PDF 6. Estetica protesica riabilitativa in situazioni limite, cioè recuperando denti, molto distrutti (fratturati o cariati sottogengiva). Due sono le tecniche disponibili: A) recupero della radice mediante evidenziazione chirurgica, B) recupero della radice mediante estrusione ortodontica. A) Recupero delle radici di denti fratturati o cariati sottogengiva /infraossei mediante evidenziazione chirurgica. Rimuovendo 2/3 millimetri di osso e di gengiva, per ritrovare la zona della radice integra, possiamo ricostruire la radice recuperata ed eseguire la protesi fissa. I denti di questa protesi saranno più lunghi di 2/3 millimetri in quanto partiranno da un livello osseo/gengivale più basso! Questa chirurgia si può eseguire solo quando la rimozione dell osso, non danneggia l osso dei denti sani accanto. Caso 1. Prima. 1
Dopo. Al paziente era stata proposta una protesi removibile, considerando non recuperabili i 3 denti anteriori! Ma il recupero chirurgico di 2 (delle 3) radici denti anteriori, ricostruite con perno moncone d oro, ha consentito di effettuare una protesi fissa di 10 denti in metallo ceramica davanti, limitando la parte removibile al settore posteriore di destra, ancorato comunque con attacchi estetici (non visibili). Caso 2. Sulla destra del paziente abbiamo 3 radici distrutte, non visibili perchè sotto gengiva, i 3 denti anteriori sono molto cariati e a sinistra si vede 1 dente molto cariato sotto gengiva. Prima della chirurgia. 2
Dopo la chirurgia: un dente a destra è stato estratto, un dente è stato recuperato alzando gengiva ed osso e poi ricostruito con un perno-moncone d oro, a sinistra un dente è stato recuperato alzando gengiva ed osso e poi ricostruito con un perno-moncone STUDIO d oro ODONTOIATRICO Dopo. Il recupero chirurgico delle radici di 3 denti, distrutte e cariate ha consentito di effettuare una protesi fissa anteriormente di 7 denti in metallo ceramica, limitando la parte removibile ai settori posteriori. 3
Sorriso prima Sorriso dopo. 4
Come si esegue la tecnica del recupero chirurgico di un dente fratturato sottogengiva / infraosseo. Sinistra: dente fratturato sotto gengiva. Centro: la rimozione di osso e gengiva permette di evidenziare la parte non fratturata dl dente, ma la rimozione dell osso non danneggia un dente contiguo. Destra: il dente può allora essere devitalizzato, ricostruito e incapsulato (notare che la capsula circonda il dente a mò di ferula, per evitarne un ulteriore frattura). Come si esegue la tecnica del recupero chirurgico di un dente cariato sottogengiva / infraosseo. 5
Sinistra: dente cariato sotto gengiva. Centro: la rimozione di osso e gengiva permette di evidenziare la parte non cariata del dente, ma la rimozione dell osso non danneggia un dente contiguo. Destra: il dente può allora essere devitalizzato, ricostruito e incapsulato (notare che la capsula circonda il dente a mò di ferula, per evitarne un ulteriore frattura). B) Recupero della radice di un dente fratturato o cariato sottogengiva/infraosseo mediante estrusione ortodontica. Si tratta di estrudere (come se si estraesse lentamente) il dente dall osso finché la parte integra non emerge dalla gengiva. Un caso. 6
Sinistra, prima. Il giovane paziente arriva allo studio con il dente completamente distrutto. Destra, prima. Visione da sotto in cui si nota come la distruzione della radice è sottogengivale e parzialmente anche infraossea. Sinistra. Nella stessa seduta si è provveduto, sotto anestesia, a: 1) devitalizzare il dente. 2) liberare con laser CO2 (solamente dalla gengiva per non levare osso prezioso ai denti accanto) la parte di radice distrutta sotto gengiva, Destra. 3) preparare un perno moncone in resina, che sarà poi lavorato dal tecnico per ricavarne un perno in oro. 7
Sinistra. Dopo una settimana si è provveduto a cementare il perno d oro, che sul lato palatale è profondissimo sottogengiva e infraosseo. Notare la lunghezza del perno: arriva a circa la metà della lunghezza del dente accanto. Destra. Inizia l estrusione ortodontica. Cementato un dente provvisorio sul perno d oro, per 12 mesi è stata applicata una apparecchiatura ortodontica, per potere lentamente fare uscire la parte rotta della radice, dalla zona infraossea. Sinistra. Radiografia al momento della cementazione del perno, prima dell inizio dell estrusione. Centro. Radiografia dopo12 mesi. Si evidenzia come la radice sia ora molto più bassa (paragone tra le linee blu sugli apici della radice). Destra. Dopo 12 mesi circa si evidenzia di quanto sia estrusa la radice dall osso e come la punta del perno sia lunga come il dente accanto sfiorando i denti inferiori (estrusione di circa 5 millimetri ). 8
DOPO. Sinistra. Dopo sedici mesi il ragazzo ha un sorriso sano/estetico. Destra. Radiografia del dente nel 2018, a 13 anni dalla fine della cura. La linea blu STUDIO rappresenta la ODONTOIATRICO posizione della radice12 mesi prima. Riassunto della tecnica. La radice dell incisivo centrale di destra è stata: - prima devitalizzata, - poi ricostruita con perno d oro, - successivamente estrusa ortodonticamente dalla base ossea, - infine operata per livellare le altezze gengivali/ossee, e - concludendo protesizzata con un dente in ceramica. Guardiamo negli schemi sotto, la tecnica per il recupero mediante estrusione ortodontica dei denti fratturati o cariati sottogengiva/infraossei con denti accanto. In questi casi il recupero chirurgico per recuperare la radice è controindicato perché distruggerebbe l osso sano dei denti contigui. L unica soluzione (a parte quella di un impianto, sconsigliata dalla giovane età) è l estrusione della radice dall osso fino a fare riapparire la zona integra fuori della gengiva. 9
Sinistra: il dente è fratturato/cariato sottogengiva. Centro: il dente fratturato/cariato è stato devitalizzato. Destra: nel dente è stato cementato un perno d oro e una corona provvisoria in resina. Il filo ortodontico che agisce sul provvisorio, estrude estrae lentamente il dente col perno dall osso. Finale Iniziale Sinistra: dopo 12 mesi la radice del dente fratturato/cariato è stata estrusa e ora batte contro il dente antagonista. A questo punto sia il provvisorio che il perno d oro, devono essere accorciati per avere lo spazio in testa per una corona ceramica. Centro: sul dente estruso ed accorciato in testa viene cementata una corona ceramica e la radice è stata estrusa dall osso di 6 millimetri circa 10
(freccetta rossa). Destra: prima, per quantificare l entità dell estrusione grazie al trattamento. 11