PDF 8. Impianti nel mascellare superiore se l osso è apparentemente insufficiente per l effettuazione di una Protesi Implantare Fissa. Le immagini dei casi chirurgici/protesici sono visibili da pagina 3. Quando inseriamo nell osso un impianto standard (lungo 10 millimetri e largo 4 millimetri), occorre che l osso sia alto almeno 11 millimetri e largo almeno 8 millimetri. Necessita cioè per prudenza, una dimensione ossea in eccesso di 1 millimetro in altezza e 2 millimetri per parte. Per valutare se l osso è sufficiente si procede: - per l altezza, con una radiografia endorale o panoramica digitale, che danno un immagine solo bidimensionale, - per lo spessore, nei casi di routine la palpazione in bocca della sede ricevente, stringendola fra due dita, dà informazioni al chirurgo esperto. Se però vogliamo informazioni migliori per l altezza, lo spessore e le strutture anatomiche da evitare chirurgicamente, (vasi arteriosi / venosi, nervi), occorre indagare con l immagine tridimensionale 1
data dalla TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) oppure dalla CBCT (Cone Beam Cat Scan), che è un apparecchiatura radiografica digitale presente in molti gli studi odontoiatrici chirurgici, utile per avere appunto la visione tridimensionale (3D), nei casi difficili. Il software dell apparecchio ricostruisce delle immagini parassiali, come se tagliasse l osso perpendicolarmente, e in tal modo si possono vedere le dimensioni effettive dell osso (altezza larghezza e spessore) inclusi i vasi e i nervi contenuti all interno, che il chirurgo deve evitare di lesionare. Altre situazioni in cui la CBCT è utile: 1) nella mandibola posteriore per vedere quanto osso troviamo in altezza e in larghezza e, particolarmente importante: la posizione del nervo alveolare, inferiore per evitarne la lesione accidentale. 2) Nell estrazione dei denti del giudizio in inclusione profonda nell osso mandibolare, spesso vicini al nervo alveolare inferiore, la cui lesione accidentale nel corso di tali estrazioni è possibile (vedi a Chirurgia orale Dente del giudizio: estrazione ). Torniamo alla mancanza di osso nella zona dei premolari/molari della mascella posteriore e vediamo perché l osso può talora solo sembrare insufficiente. Ricordiamo che la Parodontite (Prevenzione PDF6), provocando le tasche infraossee determina la distruzione dell osso attorno ai denti. Se non curata per tempo, la inevitabile estrazione dei denti premolari e molari, comporta l abbassamento in altezza dell osso residuo sotto il seno mascellare (fino a pochissimi anche zero millimetri, per cui l inserimento di un impianto porterebbe allo sfondamento nel seno mascellare!!!). Il seno mascellare per suo conto riduce ulteriormente l osso, in quanto dopo le estrazioni dei premolari e molari tende ad espandersi in basso!! (vedi a Implantologia PDF1 Alcune soluzioni Situazioni A1 e C1). La distruzione ossea della Parodontite si verifica anche nelle zone anteriori (dei denti incisivi/canini) evidentemente, ma la quantità di osso anteriormente è maggiore, per cui la distruzione ossea non 2
impedisce l inserimento di impianti. Infatti nel caso che manchino tutti i denti, il problema è generalmente risolvibile, in quanto permane praticamente sempre osso sufficiente davanti, nella zona mascellare anteriore (fra i due canini appunto), per inserire 5/6 impianti e realizzare: - una Protesi Toronto fissa di 10/12 denti, (vedi Implantologia PDF 4: Riabilitazioni implantari fisse quando mancano tutti i denti di un arcata, e Implantologia PDF5: Riabilitazioni implantari fisse quando mancano tutti i denti), oppure - una Overdenture (vedi PDF6). Nel caso però che i denti anteriori permangano sani, e occorra