MODULO DI PROPOSTA POLIZZA DI ASSICURAZIONE SULLA VITA SFERA PORTFOLIO BOND Proposta di Polizza n Nome dell Intermediario: Codice dell Intermediario: Codice Collaboratore: QUANTUM LIFE L.T.D. Städtle 18 - LI-9490 - Vaduz Liechtenstein Tel: +423 2361930 - Fax: +423 2361931 Internet: http://www.quantum.li - E-mail: info@quantum.li Quantum Leben AG ha facoltà di accettare la presente proposta a propria esclusiva discrezione, inviando al contraente l originale del Certificato di Assicurazione. In caso di mancata accettazione della proposta da parte di Quantum Leben AG, quest ultima sarà unicamente tenuta a rimborsare il premio pagato dal contraente, senza alcun altra obbligazione a suo carico. Contraente(i) Contraente 1 Sig. Sig.ra Sig.na Società Contraente 2 (*) Sig. Sig.ra Sig.na Nome della Società Cognome del Contraente o del legale rappresentante Nome del Contraente o del legale rappresentante Data e luogo di nascita/ costituzione Società Codice postale e comune Nazione di residenza Codice fiscale/ Partita IVA Cognome Nome Data e luogo di nascita Codice postale e comune Nazione di residenza Codice fiscale (*) Nel caso di sottoscrizione congiunta, salvo istruzione contraria notificata per iscritto a QUANTUM LEBEN AG, ogni operazione riguardante il contratto richiederà la firma dei due contraenti. I contraenti congiunti saranno designati con il termine il Contraente nel seguito di questa proposta di assicurazione.
Assicurato(i) Se diverso dal Contraente Assicurato 1 Sig. Sig.ra Sig.na Assicurato 2 (*) Sig. Sig.ra Sig.na Cognome Cognome Nome Nome Data e luogo di nascita Codice postale Nazione di residenza Codice fiscale Data e luogo di nascita Codice postale Nazione Codice fiscale Beneficiario(i) In caso di decesso dell Assicurato il Contraente Il coniuge del Contraente al momento della sottoscrizione I figli nati, nascituri e viventi del Contraente in parti uguali Le seguenti persone Cognome / Nome Data di nascita Indirizzo Relazione con il contraente Percentuale In mancanza gli eredi legittimi del Contraente (*) Nel caso di un secondo assicurato, salvo istruzione contraria notificata a QUANTUM LEBEN AG, il capitale in caso di decesso sarà pagato al decesso dell ultimo dei due assicurati. In caso di decesso di uno o più beneficiari, la loro parte sarà ripartita in base alle leggi di successione vigenti. Istruzioni per la corrispondenza Il Contraente da istruzione a QUANTUM LEBEN AG. di inviare il contratto e ogni relativa corrispondenza all indirizzo del contraente1(e all indirizzo del contraente 2 se diverso) con copia all Intermediario senza copia all Intermediario di conservare e/o di inviare il contratto e ogni relativa corrispondenza in conformità delle seguenti istruzioni:
Ripartizione tra i fondi prescelti Nome del fondo Valuta del fondo % da investire IRIS Fund SICAV- FIS- SFERA FUND EUR 95% QUANTUM CASH FUND EUR 5% Totale 100% Premio unico Importo (minimo EUR 250.000) Commissione di stabilizzazione pagabile i 5 primi anni (vedi D 9.1.1. nota informativa) EUR Modalità di pagamento del premio Bonifico bancario a favore di QUANTUM LEBEN AG sul conto IBAN: IT 66 B 03226 01601 000030102868 Codice BIC UNCRIT2VMIW Presso la Banca: UNICREDIT BANCA SPA Se il titolare del conto addebitato non è il contraente: -Quale relazione esiste tra le due parti? -Quali sono i motivi per l intervento di terzi? -Nome della Società titolare del conto: -Nome e cognome del titolare del conto: -Nome e cognome del legale rappresentante del titolare del conto: -Data di nascita/data di costituzione Società: -Codice fiscale/partita IVA: -: -Codice postale / comune: -Nazione di residenza: -Telefono/cellulare:
Identificazione dell origine delle somme investite Sottoscrivo per conto proprio Sottoscrivo per conto di Cognome/Nome Indirizzo Origine delle somme investite Eredità Reddito professionale Risparmio Altro Da precisare Verifica dell identità Contraente 1 o Rappresentante legale N carta d identità/ passaporto Data scadenza / Autorità emittente Contraente 2 N carta d identità/ passaporto Data scadenza / Autorità emittente Dichiarazioni sanitarie Assicurato 1 Statura cm Peso kg Fa uso di tabacco? no si - Se si, quantità giornaliera (1 sigaretta = 1 unità) E attualmente in grado di lavorare? si no Se no, precisare i motivi Negli ultimi 3 anni è stato ricoverato in ambiente ospedaliero per più di una settimana o soffre o ha sofferto di malattie gravi? no si Se si, precisare i motivi Medico curante (nominativo, indirizzo) Firma dell Assicurato 1 Assicurato 2 Statura cm Peso kg Fa uso di tabacco? no si - Se si, quantità giornaliera (1 sigaretta = 1 unità) E attualmente in grado di lavorare? si no Se no, precisare i motivi Negli ultimi 3 anni è stato ricoverato in ambiente ospedaliero per più di una settimana, soffre o ha sofferto di malattie gravi? no si Se si, precisare i motivi Medico curante (nominativo, indirizzo) Firma dell Assicurato 2
Legge applicabile e regime fiscale Il Contratto è disciplinato dalla legislazione del Liechtenstein, dalle Condizioni Generali di Assicurazione e dalle Condizioni speciali eventualmente concordate. Se il Contraente ha la sua residenza abituale in Italia ed è cittadino di uno Stato dell Unione Europea diverso dall Italia, le parti possono decidere di applicare la legge di quello Stato. In tal caso la legge applicabile sarà: In materia fiscale il contraente prende atto che è soggetto alla legge del suo Paese di residenza. Per tutti i quesiti concernenti la materia fiscale la Compagnia raccomanda al contraente di rivolgersi a un consulente fiscale qualificato. Diritto di ripensamento Il Contraente ha facoltà di revocare il presente Modulo di proposta con comunicazione scritta - inviata alla Compagnia a mezzo lettera raccomandata A.R. - spedita prima di essere informato dell accettazione da parte di quest ultima. Entro 30 giorni dal ricevimento di tale comunicazione, la Compagnia rimborserà il premio corrisposto, diminuito delle spese fissate sostenute per l emissione del Contratto nella misura e con la modalità indicata nel Prospetto d offerta. In ogni caso, il Contraente potrà recedere dal contratto con comunicazione scritta inviata alla Compagnia - sempre a mezzo lettera raccomandata A.R. - spedita entro 30 giorni dal momento in cui è stato informato dell accettazione del presente Modulo di proposta, alla quale devono essere allegati il Certificato di Assicurazione e le eventuali appendici. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione, la Compagnia rimborserà il premio corrisposto, diminuito delle spese fissate sostenute per l emissione del Contratto nella misura e con le modalità indicati nel Prospetto d offerta.
