FIAS Federazione svizzera degli impiegati delle assicurazioni sociali Commissione centrale d esame Esame professionale 2014 Assicurazione sociale malattie (Amal) Numero della/del candidata/o: Durata dell esame: Numero di pagine dell esame (compresa quella iniziale): Allegati: 60 minuti 18 nessuno Punteggio : 60 Punteggio ottenuto: Nota: Istruzioni: Riporti il Suo numero di candidata/o sulla pagina iniziale e su tutte le altre pagine dell esame. Verifichi che l esame che ha ricevuto sia completo. Segnali subito se manca qualcosa. Alla fine, controlli di avere consegnato tutte le soluzioni, compresi gli allegati. A consegna avvenuta non sarà più possibile tenere conto di eventuali contestazioni. Scriva le risposte esclusivamente sul fronte del foglio. Se non segnalato altrimenti, le parole chiave sono tollerate. Salvo eccezioni, che sono indicate, un semplice rinvio a un articolo di legge o di ordinanza non basta. Se lo spazio a disposizione non è sufficiente, può utilizzare un foglio supplementare. Può risolvere gli esercizi seguendo l ordine che preferisce. Tenga presente che anche le soluzioni parziali possono procurare dei punti. Per ogni esercizio è indicato il che si può ottenere. Le/Gli esperte/i Firme Data Esperta/o 1 Esperta/o 2
Esercizio 1. Inizio dell assicurazione 4 punti 1.1 Evelina Magri è nata il 6 maggio 2014. Dopo diversi interventi delle autorità comunali, il 20 agosto 2014 i genitori affiliano la figlia all assicurazione malattia K. 2 A partire da quando Evelina è assicurata presso l assicuratore malattia K? Fate una crocetta sulla risposta corretta, motivando brevemente la vostra scelta (una o due frasi)? dal 1 giugno 2014 dal 6 giugno 2014 dal 1 agosto 2014 dal 20 agosto 2014 dal 1 settembre 2014 Giustificazione: in caso di affiliazione tardiva, l assicurazione inizia dal giorno dell affiliazione. (1) 1.2 La famiglia Magri inoltra all assicuratore malattia K le seguenti fatture per le cure prestate a Evelina: - 210.- fr.: visita medica presso il pediatra del 13 giugno 2014; - 215.- fr.: radiografia della schiena presso il pediatra il 18 agosto 2014; - 105.- fr.: visita medica presso il pediatra del 30 agosto 2014. 2 Chi deve farsi carico delle diverse fatture? Motivate la vostra risposta. La visita medica del 13 giugno e la radiografia del 18 agosto sono a carico della famiglia Magri (0,5 punti). La fattura per la visita medica del 30 agosto 2014 viene, invece, rimborsata dall assicuratore malattia K (0,5 punti), dato che Evelina è affiliata a partire dal 20 agosto 2014 (1 punto); può essere ritenuta valida anche una risposta che rileva come Evelina non fosse assicurata prima del 20 agosto 2014. pagina 2
Esercizio 2. Deroghe all obbligo di assicurazione 4 punti 2.1 Peter Steiner abita in Germania. Ha trentaquattro anni e da cinque anni è invalido. In Germania, oltre all assicurazione di base ha stipulato diverse assicurazioni complementari, in particolare un assicurazione che gli garantisce l ospedalizzazione in camera privata. 2,5 Peter Steiner sta pensando di fare ritorno in Svizzera. Può essere esentato dall obbligo di assicurarsi nel nostro Paese? Un eventuale esenzione che conseguenze avrebbe sulla sua copertura assicurativa? Motivate la vostra risposta. Sì (0,5 punti); se facesse ritorno in Svizzera, sarebbe sottoposto a un esame del suo stato di salute, sulla cui base potrebbe essergli negata la possibilità di rinnovare alcune delle assicurazioni complementari stipulate in Germania (1 punto). Ciò comporterebbe un peggioramento della sua copertura assicurativa (1 punto). Art. 2 cpv. 8 OAMal. 2.2 In caso di domanda di esonero dall obbligo di assicurazione, quali documenti occorre presentare? Rispondete basandovi sul caso del signor Steiner. 1 Un attestato scritto dell organo competente all estero con tutti i dati richiesti. (1 punto) 2.3 La persona interessata può rinunciare all esonero dall obbligo di assicurazione? Motivate la vostra risposta. 0,5 No, non senza un motivo particolare. (0,5 punti) pagina 3
