Forme di copertura deve essere pattuita una franchigia obbligatoria qualora uno degli Assicurati entri in assicurazione con una età superiore a 65 anni. La franchigia deve essere selezionata anche per tutti gli altri Assicurati presenti in polizza. Franchigia Sconto FORMA B FORMA C FORMA D Euro 1.000,00-15% - Euro 1.500,00 5% 20% 5% Euro 2.000,00 10% 25% 10% Il premio della garanzia Rimborso spese si determina applicando al premio base, individuato in base all età dell Assicurato: lo sconto o l aumento in base alla residenza dell Assicurato; l aumento per massimali superiori a Euro 100.000,00; lo sconto per franchigia (facoltativa o obbligatoria), se pattuita; e aggiungendo, per le sole forme B e C, Euro 10,50 per l accordo O.N.Da.. TPE 13 Ed. 7/2015

Tariffa Garanzie I premi annui indicati sono comprensivi delle imposte del 2,50%. Accessorie Alla scadenza di ciascuna annualità assicurativa, il premio di ogni singolo Assicurato sarà aggiornato automaticamente in base all età raggiunta a tale data secondo i premi indicati in tabella. Il premio della garanzia Indennità per gravi eventi, indistinto per età, non subirà aggiornamenti annuali. Accertamenti di Alta Diagnostica Premio Premio Premio 0-1 65,68 26 104,34 51 171,39 2 65,68 27 105,89 52 177,19 3 65,68 28 107,43 53 183,52 4 65,68 29 108,98 54 190,14 5 65,68 30 110,43 55 197,22 6 65,68 31 111,97 56 204,75 7 65,68 32 113,51 57 212,64 8 65,68 33 115,22 58 221,08 9 65,68 34 116,94 59 229,98 10 65,68 35 118,65 60 239,33 11 67,48 36 120,63 61 248,69 12 69,37 37 122,61 62 259,00 13 73,20 38 124,76 63 269,85 14 76,87 39 127,10 64 281,25 15 80,38 40 129,52 65 293,18 16 83,90 41 130,15 66 305,75 17 86,38 42 133,17 67 318,86 18 88,70 43 136,29 68 332,60 19 90,93 44 139,69 69 346,97 20 92,90 45 143,27 70 362,06 21 95,75 46 147,22 71 377,79 22 97,58 47 151,36 72 394,15 23 99,41 48 155,95 73 411,31 24 101,14 49 160,73 74 429,02 25 102,79 50 165,88 TPE 14 Ed. 7/2015

INDENNITA PER GRAVI EVENTI Capitale assicurato per persona: Euro 5.000,00 Premio finito Fino a 59 anni Euro 56,00 Non è possibile prestare la garanzia per persone oltre 59 anni. TPE 15 Ed. 7/2015

CODICI CLAUSOLE SPECIALI Codice clausola Titolo clausola Aumento premio I055 Esclusione tacito rinnovo per tutte le forme - 015 Eliminazione scoperto - solo forme B e D 10% 528 Eliminazione scoperto in rete - solo forma C 10% 016 Assicurazione per figli minori di 10 anni - 018 Garanzia parto - solo forme B e C - TPE 16 Ed. 7/2015