inserire impianti solo nella mascella posteriore, se l osso è insufficiente per un impianto standard (diciamo lungo 10 millimetri), abbiamo varie tecniche a disposizione per ovviare al problema. Esaminiamo le tecniche più frequentemente usate. A) il Grande Rialzo del pavimento del seno mascellare, in due fasi B) il Grande Rialzo del pavimento del seno mascellare, in una fase C) un impianto obliquo davanti al seno mascellare D) un impianto obliquo dietro al seno mascellare E) il Piccolo Rialzo del pavimento del seno mascellare. A B ed E: sono tecniche di ricostruzione ossea. A) Il Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare, detto GRPSM, in 2 (due) fasi: la prima della ricostruzione ossea, la seconda dell inserimento dopo 6 mesi degli impianti nell osso ricostruito, vedi gli schemi di sezioni del mascellare sottostanti. 3
. Primo disegno da sinistra: In questo disegno sezionale (perpendicolare all osso, come una immagine parassiale della CBCT o TAC) si vede che l osso è alto solo 2/3 millimetri in verticale. Al di sopra c è uno spazio vuoto pieno di aria, chiamato Seno mascellare, rivestito da una membrana mucosa in comunicazione con le fosse nasali. Volendo inserire un impianto di 10 millimetri di lunghezza, questi non avrebbe nessuna stabilità in quanto 2/3 millimetri di osso, non possono reggere il carico masticatorio di denti premolari o molari, e tra l altro si verrebbe a creare lo sfondamento della delicata membrana sinusale (quella delle sinusiti!). Secondo disegno da sinistra. Inizio intervento. Rialzato un lembo gengivale, si pratica un piccolo sportello nell osso lateralmente al mascellare, dal lato che guarda la guancia, spostando delicatamente la membrana in dentro e in alto per non lederla. Si creerà uno spazio al di sopra dell altezza ossea originariamente insufficiente e in questo nuovo spazio che avremo creato, innesteremo un Biomateriale (particolato di osso bovino per esempio), corrispondente alla quantità di osso che vogliamo ricostruire (10 millimetri per aumentare i 2/3 millimetri iniziali fino a 13 millimetri).. 4
. Terzo disegno da sinistra. Finito il riempimento del nuovo spazio, il lembo di gengiva viene suturato in attesa che dopo 6/9 mesi il biomateriale venga sostituito da nuovo osso.. Ultimo disegno. Dopo 6/9 mesi viene inserito l impianto, che sarà supportato dai 2 millimetri di osso preesistente e dai 10 millimetri di osso ricostruito. Dopo altri due mesi viene applicata una corona in ceramica. Alcuni esempi. Caso 1. GRPSM in 2 fasi (quello degli schemi qui sopra). Sopra a sinistra. La Radiografia Panoramica Digitale, evidenzia che il paziente, deve sostituire 2 molari in alto a sinistra, ma l altezza 5
dell osso (trattino rosso) dietro all ultimo dente è insufficiente. Sopra a destra: la zona mascellare sinistra senza i molari. Nell immagine di sinistra della parassiale della TAC, si vede precisamente come vi siano solo 2 millimetri di osso in altezza. Nell immagine al centro, si simula quanti millimetri di altezza ossea dovranno essere ricostruiti (circa 10 millimetri). Nell immagine di destra, viene simulato l inserimento di un impianto di 10 millimetri, e lo sfondamento che si sarebbe verificato se non fosse stata realizzata STUDIO la ricostruzione ODONTOIATRICO ossea. A sinistra: radiografia digitale che evidenzia l osso ricostruito (la prima fase dell intervento è stata eseguita), il livello osseo precedente, in rosso, e il materiale innestato, in bianco. Una volta riassorbito e sostituito da osso naturale, sommandosi all osso originale il materiale innestato darà un altezza ossea complessiva sufficiente per l inserimento degli impianti. A destra. 10 settimane dopo la prima fase, viene eseguita la seconda fase dell intervento di GRPSM, e cioè l inserimento degli impianti nell osso ora alto 12 millimetri circa (10 millimetri ricostruiti sommati ai 2 millimetri iniziali). 6