Esercizio 3. Obbligo di assicurazione 5 punti In base alla LAMal, alcune persone sono tenute a essere assicurate presso l assicurazione di base, altre possono essere esonerate dall obbligo di assicurazione, altre ancora possono richiedere di essere assoggettate all assicurazione obbligatoria. Ci sono, infine, persone che non sono tenute a pagare i premi dell assicurazione di base. In che modo sono soggette alla LAMal le seguenti persone? Fate una crocetta sulla risposta corretta; a volte le risposte giuste sono più di una. Ass. obbligatoria Ass. su richiesta Esonero su richiesta Ass. impossibile 5 José Hernandez, argentino cui è stato assegnato un incarico in Svizzera, abita a Zugo e lavorerà per due anni a Zurigo. (0,5) (0,5) Silvia Marais, studentessa francese, abita a Berna dove segue un perfezionamento professionale. (0,5) (0,5) Il funzionario tedesco Gregor Karl abita a Zurigo. (0,5) Un pensionato russo con domicilio principale a Mosca. (0,5) Un australiano che abita a Grenoble (Francia) e lavora a Ginevra come frontaliere. (0,5) Un ambasciatore cinese che abita e lavora a Basilea. (0,5) John Good, ricercatore americano, risiede a Zurigo, presso la cui università dall agosto del 2014 è impiegato nel quadro di un progetto di ricerca. (0,5) Ilias Pireus, cittadino greco, lavora come insegnante alla scuola cantonale di Lucerna e risiede a Zurigo. (0,5) pagina 4
Esercizio 4. Premi 6 punti Christian Marcacci si presenta allo sportello e vi chiede quanto dovrà pagare nel 2015 per i premi dell assicurazione per lui e per suo figlio Carlo, 23 anni, studente. 6 I premi mensili per l assicurazione di base presso l assicuratore malattia dove lavorate ammonteranno nel 2015 a 211.10 fr. senza l assicurazione contro gli infortuni. Christian Marcacci, impiegato all 80 % presso UBS, desidera optare per una franchigia opzionale di 2'500.- fr. all anno. Per suo figlio il signor Marcacci sceglie il modello del medico di famiglia con una franchigia ordinaria. Il figlio del signor Marcacci studia all università di Zurigo. Salvo intoppi, il venerdì e il sabato Carlo lavorerà come venditore nel negozio di moda «Navyboot». Il signor Marcacci vi chiede l ammontare del premio per suo figlio, con le varianti con e senza assicurazione contro gli infortuni. La cassa malati presso cui lavorate accorda le seguenti riduzioni: Franchigia opzionale: riduzione massima prevista dalla legge Riduzione in caso di assenza dell assicurazione contro gli infortuni: 7 % Riduzione bambini: 80 % Riduzione giovani: 20 % Riduzione medico di famiglia: 11 % A quando ammonta il premio per il signor Marcacci? A quanto ammonta quello per il figlio Carlo, tenuto conto delle due varianti? Riportate il dettaglio del vostro calcolo. Premio di base 211,10 fr. x 93 : 100 = 227.- fr. (226.9892) (1 punto) Premio per il signor Marcacci Riduzione per la franchigia opzionale: 2500.- fr. 300.- fr. = 2'200.- fr. 2'200.- fr., x 70 % = 1 540.- fr. all anno. Al mese: 1'540.- fr. / 12 = 128,35 fr. 227.- fr., 128,35 fr. = 98,65 fr.. L importo del premio è troppo basso. (1 punto) Il premio mensile deve essere pari ad almeno 113,50 fr. (importo minimo). (1 punto) (La riduzione del 7 % per l assenza della copertura contro gli infortuni non viene applicata, poiché il premio è già inferiore all importo minimo). Premio per il figlio Carlo Premio di base 227.- fr. riduzione gioventù del 20 % (45,50 fr.). Il nuovo premio di base per Carlo ammonta a 181,60 fr. (1 punto) Riduzione medico di famiglia 11 % di 181,60 fr. = 20.- fr., = 161,60 fr. con l assicurazione contro gli infortuni. (1 punto) Riduzione del 7 % di 161,60 fr. = 11,30 fr. = 150,30 fr. senza l assicurazione contro gli infortuni. (1 punto) pagina 5