Dichiarazioni 1. Il Contraente dichiara altresì, che le somme versate non sono di origine delittuosa o provenienti da attività criminali. 2. Ai sensi dell articolo 23 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 e dell articolo n. 44 VAG in vigore in Liechtenstein relativo alla segretezza dei dati assicurativi, il Contraente e l Assicurato prestano il consenso al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali, ai termini e alle condizioni della vigente normativa e degli obblighi in materia fiscale della Compagnia sul territorio italiano. Il Contraente e l Assicurato acconsentono altresì al trattamento dei dati personali per ricerche di mercato e/o finalità commerciali. Ai fini di verificare e valutare le informazioni da me fornite sul mio stato di salute, il contraente e l assicurato autorizzano Quantum Leben AG a mettersi in contatto con tutti i medici, gli ospedali e altre strutture medico-sanitarie presso i quali il Contraente o l Assicurato ha ricevuto o riceverà cure o assistenza, nonché con altri assicuratori privati e personale medico per indagare sul stato di salute al momento della stipulazione del Contratto. Quantum Leben AG è altresì autorizzata a contattare e porre domande ai medici che hanno stabilito le cause del decesso dell Assicurato, ai medici che lo visiteranno o assisteranno nell'anno precedente il decesso, nonché alle autorità e agli enti di previdenza sociale, circa le cause del decesso e le patologie ad esso connesse. A tale riguardo, il Contraente solleva tutti coloro che verranno contattati e interpellati dall'obbligo di riservatezza, anche successivamente al mio decesso. acconsente non acconsente 3. Il Contraente acconsente all utilizzo di tecniche di comunicazione a distanza per ricevere l aggiornamento dei seguenti dati: - i dati periodici aggiornati, contenuti nelle Parte II del Prospetto d offerta - le variazioni delle informazioni contenute nel Prospetto d offerta, per effetto delle modifiche alle condizioni di contratto o alla normativa applicabile al contratto, nonché le informazioni relative ai fondi o comparti di nuova istituzione non contenute nel Prospetto d offerta inizialmente pubblicato. acconsente non acconsente 4. Il Contraente e l Assicurato confermano, a ogni effetto di legge, che le dichiarazioni e le risposte contenute nel presente Modulo di proposta sono veritiere ed esatte e che non hanno taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza determinante ai fini della valutazione del rischio da parte della Compagnia. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dai contraenti e dagli assicurati possono compromettere il diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione del questionario sullo stato di salute, sia i Contraenti sia gli Assicurati devono verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario. Anche nei casi non espressamente previsti dalla Compagnia, all Assicurato può essere chiesto di sottoporsi a visite mediche per certificare l effettivo stato di salute, con costo a suo carico. 5. Il Contraente autorizza Quantum Leben AG a trasferire ai riassicuratori, nella misura strettamente necessaria, i dati ricavati dai documenti di sottoscrizione o risultanti dall'adempimento del Contratto, ai fini della valutazione del rischio e della predisposizione di una riassicurazione, o ad altri assicuratori ai fini della valutazione del rischio o degli indennizzi. Quantum Leben AG è altresì autorizzata a trasferire i suddetti dati, nella misura strettamente necessaria, al rappresentante autorizzato da me designato, nonché a terzi incaricati da Quantum Leben AG. La presente autorizzazione non è soggetta alla stipulazione di un Contratto. Le informazioni relative allo stato di salute potranno essere trasferite unicamente agli assicuratori e riassicuratori; potranno altresì essere comunicate a intermediari, depositari, rappresentanti autorizzati o terzi incaricati da Quantum Leben AG nella misura necessaria alla stesura del Contratto. La presente autorizzazione può essere revocata in qualsiasi momento. Il Contraente autorizza inoltre Quantum Leben AG a conservare i dati generali relativi alla mia sottoscrizione, al Contratto e alle prestazioni in banche dati condivise con altre società selezionate di Quantum Group, nonché a elaborarli, utilizzarli e trasferirli al depositario, rappresentante autorizzato e a terzi incaricati da Quantum Leben AG, affinché questi li elaborino e utilizzino nella misura necessaria all'adempimento del