Dichiarazione di gara -Mod.2 Alla Direzione Archivio di Stato di Milano Via Senato, 10 20121MILANO Il/la sottoscritto/a nato/a il C.F. in qualità di rappresentante legale dell Impresa con sede legale in Via/P.zza n. telefono Cellulare PEC: (obbligatoria) partita I.V.A./C.F., consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, CHIEDE di partecipare alla procedura di selezione per l affidamento del servizio di somministrazione di bevande, calde, fredde ed alimenti confezionati a mezzo di distributori automatici e la concessione di spazi all interno della sede dell Archivio di Stato di Milano CIG Z8124A3FD3 D I C H I A R A (ai sensi del T.U. approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) che l Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di per l attività relative al servizio di gestione distributori automatici di bevande calde e fredde e alimenti; che l Impresa non si trova in nessuna delle situazioni preclusive della partecipazione alle procedure di affidamento e alla stipula dei relativi contratti contemplate dall art. 80 del D.lgs n. 50/2016 del 19/04/2016 e ss.mm.ii.; che i rappresentanti degli Organi societari dell Impresa non si trovano in nessuna delle situazioni preclusive della partecipazione alle procedure di affidamento e alla stipula dei relativi contratti contemplate dall art. 80 del D.lgs n. 50/2016 del 19/04/2016 e ss.mm.ii.; che l Impresa è in possesso di tutte le autorizzazioni e certificazioni previste dalla normativa vigente in materia, relative all esecuzione dell appalto del servizio relativo alla gestione di distributori automatici di bevande calde e fredde e alimenti preconfezionati, in argomento; che l Impresa è in regola con le autorizzazioni commerciali e sanitarie previste dalla normativa vigente nazionale e regionale;

di aver adottato il manuale di autocontrollo dell igiene degli alimenti secondo il Sistema di analisi dei rischi e di controllo dei punti critici HACCP (di cui al D.lgs. 155/97 e al D.lgs. 6 novembre 2007, n. 193); che l Impresa ha preso esatta conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione dell offerta; di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle caratteristiche dei prodotti richiesti, delle condizioni dei locali, della viabilità di accesso, dei materiali e delle attrezzature da impiegarsi, nonché di tutte le circostanze generali e particolari, di tempo e di luogo, suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, ed in particolare sul costo delle materie prime, della manodopera, dei noli e dei trasporti, sulle condizioni contrattuali e sulla esecuzione del servizio e di aver giudicato il servizio stesso realizzabile, ed i prezzi nel loro complesso remunerativo, tale da consentire i ribassi offerti; di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, di tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge e di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 30.06.2003 n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; che l Impresa ha tenuto conto nella formulazione dell offerta che in caso di aggiudicazione dell appalto tutte le spese di bollo e registrazione della concessione sono a carico della stessa;, lì FIRMA E TIMBRO Ai sensi dell art. 38 del DPR n. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante. N.B.:La presente dichiarazione sostitutiva potrà essere sottoposta a controllo ed accertamenti d ufficio, secondo quanto previsto dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445. Le dichiarazioni false e/o mendaci saranno segnalate alla competente Autorità Giudiziaria ai fini dell applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 2

Da apporre una marca da bollo da 16,00 Mod.1 Alla Direzione Archivio di Stato di Milano Via Senato, 10 20121 MILANO OGGETTO: Offerta economica per la procedura di affidamento del servizio di somministrazione di bevande, calde, fredde ed alimenti confezionati a mezzo di distributori automatici e la concessione di spazi all interno della sede dell Archivio di Stato di Milano. CIG Z8124A3FD3 Il/la sottoscritto/o nato/a il C.F. in qualità di rappresentante legale dell Impresa con sede legale in Via/P.zza P/I.V.A./C.F., consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, offre il miglior ribasso percentuale per ogni singolo prodotto inserito nella tabella di seguito riportata: N. Categoria prodotti Prezzo a base d asta 1 Caffè 0,50 centesimi 2 Caffè decaffeinato, ginseng, 0,50 centesimi 3 Latte 0,40 centesimi 4 Cappuccino 0,50 centesimi 5 The 0,50 centesimi 6 Cioccolato 0,50 centesimi 7 Acqua calda 0,40 centesimi 8 Acqua naturale o frizzante 500ml 0,50 centesimi 9 Bibite, thé e succhi di frutta cl 50 1,00 centesimi 10 Bibite in lattina cl 33 1,00 centesimi 11 Succhi di frutta in brick cl 20 0,60 centesimi 12 Patatine vari gusti 25 gr., 0,70 centesimi 13 Croccantelle e Taralli vari gusti 40 gr 0,70 centesimi 14 Cracker vari gusti; 50 gr 0,50 centesimi 15 Biscotti Snack 75 gr 0,85 centesimi 16 Snacks salati 25 gr 0,85 centesimi 17 Arachidi 40 gr 1,00 centesimi 18 Cornetti vari gusti50 gr.; 0,65 centesimi 19 Snack dolce vari gusti 60 gr 0,85 centesimi 20 Snack al cioccolato 45 gr.; 0,85 centesimi 21 Snack Merendina 40 gr 0,85 centesimi 22 Biscotti vari tipi 55 gr 0,90 centesimi 23 Wafer vari gusti 45 gr. 0,85 centesimi 24 Gomme vari gusti 30 gr. 1,50 centesimi 25 Panini 1,80 centesimi 26 Tramezzini 1,50 centesimi % Ribasso percentuale offerto 1

Il sottoscritto/a nato/a il C.F. in qualità di rappresentante legale dell Impresa con sede legale in Via/P.zza P/I.V.A./C.F., DICHIARA INOLTRE: che il ribasso percentuale offerto per ogni singolo prodotto rimarrà fisso ed invariabile per l intera durata della convenzione e per il periodo di eventuale proroga; che nella formulazione della predetta offerta si è tenuto conto delle condizioni generali e delle disposizioni contenute negli atti di gara ed in particolare nel Capitolato speciale, con particolare riferimento alla descrizione del servizio e alle modalità di esecuzione dello stesso., lì FIRMA E TIMBRO Ai sensi dell art. 38 del DPR n. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante. N.B.:La presente dichiarazione sostitutiva potrà essere sottoposta a controllo ed accertamenti d ufficio, secondo quanto previsto dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445. Le dichiarazioni false e/o mendaci saranno segnalate alla competente Autorità Giudiziaria ai fini dell applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 2