A cura di Giuseppe Carrieri * DERMATOLOGIA La psoriasi Una malattia cronica della pelle a psoriasi è una malattia cutanea cronica non contagiosa ad eziologia tutt ora sconosciuta, tipicamente caratterizzata da zone di pelle arrossata, ispessita, ricoperta da squame argentee. L estensione dell interessamento cutaneo può variare da aree localizzate di modeste dimensioni, fino al coinvolgimento di tutta la superficie corporea. Possono essere colpite dalla malattia anche le articolazioni, le unghie e le mucose. Si caratterizza per un aumentata attività mitotica epidermica (aumentato turnover cellulare). Le varianti cliniche sono numerose. L evoluzione è imprevedibile e spontaneamente subisce riacutizzazioni, miglioramenti e talvolta anche persistenti remissioni. Le cause di questa malattia sono ancora oggi sconosciute; numerose teorie ed ipotesi sono state proposte negli anni per spiegare l origine ed i meccanismi determinanti la patologia. Fattori scatenanti Si ritiene che vari fattori siano in grado di determinare l inizio dell eruzione, potendo così parlare di fattori scatenanti. 1. Traumatismi meccanici, chimici, allergici o di altra natura: vari tipi di trauma sono riconosciuti come responsabili del "fenomeno di Koebner", poiché sono in grado di provocare lesioni psoriasiche su cute apparentemente sana. Questi fattori traumatici possono essere di diversa natura: da lesioni della cute come abrasioni, escoriazioni, grattamenti, iniezioni endovenose, sfregamenti, tatuaggi, fellatio, punture d insetto e vaccinazioni, a forme più gravi di traumi chirurgici, scarificazioni, elettrocoagulazioni, innesti cutanei, ustioni fisiche e chimiche e congelamenti. 2. Infezioni da piogeni: le infezioni streptococciche, specialmente delle alte vie respiratorie nei bambini, provocano spesso la comparsa di un eruzione psoriasica o la esacerbazione di forme cliniche stabili. Queste forme sono spesso anche più resistenti alle terapie. Spesso il morbillo precede una manifestazione cutanea di psoriasi, ma altrettanto frequentemente indurrebbe un miglioramento del decorso della malattia. 3. Farmaci: quali litio, beta-bloccanti usati come ipotensivi, antimalarici, l indometacina, salicilati, composti iodati. 4. Steroidi sistemici e topici: possono indurre una eruzione psoriasica acuta al momento della sospensione o riduzione del dosaggio. 5. Fattori emotivi: di difficile valutazione è comunque noto come in buona parte degli psoriasici gli stress psichici determinino una riacutizzazione (nonostante vari studi non esiste una personalità specifica della psoriasi). Uno studio riporta che i pazienti psoriasici hanno nei sei mesi precedenti la cura un maggior numero di eventi stressanti. 6. Etilismo e fumo: l abuso di alcool si nota spesso nelle psoriasi gravi del maschio, anche se non è ancora stata dimostrata sicuramente un relazione diretta dell alcool con lo scatenamento della psoriasi. 7. Fattori ormonali: sono state viste esacerbazioni e comparsa di psoriasi in corrispondenza della pubertà e menopausa, prospettando così un rapporto con il decorso della malattia psoriasica. 8. Fattori ambientali: in genere il sole e il clima caldo migliorano la psoriasi, talvolta però si assiste a peggioramenti a seguito dell esposizione al sole o lampade a raggi ultravioletti. Sono in genere soggetti fotosensibili con pelle chiara che si scotta facilmente. 9. Disordini metabolici: la carenza di calcio nel sangue e la dialisi sono spesso fattori di peggioramento della psoriasi. pugliasalute - quarantaquattro - marzo 2005
Predisposizione genetica Molte ricerche hanno valutato la predisposizione genetica ad ammalare di psoriasi. All inizio si sono studiati diversi alberi genealogici di famiglie psoriasiche giungendo a conclusione che la malattia fosse sempre ereditaria, ma per estrinsecarsi necessitasse di fattori scatenanti. Studi successivi su gemelli monocoriali confermarono ulteriormente tali osservazioni. Si ritiene che la trasmissione sia di tipo autosomico dominante, con penetranza ridotta o variabile e che, come nel diabete e nell artrite reumatoide, sia del tipo poligenico. Nel corso degli ultimi anni diversi gruppi di ricercatori hanno intrpreso lo studio di famiglie con diversi membri affetti, allo scopo di localizzare i determinanti genetici della malattia. In questo modo è stato possibile stabilire la presenza di geni di suscettibilità sul braccio