Esercizio 5. Riduzione dei premi 2 punti Indicate quattro categorie di persone che possono beneficiare della riduzione dei premi. 2 1. Le persone domiciliate in Svizzera. 2. I membri della famiglia soggetti all obbligo di assicurazione domiciliati in uno stato dell UE/AELE. 3. I beneficiari delle prestazioni dell assicurazione disoccupazione svizzera domiciliati in uno stato dell UE/AELE. 4. I membri della loro famiglia. 5. I frontalieri che lavorano in Svizzera. 6. I membri della loro famiglia soggetti all obbligo di assicurazione. 7. Ecc. (Mezzo punto per ogni risposta esatta). pagina 6
Esercizio 6. Partecipazione ai costi e prestazioni 8 punti Claudia Cosandey, 72 anni, assicurata per le cure di base, il 15 maggio 2014 a seguito di una caduta è stata trasportata all ospedale da suo figlio con la propria auto privata. All ospedale è stata diagnosticata la frattura di una gamba e di una spalla. La signora Cosandey ha dovuto essere operata d urgenza. Il medico, dopo 25 giorni trascorsi in ospedale, prescrive alla signora Cosandey una cura termale a Bad Zurzach. In seguito, la signora Cosandey deve sottoporsi a una fisioterapia prescrittale anch essa dal medico. Il medico di famiglia, che la vede esausta dopo le cure termali e la fisioterapia, consiglia alla signora Cosandey una cura per ristabilirsi di tre settimane in montagna. La signora Cosandey accetta la proposta del suo medico e si sottopone a una cura di 21 giorni a Crans-Montana. Nel 2014, prima dell incidente, Claudia Cosandey era stata in cura dal suo medico di famiglia a più riprese. La signora Cosandey ha pertanto esaurito la sua franchigia annua di 300.- fr. Inoltre le sono già stati messi a carico a titolo di partecipazione alle spese 266.- fr. La signora Cosandey invia le seguenti fatture alla sua cassa malati (tutte per prestazioni fornite nell anno corrente). Fattura n. Prestazioni 1 Trasporto di urgenza con automobile privata 125.- 2 Soggiorno in ospedale in camera comune. L ospedale fa parte degli istituti con un mandato di prestazioni (4 giorni). 3 Cure mediche, fisioterapia e medicamenti prescritti durante la cura termale. 4 Cura termale: costi alberghieri (25 giorni). Importo in fr. 2 500.- 1 200.- 2 750.- 5 Fisioterapia: nove sedute. 700.- 6 Cura per ristabilirsi di 21 giorni a Crans- Montana. 5 250.- Completate la seguente tabella e giustificate per ogni fattura l importo di cui deve farsi carico la signora Cosandey. pagina 7
Esercizio 6. Partecipazione ai costi e prestazioni (continuazione) Fa ttu ra n. Importo lordo (fattura) Franchigia Aliquota percentuale (10 %) Partecipazione alle spese ospedaliere Spese a carico della signora Cosandey 1 125.- - - - 125.- (0,5) 2 2 500.- 0 250.- 60.- 310.- (0,5) 3 1 200.- 0 120.- 0 120.- (0,5) 4 2 750.- 0 21.- (0,5) 0 2 561.- (0,5) 5 700.- 0 43.- (0,5) 0 43.- (0,5) 6 5 250.- - - (0,5) - 5 250.- (0,5) Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 1. Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 2. Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 3. Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 4. Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 5. Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 6. 4,5 0,5 0,5 0,5 1 0,5 0,5 pagina 8
