L Oftalmometro Strumento oggettivo per la misurazione dei parametri corneali. Lo strumento misura solo l area centrale della cornea, circa 4 mm di diametro. I valori espressi dalla scala di misurazione possono essere in diottrie o millimetri. La taratura dello strumento è fondamentale nell applicazione delle lenti a contatto. in quanto i parametri fisici letti con lo strumento, devono corrispondere poi ad una lente da applicare. Una volta messe a fuoco le mire sulla superficie corneale, si fanno collimare facendo attenzione che la linea obliqua di riferimento dello strumento, tagli in due le mire. Si esegue la prima misurazione, quindi si fa traslare lo strumento di 90, per misurare il secondo valore. Se partiamo con le mire posizionate a 180 e poi passiamo a 90 e le mire rimangono collimate siamo in assenza di astigmatismo corneale (fig. A) se invece si sovrappongono, l astigmatismo che noi rileviamo è secondo regola (fig. B). Viceversa se passando da 180 a 90 le mire si allontanano l astigmatismo è contro regola (fig. C). Le due mire sono generalmente una rossa e una verde, questo per migliorare la lettura e la collimazione, la mira verde (generalmente) presenta dei gradini, ogni gradino rappresenta circa una diottria di astigmatismo. Entrambe le mire presentano una linea nera centrale: la linea di fede. Questa linea deve essere collimata in modo che formi una linea continua tra le due mire. una volta raggiunta la collimazione abbiamo rilevato il meridiano principale, ovviamente ci sono due meridiani principali: uno più piatto (in genere a 180 ) e uno più stretto (in genere a 90 ). La differenza tra i due meridiani rappresenta l astigmatismo corneale. A B C MIRE NON ALLINEATE MIRE ALLINEATE MIRE ALLINEATE E COLLIMATE Lampada a fessura (biomicroscopio) La lampada a fessura è composta da un sistema di osservazione, il biomicroscopio e un sistema di illuminazione, la lampada a fessura. Nell attività contattologica, è necessario saper utilizzare la lampada a fessura ed avere la padronanza delle tecniche d illuminazione per osservare gli strati corneali e la struttura dell occhio esterno, comprendere i fenomeni legati all utilizzo delle lenti a contatto, riconoscendo quelli avversi e applicando così le lenti in modo sicuro. La lampada a fessura si avvale di 5 tecniche di osservazione base. Queste permettono un controllo approfondito dell occhio esterno e permettono di ottimizzare l applicazione delle lenti a contatto. Le tecniche d illuminazione base si dividono in dirette e indirette. L illuminazione diretta si ha quando la lampada a fessura e il biomicroscopio sono rivolti verso lo stesso punto e fra queste ricordiamo: Diretta; Diffusa; Parallelepipedo; Sezione Ottica; Fascio Conico. Mentre l illuminazione indiretta si ha quando la lampada a fessura e il biomicroscopio non sono rivolti verso lo stesso punto e fra queste ricordiamo: Indiretta; Retroilluminazione; Diffusione Sclerale. Esercitazioni di Contattologia Gli Esami Preliminari 1
Illuminazione diffusa: è adatta per il controllo generale dell occhio esterno, del centraggio e movimento delle lenti; si ottiene ponendo un diffusore davanti al fascio di luce. Si utilizza, in questo caso, un basso ingrandimento. L illuminazione parallelepipeda o a fascio: è impiegata per l osservazione di piccoli dettagli. Un fascio di luce abbastanza ampio è indirizzato verso la cornea, formando un blocco illuminato del tessuto corneale. Se si desidera osservare approfonditamente i corpi presenti nell occhio, è necessario ridurre l ampiezza della fessura e inclinare il fascio di luce, in modo da ottenere una visione di tipo trasversale della cornea (sezione ottica della cornea) e del cristallino (sezione ottica del cristallino). Retroilluminazione: Consente l aumento del contrasto per osservare i corpi indistinti presenti nella cornea; è adatta all osservazione d alterazioni corneali e metaboliche (leucomi, microcisti vacuoli). Si ottiene osservando la luce riflessa dal tessuto irideo direttamente sulla cornea (fonte luminosa posteriore). Diffusione Sclerale: Sfrutta la similitudine fra la cornea e una fibra ottica. Illuminando il bordo della cornea la luce compirà tutto il tragitto all interno della stessa uscendo nella zona limbare opposto alla zona illuminata. La diffusione luminosa permetterà di evidenziare anomalie quali alterazioni corneali. abrasioni o edema. La riflessione speculare consente l osservazione dell endotelio mediante un forte ingrandimento. Indirizzare il biomicroscopio e la fonte di luce in direzioni opposte, in modo tale che l angolo d incidenza coincida con quello di riflessione dell immagine Il biomicroscopio deve essere orientato in modo da ricevere direttamente la luce riflessa dalla cornea. Osservando l immagine secondaria vicino alla luce riflessa sulla superficie corneale, potremo notare la pavimentazione esagonale dell endotelio, le diverse dimensioni delle cellule - polimegatismo - o la forma irregolare delle stesse - pleomorfismo. 2 Esercitazioni di Contattologia Esami Preliminari
