REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE VITERBO P.O. CIVITA CASTELLANA U.O.D. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Dirigente responsabile: Dott.ssa M. Minervini Servizio di Fisioterapia P.O. Obiettivi progettuali sull appropriatezza Budget 2004 Progetto di lavoro: Costruire degli indicatori basati sulla evidenza scientifica per verificare l efficacia e l appropriatezza dei trattamenti fisiochinesiterapici proposti per le Gonartrosi; Relatore: Demurtas Giorgio Fisioterapista Civita Castellana Maggio 2005
Introduzione Ai nuovi orientamenti della sanità e della sua spesa non corrisponde ancora un chiaro indirizzo nei meccanismi d identificazione dell appropriatezza e dell efficacia delle prestazioni Riabilitative. Secondo noi La Riabilitazione è ancora poco governata in termini di indicatori di qualità/appropriatezza: Anche la valutazione dei trattamenti fisiochinesiterapici e delle tecniche in rieducazione ha avuto inizio negli anni 90, e la richiesta di prove di efficacia per questa branca della medicina oggi si fa sempre più pressante, ma, tuttavia rimane da fare uno sforzo enorme in questo senso. Un aspetto particolare della riabilitazione è l utilizzo dei mezzi fisici. Il provvedimento legislativo nazionale relativo ai Livelli Essenziali di Assistenza LEA - all elenco 1 tra le prestazioni totalmente escluse dai LEA (punto f) ha posto molte i prestazioni di medicina fisica riabilitativa ambulatoriale. Questo decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri secondo alcuni studiosi e secondo una non indifferente bibliografia indicizzata sulla evidenza scientifica di non efficacia delle terapia fisiche strumentali confermano la scelta ministeriale. Il limite degli studi sull efficacia dei mezzi fisici in ambito riabilitativo sta nell'impossibilità di dimostrare un prolungamento dell'efficacia antalgica nel tempo, nonché nell'essere contraddetti da altri studi che danno risultati di efficacia pari al placebo. nell'essere. Proprio la contraddittorietà delle valutazioni suddette ci ha portato a pensare alla costruzione di uno strumento, un questionario ovvero una scala di valutazionemisurazione per valutare l efficacia dei piani di trattamento proposti dai MMG e/o dagli Specialisti per i pazienti portatori di Gonartrosi afferenti ai nostri ambulatori di Fisioterapia.
Progetto 40 pazienti con diagnosi di Gonartrosi sono stati trattati nei nostri ambulatori fisiochinesiterapici per almeno 10 giorni sulla base dei piani di trattamento proposti dai MMG e/o Specialisti di varie branche (Fisiatri, Ortopedici, Reumatologi, Neurologi). Lo studio è volto ad analizzare gli effetti della fisiochinesiterapia in questi pazienti. I dati del nostro rilevamento, relativamente agli indicatori di efficacia individuati, registrati in entrata e alla fine dei trattamenti, ci sembrano statisticamente significativi in quanto alla misurazione dell efficacia e appropriatezza della Elettroterapia Clinica proposta per la patologia di interesse. Statistica Descrittiva Numero pazienti: 40 Età Media 73,5 anni Massima 91 anni Minima 56 anni Sesso Maschi 9 Femmine 31 Patologia Gonartrosi bilaterale 34 Gonartrosi Monolaterale 6 Prescrittore Specialista 1 M.M.G. 39 Prescrizione Correnti (onde) Diadinamiche 10 Ionoforesi 17 TENS 2 Ultrasuoni 22 Laser 6 Magnetoterapia 23 Elettrostimolazione 0 Cinesiterapia 2 Componenti della qualità presi in considerazione dal progetto Consenso informato dei pazienti. Tempi di trattamento conformi agli standard internazionali. Modalità di trattamento omogenei. Rintracciabilità di tutta la documentazione del percorso progettuale. Esclusione dall analisi dati dei questionari non conformi (1 questionario incompleto n.c.).
Indicatori In ingresso e al termine del ciclo fisioterapico ( 10 sedute ) sono stati valutati: Il dolore: L intensità della sintomatologia dolorosa è stata misurata con la scala di valutazione numerica del dolore (NRS); La limitazione articolare : l entità della riduzione funzionale articolare attiva e passiva è stata registrata con un goniometro; L entità del versamento articolare L entità della riduzione della capacità muscolare L entità della riduzione della capacità alla deambulazione Questi ultimi tre indicatori sono stati espressi su una scala nominale di quattro livelli : No Assente 1. Lieve 2. Moderato 3. Grave In ultimo attraverso l analisi statistica degli indicatori di esito ed al calcolo degli indici o percentuali di miglioramento è stato possibile trarre le conclusioni sulla reale efficacia delle Terapie Fisiche Strumentali e della Cinesiterapia nel campione prescelto.
Analisi statistica e percentuali di miglioramento Dolore 3% 38% Migliorati 24 59% Stazionari 15 Peggiorati 1 nessun miglioramento Miglioramento Indice di miglioramento medio per Ptz 22,00% 88,00% Disgregando i dati relativamente al miglioramento della sintomatologia dolorosa è possibile constatare che solo 4 pazienti hanno avuto una risoluzione completa del sintomo dolore.
Limitazione articolare 0% 5% Migliorati 2 Stazionari 38 Peggiorati 0 95% Indice di miglioramento medio per Ptz 0,41% 95,90% nessun miglioramento Miglioramento Disgregando i dati relativamente al miglioramento della limitazione articolare è possibile constatare che solo 2 pazienti hanno avuto un miglioramento.
Versamento articolare 29% 14% 57% Migliorati 4 Stazionari 2 Peggiorati 1 Disgregando i dati relativamente al miglioramento dell entità del versamento articolare è possibile constatare che solo 7 pazienti avevano un versamento articolare 4 hanno ottenuto un miglioramento, 2 nessun miglioramento, 1 è peggiorato.
Capacità muscolare: 0% 15% Migliorati 6 Stazionari 34 Peggiorati 0 85% nessun miglioramento Miglioramento Indice di miglioramento medio per Ptz 94,18% 5,82%
Capacità alla deambulazione: 65% 0% 35% Migliorati 14 Stazionari 26 Peggiorati 0 Indice di miglioramento medio per Ptz 14,15% 86,85% nessun miglioramento Miglioramento
Indice di miglioramento globale medio per indicatore 0,41% 5,82% 14,15% 2,50% 22,00% 55,12% Nessun cambiamento Dolore Versamento articolare Deambulazione Capacità muscolare Limitazione funzionale
Conclusioni I trattamenti fisiochinesiterapici effettuati nei nostri ambulatori su pazienti con gonartrosi hanno dimostrato una efficacia maggiore sul dolore; relativamente agli altri indicatori i miglioramenti sono stati trascurabili, seppur di un certo interesse da un punto di vista epidemiologico. I piani di trattamento proposti dagli specialisti e dai MMG sono del tutto disomogenei e non riflettono l uso di qualsivoglia protocollo di trattamento. Le terapie fisiche maggiormente prescritte non sono in linea con le revisioni più recenti: paradossalmente le terapie fisiche che hanno una maggiore efficacia nella patologia in oggetto sono le meno prescritte. La cinesiterapia ovvero l esercizio fisico per il quale tutti gli autori sono concordi sull efficacia nella gonartrosi è stato prescritto ad un solo paziente. Relatore Demurtas Giorgio Referente Dott.ssa Maria Minervini