Esercizio 6. Partecipazione ai costi e prestazioni (continuazione) Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 1. Un automobile privata non costituisce un fornitore di prestazioni riconosciuto (0,5 punti). Può essere ritenuta valida anche la seguente giustificazione: siccome non si tratta di una prestazione coperta, la signora Cosandey è chiamata a farsi carico della totalità dell importo. Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 2. Il soggiorno in ospedale è una prestazione coperta. (0,5 punti) (Per assegnare il mezzo punto, occorre che il candidato abbia ripartito in maniera corretta i 310.- fr. tra l aliquota percentuale e la partecipazione ai costi ospedalieri). Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 3. L assicurazione di base si fa carico di tutte le prestazioni. (0,5 punti) Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 4. Per la cura termale di 21 giorni, l assicurazione di base copre 10 fr. al giorno (0,5 punti), mentre la signora Cosandey deve farsi carico dell importo rimanente 2 750.- fr. 210.- fr. = 2 540.- fr. Dei 210.- accordati dall assicurazione di base, la signora Cosandey deve inoltre farsi carico del 10 % come aliquota percentuale di partecipazione ai costi che superano la franchigia (0,5 punti). L importo complessivo a carico della signora Cosandey è pertanto pari a 2 540.- fr. + 21.- fr. = 2 561.- fr. Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 5. La fisioterapia è una prestazione coperta (0,5 punti). Per non superare l importo annuale dell aliquota percentuale (700.- fr.), alla signora Cosandey vengono computati solo 43.- dei 70.- fr. che costituirebbero altrimenti la sua quota parte (10 % dei 700.- della fattura per la fisioterapia). Giustificazione dell importo a carico della signora Cosandey: fattura n. 6. Le cure per ristabilirsi non sono coperte dall assicurazione di base. (0,5 punti) pagina 9
Esercizio 7. Prestazioni 3 punti 7.1 Quali prestazioni vengono garantite nell ambito delle spese di trasporto e di salvataggio? 1 Costi di trasporto: 50 % e al 500.- fr. per anno civile. (0,5 punti) Costi di salvataggio: 50 % e al 5 000.- fr. per anno civile. (0,5 punti) 7.2 A quali condizioni l assicurazione malattia si fa carico delle spese di trasporto? 1 L assicurato deve fare ricorso a un fornitore di prestazioni riconosciuto e adatto al trattamento di cui ha bisogno (0,5 punti). Deve inoltre necessitare di un mezzo di trasporto speciale (0,5 punti). È ammessa pure la risposta: il trasporto deve essere necessario da un punto di vista medico. 7.3 Se l assicurato è sostenitore della REGA, l assicurazione malattia deve comunque farsi carico delle spese di salvataggio? Motivate la vostra risposta con una o due frasi. 1 L assicurazione malattia deve farsi carico delle spese di salvataggio, anche se l assicurato è sostenitore della REGA, sempre che siano adempiute le condizioni stabilite da LAMal e OAMal (0,5 punti) (e che un altra assicurazione non sia competente). La REGA non è una compagnia di assicurazioni. (0,5 punti) pagina 10
Esercizio 8. Campo di applicazione 6 punti Quali sono i rischi coperti dall assicurazione malattia sociale? Elencateli, spiegandone il senso nel dettaglio sulla scorta delle definizioni fornite dalla legislazione. 6 Malattia È ritenuto una malattia ogni pregiudizio della salute fisica, mentale o psichica non dovuto a un infortunio (1 punto) e che richiede un esame o un trattamento medico o che causa un incapacità al lavoro. (1 punto) Infortunio Per infortunio si intende ogni pregiudizio improvviso e involontario apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario (1 punto), tale da compromettere la salute fisica, mentale o psichica o da provocare la morte della vittima. (1 punto) Maternità La maternità comprende la gravidanza e il parto (1 punto) e il tempo per ristabilirsi da quest ultimo. (1 punto) pagina 11