La Fluoresceina Un colorante fondamentale per l ispezione dell occhio esterno e la valutazione dell applicazione delle lenti a contatto è la fluoresceina. La fluoresceina, disponibile allo stato solido in comodi strip, è utilizzata per colorare il film lacrimale. Questo colorante aggiunto al film lacrimale mette in evidenza eventuali anomalie corneo/congiuntivali e la possibilità di osservare la disposizione della lacrima sotto la lente gas permeabile per valutarne l appoggio e l impatto che può avere sulla cornea. Per le LaC morbide si usa la fluoresceina macromolecolare poiché la normale fluoresceina penetra la struttura idrofila della lente e la colora. Altri coloranti utilizzati in contattologia sono il rosa bengala, il verde di lissamina, il blu di metilene e il blu di bromotimolo. Dopo avere installato la fluoresceina nel film lacrimale, illuminiamo l area da osservare utilizzando una luce blu cobalto. Anteponiamo fra gli oculari del biomicroscopio e l area da osservare un filtro di barriera giallo. Si può osservare che la luce blu fa emettere alla fluoresceina una luce verde, mentre il filtro giallo blocca la restante luce blu, riflessa dalla superficie corneo sclerale, aumentando in tal modo il contrasto. Esami preliminari e osservazione dell occhio esterno Esame refrattivo e valutazione dell acuità visiva Per prima cosa è bene valutare l acuità visiva e controllare la correzione in uso. Spesso si tende ad escludere questa parte dell esame preliminare affidandoci alla misurazione di occhiali di qualche anno fa, o, ancor peggio, alla memoria del nostro cliente. Un buon esame refrattivo preapplicativo ci permette di conoscere l acuità visiva con la correzione in uso, di migliorarla se necessario e di non avere sorprese nel caso di visus non soddisfacenti, conoscendo a priori la capacità visiva del soggetto in esame. Misurazione dei parametri dimensionali La misurazione dei parametri corneali è tanto importante quanto la valutazione della qualità visiva. L utilizzo dell oftalmometro è importante tanto quanto l utilizzo della lampada a fessura. La corretta misurazione dei parametri, oltre a fornire i parametri dimensionali della cornea sui meridiani principali, ci permette di conoscere l astigmatismo corneale e la regolarità della superficie. I parametri corneali determinano la scelta della curva base delle lenti a contatto, morbide e rigide. La misurazione dei meridiani corneali nelle visite di controllo ci aiuta a capire se e come la lente applicata interferisce con la struttura della cornea. Oltre alla misurazione dei parametri corneali, è importante acquisire il diametro corneale orizzontale (utile nell applicazione delle lenti morbide) (Immagine 1) e l apertura palpebrale (utile nella scelta del diametro di una lente rigida gaspermabile) (Immagine 2). Esercitazioni di Contattologia Gli Esami Preliminari 3
Valutazione della qualità lacrimale La presenza di un buona qualità del film lacrimale garantisce un applicazione di successo; di contro una scarsa qualità lacrimale può compromettere l applicazione delle lenti a contatto. Diventa, quindi, importante controllare la condizione lacrimale del soggetto in esame. Un attenta valutazione della qualità lacrimale, e, di conseguenza, una corretta combinazione fra i tre componenti del liquido lacrimale,-mucoso, acquoso e lipidico,-diventano fondamentali per una corretta applicazione delle lenti a contatto. L applicazione di lenti in condizioni di scarsa lacrimazione può essere gestita in modo migliore utilizzando lenti a contatto rigide-gas-permeabili o lenti morbide che ben si coniughino con la situazione alterata del film lacrimale, sia sotto il profilo fisico che chimico. Alcune condizioni di scarsa lacrimazione, definite spesso in modo improprio di occhio secco sono, invece, generati da stati fisici come la menopausa, la gravidanza o dall utilizzo di contraccettivi orali, di alcuni farmaci quali antistaminici e antidepressivi. E da tenere in considerazione anche l eventuale contaminazione del film lacrimale in soggetti con problemi di acne rosacea, seborrea e acne. L utilizzare cosmetici o sfregarsi gli occhi con le dita sporche può causare la contaminazione