corto del cromosoma 6 e sul braccio lungo del cromosoma 17. È recente la ricerca di alcuni studiosi italiani che hanno individuato una nuova regione cromosomica di suscettibilità alla psoriasi sul braccio lungo del cromosoma 1. Interessante è uno studio epidemiologico italiano che ha stimato che una storia di psoriasi di un genitore aumenta il rischio di psoriasi di circa 19 volte, mentre una storia di psoriasi in un fratello aumenta il rischio di 3 volte. Una ricerca condotta in USA riporta che la frequenza di psoriasi in fratelli con genitori non affetti da psoriasi era di 7,5 %, mentre se un genitore era affetto da psoriasi la frequenza raggiungeva il 15% e se entrambi i genitori erano affetti da psoriasi si raggiungeva il 50 %. Meccanismi patogenetici Gli studi per la valutazione dei meccanismi che causano la psoriasi si sono diretti alla ricerca della causa biochimica o immunologica dell aumento della proliferazione della cute psoriasica. Nella chiazza psoriasica, infatti, il numero delle mitosi è di 3 o più volte la norma, con un tempo di transito cellulare (turnover) dallo strato basale a quello corneo di circa 5 volte inferiore alla norma. Questo significa che il ciclo di completa maturazione della cellula epidermica della cute normale avviene nell arco di circa 28 giorni, mentre a livello della chiazza psoriasica il ciclo di cheratinizzazione avviene in soli 5-6 giorni e quindi enormemente veloce. Le squame possono essere grandi quanto un palmo o piccole e fini Molti degli studi più recenti condotti sull immunità del soggetto psoriasico, rivelano una natura autoimmune della psoriasi, cioè alterazioni del sistema di difesa che non riconosce più alcune cellule del proprio organismo. Le lesioni psoriasiche possono interessare ogni zona del corpo, la forma classica denominata anche volgare è caratterizzata dalla predilezione per alcune sedi: le superfici estensorie degli arti, in particolare gomiti e ginocchia, il cuoio capelluto, la regione sacro-iliaca, mentre il volto è interessato di rado. Le lesioni nella forma più caratteristica si presentano come chiazze o placche eritematose (rosse) ben delimitate e ricoperte da squame di colorito bianco argento di vario spessore. L intensità dell eritema o arrossamento varia da forme molto intense spesso collegate con prurito a forme in cui vi è un arrossamento più pallido. Anche le squame possono essere da molto grandi quanto un palmo e multistratificate a forme più piccole e fini, che di solito si staccano facilmente, ma talvolta specialmente sul cuoio capelluto sono molto aderenti In base alla dimensione delle chiazze distinguiamo varie forme di psoriasi: puntiformi lenticolari a forma di capocchia di spillo (punctata), chiazze a forma di goccia (guttata), del diametro di un paio di centimetri a forma di una moneta (nummulari), se confluiscono più chiazze si hanno forme a placche o a grandi placche per la confluenza di placche, talvolta si hanno delle grandi chiazze che tendono a risolversi in centro (circinnata) o a diffondersi a larghe chiazze (geografica o figurata), alcune forme presentano squame spesse, dure e giallastre (ostracea), infine alle volte può essere interessato tutto l'ambito cutaneo (psoriasi universale), manifestazione rara che risparmia però quasi sempre il viso, le mani e i piedi. Il cuoio capelluto, spesso coinvolto, presenta delle chiazze eritemato-squamose secche, in genere ben delimitate, talvolta invece si ha una semplice desquamazione furfuracea circoscritta o diffusa. Le chiazze non determinano mai alopecia. La psoriasi non presenta abitualmente alcuna subbiettività; alle volte è presente prurito di varia entità e intensità, dovuto alla diffusa secchezza cutanea o a trattamenti incongrui cui i pazienti si sottopongono. Il decorso di questa malattia è vario, con gittate più o meno lunghe alternando fasi di recidive a fasi di apparente guarigione. Le lesioni generalmente tendono a risolversi nei mesi estivi e a riaccutizzarsi nella stagione fredda, possono rimanere lesioni modeste per tutta la vita come alternare cicli di grosse recrudescenze con cicli di relativo o totale benessere. Esempi di psoriasi pugliasalute - quarantacinque - marzo 2005