Esercizio 9. Coordinamento 6 punti 9.1 Come è disciplinato l obbligo di anticipare le prestazioni dell assicurazione malattia sociale? Rispetto a quali altre assicurazioni sociali si applica tale obbligo? Indicate il riferimento legale. 2 Art. 70 LPGA (0,5 punti) L assicurazione malattia è tenuta a farsi carico a titolo provvisorio delle prestazioni in natura e delle indennità giornaliere (1 punto), la cui assunzione da parte dell assicurazione malattia, dell assicurazione contro gli infortuni, dell assicurazione militare o dell assicurazione invalidità è contestata. (0,5 punti) 9.2 Paul Imhof è assicurato presso l assicurazione infortuni obbligatoria per le conseguenze di un infortunio. Egli ha pertanto escluso dalla sua assicurazione malattia la copertura corrispondente. Il signor Imhof ha annunciato alla sua assicurazione infortunio i suoi problemi al ginocchio e l artroscopia a cui è necessario che si sottoponga. Quest ultima verrà eseguita all ospedale universitario di Zurigo. L ospedale chiede all assicurazione malattia del signor Imhof di farsi carico dei costi dell operazione. 2 A quali condizioni l assicurazione malattia è tenuta a farsi carico dei costi dell operazione? Se l assicurazione contro gli infortuni contesta l obbligo di farsi carico dei costi (0,5 punti), l assicurazione malattia può coprire i costi nella loro totalità (0,5 punti), fatta riserva di un rimborso da parte dell assicurazione contro gli infortuni. (1 punto) 9.3 I genitori di Patrick Morelli, un bambino di due anni, chiedono all assicurazione malattia il rimborso di un operazione prevista a causa di un infermità congenita. Quest ultima è repertoriata nella lista delle infermità congenite dell assicurazione invalidità alla cifra 303. I genitori rifiutano di chiedere le prestazioni dell assicurazione invalidità, perché ciò crea loro delle difficoltà. 2 A quali condizioni l assicurazione malattia si fa carico in maniera anticipata dei costi dell operazione? Rispondete in maniera succinta. I genitori devono annunciarsi all assicurazione invalidità (1 punto). Nel caso particolare, l assicurazione malattia ha l obbligo di anticipare la prestazione (1 punto). Altra risposta accettabile: l assicurazione malattia gode di un diritto di notifica verso l assicurazione invalidità (1 punto). Se i genitori si rifiutano di annunciare il caso di loro figlio all assicurazione invalidità, l assicurazione malattia è autorizzata a farlo di sua iniziativa. Essa richiede inoltre all assicurazione invalidità il rimborso della prestazione anticipata. (1 punto) pagina 12
Esercizio 10. Dati personali 3 punti Menzionate sei compiti ai sensi della LAMal per esercitare i quali l assicurazione malattia può/deve trattare dati personali? 3 Mezzo punto per ogni compito corretto. a. Per sorvegliare l osservanza dell obbligo di assicurarsi. b. Per calcolare i premi e per riscuoterli. c. Per stabilire il diritto a una prestazione, nonché per calcolarla, per accordarla e per coordinare il proprio intervento con quelli delle altre assicurazioni sociali. d. Per stabilire il diritto a riduzioni dei premi ai sensi dell art. 65, nonché per calcolarle e per concederle. e. Per fare valere una pretesa di regresso nei confronti di terzi responsabili. f. Per garantire la sorveglianza dell esecuzione della legge sull assicurazione malattia. g. Per allestire statistiche. h. Per attribuire il numero di assicurato AVS o per verificarne la correttezza. i. Per calcolare la compensazione dei rischi. pagina 13