A sinistra. Foto eseguita 14 anni dopo la consegna della Protesi fissa: due denti in ceramica su metallo, sostenuti dai due impianti inseriti nel tessuto osseo rigenerato. A destra. Radiografia eseguita 14 anni dopo la consegna della Protesi fissa: due denti in ceramica su metallo, sostenuti dai due impianti inseriti nel tessuto osseo rigenerato. B) Il Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare, STUDIO detto GRPSM, ODONTOIATRICO in 1 (una) fase. La ricostruzione ossea, avviene contemporaneamente all inserimento degli impianti, essendoci già un quantitativo di osso sufficiente per dare un minimo di stabilità agli impianti inseriti, vediamo la tecnica: Primo disegno da sinistra In questo disegno sezionale (come una immagine parassiale della CBCT o TAC) si vede che la cresta ossea ha una altezza di 4/5 millimetri, sufficienti a dare un minimo di stabilità in attesa che il materiale innestato si ossifichi. Al di sopra, c è uno spazio vuoto pieno di aria in comunicazione con le fosse nasali, chiamato Seno mascellare rivestito da una membrana/ mucosa. Volendo inserire un impianto lungo 10 mm, i 5 mm di osso daranno un minimo di stabilità iniziale.. 7
. Secondo disegno da sinistra. Facendo un piccolo sportello di osso lateralmente al mascellare, e spostando delicatamente la membrana in alto per non lederla, si può creare uno spazio al di sopra dell altezza ossea originalmente relativamente insufficiente. In questo nuovo spazio corrispondente alla quantità di osso che vogliamo ricostruire, dopo avere inserito l impianto che vi sfonderà all interno, innesteremo il Biomateriale che potrà nel giro di pochi mesi integrare (diciamo altri 7 millimetri), la relativamente insufficiente iniziale porzione di osso. Terzo disegno da sinistra. Il biomateriale innestato si è sufficientemente ossificato dopo 4 mesi.. Ultimo disegno. Dopo 4 mesi viene applicata una corona in ceramica, senza la necessità di un secondo intervento chirurgico.. 8
Caso 2. GRPSM in 1 fase. A sinistra. Mancano tre denti. Occorre inserire impianti per potere poi applicare denti fissi. A destra. La radiografia endorale, bidimensionale, fa vedere che l altezza dell osso è probabilmente sufficiente per un minimo di stabilizzazione di impianti, ma una conferma TC occorre, per valutare quanto aumento di osso necessiti aggiungere. A sinistra. L immagine parassiale della TAC (il caso ha circa 15 anni) evidenzia 4 millimetri di osso basale sotto il seno, che saranno sufficienti per dare un minimo di stabilità iniziale all impianto. A destra. La radiografia endorale eseguita alla fine dell intervento, evidenzia che contemporaneamente all inserzione degli impianti (lunghi 13 millimetri circa), è stata effettuata la ricostruzione di circa 10 millimetri di tessuto osseo sopra ai 4 millimetri iniziali, innestando osso del paziente. 9
A sinistra. La Protesi fissa dei 3 denti in metallo ceramica sta funzionando ad un controllo a 12 anni. A destra. La radiografia endorale evidenzia la Protesi cementata sui monconi Protesici avvitati sugli impianti, dopo circa 12 anni di funzione. c) mettendo un impianto obliquo dietro al seno mascellare, cioè bypassandolo. A destra. Un impianto è stato inserito dietro al seno mascellare (nella posizione corrispondente più o meno al dente del giudizio). A sinistra. Il ponte ad un controllo 18 anni dopo (2018). d) mettere un impianto obliquo davanti al seno mascellare, cioè anticipandolo. 10
