AL SETTORE TRASPORTI DELLA PROVINCIA DI PER IL TRAMITE DELLO SPORTELLO UNICO ATTIVITÀ PRODUTTIVE DEL COMUNE DI DOMANDA PER IL RILASCIO DI LICENZA PER L AUTOTRASPORTO DI COSE IN CONTO PROPRIO Il sottoscritto, Cognome: Nome: 1. Dati azienda e rappresentate legale, ubicazione intervento, dati catastali: Al fine di facilitare l impresa (o il suo procuratore), nella compilazione della modulistica ed evitare l inserimento dei medesimi dati, nei vari modelli necessari per l invio della pratica, le informazioni sull anagrafica dell azienda, la localizzazione dell intervento ed i dati catastali, devono essere inserite nel modello DUAP_regione_calabria, da compilare nelle parti di interesse, firmare digitalmente e allegare, OBBLIGATORIAMENTE, alla pratica. TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE dell'impresa con DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE: Attività economica: ( ) codice attività economica DATA INIZIO ATTIVITA CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA), IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA', A CONOSCENZA DELLA DECANDENZA DEI BENEFICI CONSEGUENTI ALL EMANAZIONE DEL PROVVEDIMENTO BASATO SU DICHIARAZIONE NON VERITIERIA (ART. 75 DEL DPR 445/2000), CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II del D.lgs. n. 159/2011, irrogate nei confronti di un proprio convivente; che nei confronti della Società, Consorzio, Associazione, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II del D.lgs. n. 159/2011, irrogate nei confronti dei soggetti di cui all art. 67, comma 4, D.lgs. 159/2011 (amministratore o soggetti che determinino in qualsiasi modo scelte ed indirizzi della società, consorzio, associazione). (da barrare solo se legale rappresentante di società consorzio, associazione) CHIEDE, 1
ai sensi dell'art. 32 comma 3 e 4 della Legge n. 298/1974, IL RILASCIO DI LICENZA PER L'AUTOTRASPORTO DI COSE IN CONTO PROPRIO relativamente al seguente veicolo: - DATI RELATIVI AL VEICOLO MARCA MODELLO TARGA N. TELAIO N. PORTATA UTILE: NON SUPERIORE A 3000 KG (specificare) SUPERIORE A 3000 KG (specificare) MASSA RIMORCHIABILE KG - MEZZO D'OPERA a tal fine PRECISA: CLASSIFICABILE/CLASSIFICATO MEZZO D'OPERA DA UTILIZZARE FINO AI LIMITI DELLA PORTATA POTENZIALE DI KG. DI AVERE LE SEGUENTI ESIGENZE DI TRASPORTO: E DI DOVER TRASPORTARE LE SEGUENTI COSE O CLASSI DI COSE: Qualora venga indicata tra i codici delle cose da trasportare una macchina operatrice (N04) deve barrare la casella sotto dichiara altresì che la macchina operatrice è di mia proprietà (allegata documentazione) 1) CHE IL VEICOLO E': E DICHIARA ANCORA: DI PROPRIETA' IN USUFRUTTO: Data costituzione / / Durata ACQUISTATO CON PATTO DI RISERVATO DOMINIO Data scadenza / / IN LOCAZIONE CON FACOLTA' DI ACQUISTO (leasing) Data del contratto / /, Data di scadenza / /, Societa' di leasing stipulante (allegare copia conforme all originale del contratto) 2
2) CHE PREPOSTO ALLA GUIDA E ALLA SCORTA DEL VEICOLO E': - PREPOSTO ALLA GUIDA DEL VEICOLO SE' MEDESIMO in possesso di Patente di guida n. Categoria rilasciata da valida fino al IL SIG. Patente di guida n. Categoria rilasciata da valida fino al in qualita' di: SOCIO COADIUVANTE AMMINISTRATORE DELEGATO/UNICO DIPENDENTE ALTRO SPECIFICARE N. posizione INAIL N. posizione INPS 3) DI DISPORRE IN TOTALE ( compreso quello indicato sopra) DI: - TOTALE ADDETTI ALLA GUIDA N. ADDETTI ALLA GUIDA con patente C o C/E N. ADDETTI ALLA GUIDA con patente D o D/E 4) DI ESSERE GIA' TITOLARE DI LICENZA per il trasporto di cose in conto proprio PER I SEGUENTI VEICOLI: PARCO VEICOLARE TELAIO PORTATA UTILE TELAIO PORTATA UTILE TELAIO PORTATA UTILE 3
NUMERO DI ISCRIZIONE ALL'ELENCO NAZIONALE POSIZIONE MECCANOGRAFICA DATA Riportare da tastiera il nominativo del firmatario Firma Firma da apporre anche con dispositivo digitale ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: copia contratto d acquisto del veicolo/contratto di leasing; modello CP4 di Dichiarazione sostitutiva entita' att. economica (solo per le istanze relative a veicoli superiori a 3000 kg.); Altro (specificare, ad esempio: copie documenti macchine operatrici, copie titoli abilitativi, copie contratti d'appalto, etc.). Attestazione del versamento di sul c.c.p. n. intestato all Amministrazione Provinciale di, causale : diritti di segreteria. Delega con elezione di domicilio per le eventuali comunicazioni ad Agenzia di Consulenza Automobilistica. Si informa il delegato che lo stesso e' tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del documento di identita' per i controlli previsti dall'art. 9 della Legge 264/'91 (Esercizio abusivo dell'attivita' di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). DATA Riportare da tastiera il nominativo del firmatario FIRMA DEL DELEGANTE Firma da apporre anche con dispositivo digitale INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196 (CODICE PROTEZIONE DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati della Provincia di - Settore Trasporti via/piazza,n. - -secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal medesimo codice. Il conferimento dei dati e' obbligatorio ed e' finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla legge 6 giugno 1974 n. 298, dal regolamento di attuazione e come successivamente modificati. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalita' di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 18 del Codice protezione dei dati personali. Titolare del trattamento dei dati e' LA PROVINCIA DI, a cui l'interessato puo' sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del medesimo Codice. 4
Cronologia degli aggiornamenti del modello Data Modifica apportata La modifica è sostanziale e comporta l obbligo di ricompilazione in caso di utilizzo di versioni precedenti? 27/06/2014 Revisione del modello per semplificazione modalità compilazione Modifiche formattazione e codifica No 5