Esercizio 11. Tariffe 3 punti I fornitori di prestazioni emettono le loro fatture sulla base delle tariffe e dei prezzi convenuti. Come sono costituite le tariffe? Indicate tutte le varianti possibili e fate un esempio per ciascuna. 3 Tariffa basata sul tempo o tariffa temporale (0,5 punti), ad esempio Spitex (Associazione svizzera dei servizi di assistenza e cura a domicilio). (0,5 punti) Tariffa basata sulla singola prestazione o tariffa per singola prestazione (0,5 punti), ad esempio il tariffario medico Tarmed. (0,5 punti) Tariffa fortettaria (0,5 punti), ad esempio DRG (Swiss Diagnosis Related Groups). (0,5 punti) pagina 14
Esercizio 12. Istituzione comune 2 punti Indicate quattro compiti dell Istituzione Comune LAMal. 2 Farsi carico delle prestazioni legali per le persone assicurate insolventi. Decidere in merito alle domande di esenzione dall obbligo di assicurazione da parte di beneficiari di rendite e dei loro familiari che risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia. Assegnare a un assicuratore i beneficiari di rendite e i loro familiari che risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia e che non hanno assolto tempestivamente l obbligo di assicurazione. Assistere i Cantoni nell applicazione della riduzione dei premi a favore degli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia. Effettuare la riduzione dei premi conformemente all art. 66a. Svolgere compiti di esecuzione delegati da parte dei Cantoni contro il pagamento di indennità. Mezzo punto per ogni indicazione corretta, al però 2 punti. pagina 15
Esercizio 13. Indennità giornaliera 3 punti 13.1 Esiste una regola speciale nel caso in cui l assicurato debba cambiare l assicuratore per l indennità giornaliera. Come è definita questa regola? 0,5 Regola di libero passaggio (0,5 punti). È corretta anche la risposta diritto di libero passaggio. 13.2 In quali casi l assicurato può beneficiare di questa regola? Menzionate due possibilità. 1,5 Se lo richiede l inizio o la fine del rapporto di lavoro. (0,5 punti) Se non rientra più nel raggio di attività coperto dal suo assicuratore precedente. (0,5 punti) Se l assicurazione malattia sociale non fa più parte delle prestazioni garantite dal suo assicuratore precedente. (0,5 punti) 13.3 Quali sono i vantaggi che derivano alla persona assicurata dall applicazione di questa regola? 1 L importo della vecchia indennità giornaliera può essere assicurato presso il nuovo assicuratore. (0,5 punti) Nessuna nuova riserva di assicurazione. (0,5 punti) pagina 16
Esercizio 14. Indennità giornaliera 1 punto Chi può concludere un assicurazione di indennità giornaliera? 1 Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un attività lucrativa che hanno almeno 15 anni ma non hanno ancora compiuto 65 anni. (1 punto) pagina 17
Esercizio 15. Medico di fiducia 4 punti Quali sono i due compiti del medico di fiducia dell assicuratore malattia? Illustrate brevemente (una o due frasi al ) l importanza di questi compiti. 4 Il medico di fiducia consiglia l assicuratore. (0,5 punti) Esso valuta se sono riunite le condizioni perché sussista l obbligo di concedere una prestazione, sia dal punto di vista medico (0,5 punti) sia da quello economico (tariffe). (0,5 punti) Svolge il ruolo di persona di fiducia della persona assicurata. (0,5 punti) Garantisce che le informazioni confidenziali sulla persona assicurata (0,5 punti) o sul suo stato di salute (0,5 punti) siano trasmesse (0,5 punti) all assicuratore malattia unicamente nel caso esse siano strettamente necessarie per permettere a quest ultimo di adempiere il suo compito di indennizzazione. (0,5 punti) pagina 18