Contratto. La presente autorizzazione può essere revocata in qualsiasi momento. Il Contraente acconsente a che Quantum Leben AG, il depositario, il rappresentante autorizzato e i terzi incaricati da Quantum Leben AG elaborino e utilizzino i dati generali riguardanti la mia sottoscrizione, il Contratto e le prestazioni al di là delle finalità del presente contratto e nell ambito della normale fornitura di servizi alla clientela, ivi compresa la consulenza e la vendita di altri prodotti finanziari, e a che questi ultimi li trasferiscano a tale scopo a società selezionate di Quantum Group ai fini dell'elaborazione e dell'utilizzo. Il consenso qui accordato può essere annullato senza alcuna ripercussione sul Contratto o da me revocato in qualsiasi momento. Il Contraente è a conoscenza della facoltà di richiedere i risultati e i dettagli delle informazioni che riguardano la mia persona presso Quantum Leben AG. 6. Il Contraente dichiara che l Intermediario era presente durante la compilazione del presente Modulo di proposta. Il Contraente dichiara, inoltre, di sapere che l Intermediario non è un rappresentante della Compagnia di assicurazione e che non è autorizzato a ricevere somme di denaro per conto della Compagnia. 7. Il Contraente dichiara di essere stato informato circa i rischi connessi all'investimento in una polizza Unit- Linked. Dichiara altresì di aver ricevuto chiarificazioni in merito alla complessità delle polizze assicurative Unit- Linked e di aver definito requisiti, desideri e aspettative personali. 8. Il Contraente è stato adeguatamente informato sui rischi connessi agli investimenti in beni, ovvero della possibilità, in qualità di Contraente, di trarre guadagni in caso di incremento o riportare perdite in caso di diminuzione del valore dei beni. In caso di investimento in altre valute, le fluttuazioni dei cambi potrebbero ulteriormente influire su tali guadagni o perdite. E stato informato circa il fatto che Quantum Leben AG non ha alcun controllo sull'andamento del valore dei beni e che, nell'eventualità di una crescita negativa, non potrà essere ritenuta responsabile di alcuna perdita. Con la presente il Contraente solleva Quantum Leben AG, e il gestore patrimoniale da qualsiasi responsabilità connessa all'andamento del valore dei beni. Nello specifico, il Contraente solleva Quantum Leben AG da qualsiasi responsabilità relativa all'acquisto, alla detenzione o alla vendita di titoli americani o altri beni (specialmente in relazione all'imposta di ritenuta alla fonte USA).
Fatto a. Il. Firma del Contraente 1 (*) Firma dell Assicurato 2 (*) Firma del Contraente 2 (*) Firma dell Assicurato 2 (*) Il contraente dichiara di aver ricevuto e preso visione, prima della sottoscrizione, della Scheda Sintetica, della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di Assicurazione. Il Contraente ha inoltre la possibilità di ottenere, su richiestail Prospetto d offerta nonché il Regolamento dei fondi interni/oicr, a cui sono direttamente collegate le prestazioni del contratto. Firma del Contraente 1 (*) Firma del Contraente 2 (*) (*) l indicazione manoscritta letto e approvato Persona che ha identificato il contraente In qualità di soggetto incaricato del collocamento, il sottoscritto attesta, ai sensi della normativa antiriciclaggio, sotto la sua personale responsabilità e con la presente sottoscrizione, di avere personalmente identificato il Contraente e che la firma dello stesso è stata apposta in sua presenza. Cognome, nome, indirizzo, intervenuto in qualità di Data e firma DOCUMENTI DA ALLEGARE Se il Contraente è una persona fisica: copia di un documento di identificazione ufficiale valido con fotografia (passaporto, carta d'identità, patente di guida). Allegare anche una copia del passaporto o della carta d identità dell eventuale rappresentante legale, nonché l attestato della relativa procura. Se il Contraente è una persona giuridica: originale o copia certificata di documenti validi e definitivi con data antecedente non superiore ai 12 mesi (estratto dal registro delle imprese, statuto, atto costitutivo, licenza ufficiale all'esercizio dell'attività commerciale/di una professione, verifica da parte dei revisori della relazione annuale, accordo tra gli azionisti). Allegare in aggiunta una copia del passaporto o della carta d'identità e l attestato della procura del rappresentante legale del soggetto giuridico. In caso di più Beneficiari, specificare le generalità di ognuno su una copia della presente pagina.