Oltre alla forma classica appena elencata, questa malattia può manifestarsi con aspetti anche diversi creando alle volte seri problemi di diagnosi differenziale. Psoriasi inversa: relativamente frequente, ha una localizzazione inversa rispetto alla classica, interessando le pieghe inguinali, ascellari, cavi ascellari e dei gomiti. La cute si presenta intensamente eritematosa, liscia, a limiti netti, con frequente ragadizzazione mentre la componente desquamativa è minima o assente. Psoriasi pustolosa: tra le forme più gravi di psoriasi vi è quella pustolosa, che in alcuni casi può anche portare a morte il paziente. È caratterizzata da pustole sterili, espressione macroscopica dei microascessi di Munro-Sabourand, in questo caso di dimensioni particolarmente rilevanti. Le pustole sterili si possono in un secondo tempo sovrainfettare, aggravando ulteriormente il quadro clinico. Di questa forma si conoscono due varietà, una localizzata (Barber) e una diffusa (Zumbusch). 1. psoriasi di Barber: è localizzata esclusivamente in sede palmo plantare e può essere l unica manifestazione della malattia. 2. psoriasi di zumbusch: è la forma più grave, insorge solitamente in soggetti nei quali la malattia è gia presente. La cute, specie del tronco è interessata da un'eruzione ad esordio improvviso (accompagnato da iperpiressia) di piccole pustole miliari a sede non follicolari, rilevate sull'ambito cutaneo, espressione di un intenso processo essudativo. 3. eritrodermia psoriasica: è un quadro altrettanto grave. Questa forma una volta correlata con interventi terapeutici troppo aggressivi, specie arsenicali, è oggi osservata con maggior frequenza. L obbiettività è quella comune di tutte le eritrodermie, pelle arrossata, lievemente desquamante diffusa a tutto l ambito cutaneo, non viene risparmiata alcuna area, comprese le unghie. 4. onicopatia psoriasica: spesso le unghie possono essere interessate dalla psoriasi e talvolta anche in modo unico. Le alterazioni principali sono le seguenti. 5. piccole depressioni cupoliformi o puntiformi: a carico della lamina ungueale (unghie a ditale). 6. presenza di una colorazione giallastra della lamina. 7.presenza di una singola struttura trasversale all unghia (solco di Beau): espressione di una pregressa riaccutizzazione della malattia. Le lamine ungueali possono con il tempo andare incontro ad un grave sovvertimento della loro struttura con marcato ispessimento. 8.psoriasi palmo-plantare: quando la psoriasi colpisce la pelle dura e spessa del palmo e pianta dei piedi e si manifesta con una aumento della iperproliferazione della cute con fissurazioni ragadiformi. Talvolta si possono notare dei chiodi psoriasici circondati da un alone eritematoso, altre volte si notano chiazze giallastre desquamanti a contorni arrotondati. 9. artropatia psoriasica: ricordo infine come, sebbene la psoriasi possa associarsi a quadri artrosici, alla gotta, all'artrite reumatoide, esiste un quadro clinico in cui alla lesione cutanea si associa a una patologia articolare non riportabile ai quadri citati e che viene indicata come artropatia psoriasica. L'insorgenza è spesso subacuta e rispetto all'artrite reumatoide più frequentemente poliarticolare; può seguire essere contemporanea o precedere le manifestazioni cutanee. Il processo artritico colpisce più frequentemente le articolazioni distali (interfalangee) delle mani e dei piedi che appaiono edematosi, dolenti e nei casi più impegnati bloccati in attegiamento flessorio e quelle sacro-iliache, mentre il decorso è spesso parallelo a quello della patologia cutanea. L indagine radiologica può aiutare la diagnosi tenendo tuttavia presente che anche i quadri radiologici possono alle volte essere indistinguibili da quelli dell artrite reumatoide. 10. psoriasi delle mucose: seppur raramente, si possono avere delle lesioni anche sulle mucose del glande, delle gengive e della mucosa geniena, come lesioni eritematose poco o senza desquamazione. È descritta anche una forma della lingua che si presenta con lesioni biancastre disepitelizzanti. La terapia della psoriasi è in continua evoluzione, cosicchè possiamo parlare di malattia curabile ma non guaribile. A tutt oggi si riscontrano una moltitudine di farmaci e trattamenti più o meno efficaci a cui ogni paziente reagisce in maniera differente. Si ritrovano così presìdi terapeutici molto efficaci per certi pazienti, meno per altri e si assiste ad un notevole scarto tra le numerose conoscenze fisiopatologiche che abbiamo della malattia e le scarse conoscenze dei meccanismi d azione di molti dei farmaci anti-psoriasici in uso. È molto importante adeguare la terapia alle caratteristiche della malattia (tipo, estensione, localizzazione, infiltrazione, riacutizzazioni, remissioni, etc.) ed alle caratteristiche del paziente (età, sesso, stato di salute, stile di vita del paziente, precedenti risultati terapeutici, comparsa di effetti collaterali, etc.). La terapia della psoriasi si avvale di due fasi distinte e consecutive: la terapia d attacco e la terapia di mantenimento. La terapia d attacco si prefigge lo scopo della risoluzione delle lesioni, mentre la terapia di mantenimento si prefigge di stabilizzare il risultato ottenuto. pugliasalute - quarantasei - marzo 2005