del film lacrimale. Queste condizioni, se associate a ricorrenti blefaro-congiuntiviti, possono diventare delle concrete controindicazioni all uso delle lenti a contatto. Esistono alcuni test che ci possono aiutare a misurare non solo la quantità lacrimale, dal punto di vista volumetrico, ma anche la qualità della lacrima. E da premettere, ad ogni modo, che alcuni dei test più utilizzati e conosciuti sono invasivi; ciò comporta una scarsa attendibilità a causa della lacrimazione riflessa indotta dall esecuzione del test. E buona norma per avere dei dati interessanti, prima eseguire i test non invasivi, e a seguire quelli sempre più invasivi. Test quantitativi e qualitativi del film lacrimale B.U.T. (break Up Time) Tempo di rottura lacrimale Si definisce come tempo di rottura del film precorneale l intervallo di tempo che intercorre tra un ammiccamento completo e la comparsa della prima area secca. Si utilizza come mezzo di contrasto la fluoresceina. Valori > 15 sec. lacrimazione ottima Valori tra 10~15 sec. lacrimazione buona Valori < 10 sec. lacrimazione instabile Valori < 5 secondi lacrimazione critica L utilizzo di fluoresceina, spesso in strip, induce una risposta lacrimale. E un test invasivo. 4 Esercitazioni di Contattologia Esami Preliminari
N.I.B.U.T. (Non Invasive Break Up Time) Valutazione non invasiva del tempo di rottura del film lacrimale Al contrario del B.U.T, il N.I.B.U.T. è un est non invasivo perché non è prevista l instillazione di un marker cioè di un contrastante. Può essere misurato con un cheratometro a mire circolari oppure con il tearscopetm. Viene misurato il tempo che intercorre fra l ultimo ammiccamento e la prima distorsione dell immagine riflessa dal film lacrimale (NIBUT cheratometrico) la comparsa della prima zona grigia (NIBUT a campo ampio). E considerato accettabile un valore uguale o maggiore di 18/20 secondi. Sotto i 10 secondi viene sospettata la presenza di secchezza oculare. SCHIRMER TEST Quantità percentuale volumetrica Il test di Schirmer è utilizzato per misurare la secrezione totale del liquido lacrimale (soprattutto acquoso) e prevede l utilizzo di strisce di carta bibula lunghe 30 mm e larghe 5 mm. Queste vengono poste delicatamente nell intersezione tra palpebra inferiore e sclera nella zona temporale. Il portatore deve tenere gli occhi aperti e guardare in alto (può ammiccare) per un periodo di 5 min. Valore nella norma >10 mm Valore 5~10 mm lacrimazione limite Valore < 5 mm sospetta secchezza oculare Al fine di ridurre il fastidio prodotto dalla carta bibula, alcuni ricercatori hanno standardizzato il test anche per un minuto. Il risultato che si ottiene, si moltiplica per un fattore di 3. Il risultato e le valutazioni sono perfettamente paragonabili a quelle ufficiali di Schirmer. Anche in questo caso, come per B.U.T., ricordiamo che è un test invasivo che può alterare la risposta lacrimale. M.L.M.I. (Menisco Lacrimale Marginale Inferiore) Valutazione del menisco lacrimale marginale inferiore Il test prevede la misurazione del menisco lacrimale marginale inferiore (quello che si forma nella zona di contatto fra la rima palpebrale inferiore e la cornea). Si utilizza un reticolo millimetrato con incrementi di 0.1 mm inserito in un oculare della lampada a fessura. La valutazione si esegue, nella parte centrale del menisco, dopo circa 3 secondi dall ultimo ammiccamento. Se l altezza è inferiore a 0.2 mm si può sospettare una condizione di secchezza oculare. Esame dell occhio esterno con la lampada a fessura L utilizzo della lampada a fessura nell esame pre applicativo è di vitale importanza. Il controllo dell occhio esterno (palpebre, congiuntiva e cornea) dovrebbe essere effettuato ogni volta che applichiamo delle lenti a contatto o effettuiamo un esame post applicativo. Palpebre La condizione delle palpebre è un importante fattore nell applicazione delle lenti a contatto. Una palpebra tesa, rigida, potrebbe indurre un decentramento della lente stessa o, nel caso di una lente morbida torica, una rotazione che rischierebbe di compromettere la corretta visione. Una palpebra troppo alta potrebbe compromettere il comfort impattando con il bordo della lente. Una palpebra troppo bassa, come nel caso di una ptosi, potrebbe trattenere la lente impedendone un corretto movimento. Esercitazioni di Contattologia Gli Esami Preliminari 5