A sinistra. Dietro al canino di destra c è pochissimo osso, per due impianti verticali per due denti, che supporterebbero solo 2 denti. A destra. Mettendo però un impianto obliquo, si guadagna lo spazio per un dente in più, per cui con due impianti si mettono tre denti dietro al canino (due premolari e un molare!). Sopra. Caso controllato nel 2018 a 9 anni dal carico masticatorio: due impianti supportano tre denti dietro al canino. e) Minirialzo con impianti larghi e cortissimi. Questa tecnica di ricostruzione ossea è caratterizzata dall impiego di impianti molto larghi (7 o addirittura 8 millimetri) che grazie alla loro larghezza possono dare un valido sostegno pur essendo corti solo 5, 6, 7 millimetri). Motivo: un impianto largo 7 millimetri e alto 7 millimetri ha una superficie di contatto con l osso addirittura superiore a quella di un impianto normale di diametro di 4 mm e lungo 10mm, che però necessiterebbe del supporto di almeno 12 millimetri di osso sotto al pavimento del seno mascellare. La condizione per questo tipo d intervento è che l osso, anche se bassissimo, sia però molto largo. 11
Abbiamo quindi la possibilità di protesizzare il mascellare posteriore con protesi fissa, in situazioni di altezza ossea bassa, anche solo 2 millimetri in verticale, ma almeno 9/10 millimetri in larghezza, dopo avere avuto le informazioni necessarie dalla CBCT. Il vantaggio di questa tecnica, rispetto alle precedenti di GRPSM: - durata breve dell intervento (un terzo del tempo in mani esperte),e - costo dell intervento (rapportato al tempo!) - convalescenza trascurabile /nulla, Tecnica: Primo disegno: il lembo di apertura della gengiva è stato effettuato ed è stato iniziato il canale osseo. Secondo disegno: completamento del canale osseo, dopo avere eroso l osso del pavimento del seno con ultrasuoni fino a sfiorare la membrana senza lederla. Terzo disegno: delicato sollevamento della membrana del seno per creare nuovo spazio (come nel GRPSM, ma in modo assolutamente non invasivo!). Quarto disegno: dopo avere inserito un biomateriale che verrà poi sostituito da osso, inserimento dell impianto che sarà di lunghezza doppia rispetto all osso inizialmente disponibile. Quinto disegno: l intervento è concluso e si aspettano 3 mesi. Ultimo disegno: dopo 3 mesi l osso ha sostituito il biomateriale nel nuovo spazio creato, per cui l impianto avrà un supporto osseo doppio, e si potrà applicare una protesi. 12
Un altro utilizzo consiste nel fatto che gli impianti molto larghi possono essere inseriti anche contemporaneamente all estrazione di un molare (che lascia dopo la estrazione una cavità molto ampia), come abbiamo visto anche in PDF7: Quando l osso della mandibola è basso. Caso 1. A sinistra. La quantità di osso è di soli 3 mm.va ricostruita la quantita segnata dal cerchio. A destra. La ricostruzione è stata effettuata e contemporaneamente è stato inserito un impianto di 8,5 mm di lunghezza, largo 6,5 mm dopo avere creato spazio per 4,5 mm sopra ai 4 mm scarsi di osso disponibile (accanto è stato inserito un impianto standard, notare la lunghezza). A sinistra. La radiografia di controllo dopo 7 anni, l osso di sostegno (nel cerchio) è passato da 3 a 8,5 millimetri. A destra. La protesi (tre denti su due impianti, fino al secondo molare). Caso 2. 13
A sinistra. La quantità di osso è scarsissima ( 2/3 mm alla radiografia parassiale della CBCT). Va ricostruita la quantita segnata dal cerchio. A destra. E stato inserito un impianto di 7 millimetri di lunghezza, per 7 mm di larghezza dopo avere creato spazio sopra ai 2/3 mm di osso disponibile, vedi cerchio. Accanto è stato inserito un impianto standard. A sinistra. La radiografia di controllo dopo 8 anni. A destra. La protesi (tre denti su due impianti fino al secondo molare). 14