Ricordiamo, inoltre, che la dimensione dell apertura palpebrale, influisce sulla scelta dei parametri dimensionali di una lente vincolando la scelta del diametro finale; per esempio un apertura palpebrale ridotta richiederà un ridotto diametro della lente. Una delle funzioni delle palpebre è quella di distendere il film lacrimale garantendone un corretto ricambio. Inoltre il movimento delle palpebre favorisce la fuoriuscita dei vari componenti lacrimali dalle ghiandole preposte alla produzione del secreto. Facile dedurre che una condizione palpebrale anomala che limiti e alteri il corretto ammiccamento può portare, specialmente nei portatori di lenti a contatto, a complicanze che potrebbero rivelarsi serie: iperemia a ore 3 & 9, causata dall incompleto ammiccamento che lascia scoperta la congiuntiva esposta generando una progressiva evaporazione del film lacrimale; edema indotto dal mancato ricambio lacrimale sotto la lente; la riduzione della qualità visiva a causa del progressivo appannamento della superficie della lente. Anche il numero degli ammiccamenti è importante. Di norma in un soggetto si verifica un ammiccamento ogni 5 secondi; la riduzione degli ammiccamenti, specialmente in condizioni ambientali non favorevoli (aria condizionata, utilizzo del videoterminale, ambiente secco), possono portare ad un intolleranza alle lenti a contatto. Durante l osservazione delle palpebre, quindi, è importante valutarne la tensione, l apertura, la completa chiusura ed il numero di ammiccamenti. Cornea e congiuntiva La cornea, per sua natura, non contiene vasi sanguigni che ne comprometterebbero la trasparenza. L assunzione di nutrimento avviene attraverso il film lacrimale, i vasi parilimbari e l umor acqueo presente nella camera anteriore. E facile intuire che l applicazione di una lente a contatto può interferire con il fragile equilibrio metabolico della cornea. Nell esame preapplicativo l osservazione della cornea e della congiuntiva ci permette di osservare la struttura dell occhio esterno e di valutarne lo stato. Un attenta valutazione e registrazione delle osservazioni pone le basi per una corretta gestione delle visite di controllo post applicative. L identificazione di fenomeni come cicatrici, infiltrati, disepitelizzazioni, neovascolarizzazioni, nell esame preapplicativo, mette al riparo da eventuali errori di valutazione nei controlli post applicativi. In questo caso l utilizzo delle Gradin Scales (tabelle di comparazione), ci aiuta ad una corretta valutazione e quantificazione dei fenomeni osservati. Vediamo, di seguito, le fasi di osservazione dell occhio esterno con il biomicroscopio. Per un analisi d insieme, utilizziamo inizialmente un basso ingrandimento e un illuminazione diffusa, andando poi ad aumentare l ingrandimento, ed eventualmente ad utilizzare l illuminazione parallelepipeda o la retro illuminazione ogni volta che si mettono a fuoco i dettagli. Controlliamo il grado di vascolarizzazione limbare e bulbare, confrontandolo con la Grading Scales in uso, ed osserviamolo con un illuminazione diffusa medio ingrandimento. Verifichiamo la presenza di infiltrati utilizzando un alto ingrandimento e passando ad un illuminazione parallelepipedo. Gli infiltrati sono accumuli sotto epiteliali, intraepiteliali o stromali di leucociti. Se osservati con un illuminazione parallelepipedo, questi appaiono di colore grigio biancastro con bordi più o meno definiti. Verifichiamo la presenza di strie nello stroma, utilizzando un alto ingrandimento, ma passando ad una illuminazione diretta. 6 Esercitazioni di Contattologia Esami Preliminari
Le strie si presentano come sottili linee verticali nello stroma profondo ed assomigliano ad incrinature nel vetro. La comparsa della prima stria indica che il rigonfiamento dovuto all edema corneale ha raggiunti l 8%. All aumento di ogni punto percentuale la cornea tende a presentare una stria in più. Esempio 9% di edema 2 strie, 10% di edema 3 strie. Utilizziamo un forte ingrandimento ed un illuminazione a parallelepipedo per osservare le pieghe che appaiono come linee chiare, osservando lo stroma profondo con un illuminazione diretta, o, come linee scure, se osserviamo l endotelio utilizzando la riflessione speculare. Erroneamente si considera la fluoresceina dominio dell applicatore di lenti rigide gas-permeabili. Utilizziamo sempre la fluoresceina nell esame della superficie oculare perché consente all osservatore di scoprire le più piccole anomalie sulla superficie oculare altrimenti invisibili con una luce bianca. Osserviamo la cornea e la congiuntiva utilizzando un illuminazione diffusa e un basso ingrandimento e poi passiamo ad un illuminazione a parallelepipedo ed osserviamo l ubicazione e l intensità della colorazione epiteliale e stromale. Esercitazioni di Contattologia Gli Esami Preliminari 7
8 Esercitazioni di Contattologia Esami Preliminari