Sicuramente è questa seconda fase la più difficile poiché il paziente una volta risolte le lesioni fa più fatica a curarsi, e ad adattare la terapia al suo stile di vita. La terapia non deve essere più fastidiosa o pericolosa della malattia stessa e non disponendo di una cura sicura ed efficace, è importante valutare l efficacia di associazioni e di alternative terapeutiche al fine di portare miglioramento e mantenimento dei risultati. I trattamenti per la psoriasi devono essere proposti in base alla gravità della malattia; per una forma minima di psoriasi vanno usati dei farmaci poco potenti, in genere topici. Per forme gravi di notevole estensione e gravità, si useranno terapie sistemiche, spesso piuttosto impegnative (retinoidi, methotrexate, ciclosporina). I trattamenti sia locali che sistemici si devono fare a cicli e non continuativamente, per ridurre i rischi di tossicità ed effetti collaterali, mentre la sospensione va attuata in modo graduale per evitare rebound. Infine è molto importante un costruttivo rapporto medico-paziente. È fondamentale l istruzione del paziente al fine che esso possa comprendere vantaggi e svantaggi delle diverse terapie. Riuscire a far capire al paziente psoriasico l importanza del trattamento di mantenimento è aiutare moltissimo la cura della psoriasi. Trattamento topico Numerose sono le terapie topiche. Diseguito i principali e classici rimedi di applicazione esterna della malattia e i trattamenti più recentemente proposti. Cheratolitici Sono prodotti che assicurano il decappaggio delle squame e cioè la rimozione delle squame preparando le lesioni psoriasiche alla successiva applicazione di altri trattamenti topici più specifici, Il più utilizzato é senza dubbio l acido salicilico da solo o associato a prodotti riducenti (catrame, antralina, corticosteroidi). Catrame I catrami terapeutici derivano dalla distillazione a secco del carbon fossile (coaltar o catrame minerale), da schisti bituminosi (ittiolo) o da alcuni vegetali (olio di cade). Sono costituiti da una mistura complessa di numerose sostanze la cui composizione chimica e attività biologica ancor oggi non è del tutto nota. Pertanto è impossibile avere un perfetta standardizzazione dell effetto biologico e terapeutico di tali sostanze. L associazione combinata di catrame e raggi UVB é notevolmente efficace nel trattamento della psoriasi, probabilmente perché si sommano gli effetti terapeutici del catrame e dei raggi UVB. Tale associazione nota con il nome "metodo di Goeckerman" consiste nel medicare le chiazze più volte al dì con coaltar al 2-5 % a secondo dell infiltrazione delle chiazze psoriasiche, quindi si procede alla loro irradiazione con raggi UVB. L'irradiazione ultravioletta é giornaliera: si inizia con una dose sub-eritematosa e si aumenta progressivamente fino a raggiungere o superare di poco quella eritematosa. Ditranolo (Antralina) Il ditranolo ( 1.8.9 Diidrossiantracene) o antralina è derivata originariamente dalla resina di estrazione di una pianta brasiliana. Cortisonici I cortisonici per uso topico sono sicuramente efficaci nella psoriasi, ove probabilmente agiscono sia direttamente sulla proliferazione delle cellule della pelle, sia indirettamente per la loro azione immunomodulatrice, anti-infiammatoria e vasocostrittrice. Sono disponibili in varie forme: lozione, crema o unguento, da soli o in associazione con cheratolitici (acido salicilico) o riducenti (catrame). Il rischio principale della terapia cortisonica topica é la presenza di effetti collaterali, sia locali che sistemici, specie se vengono impiegati preparati ad alta potenza e in occlusiva. Calcipotriolo È un analogo sintetico della vitamina D, si ritiene che l efficacia del farmaco derivi principalmente da una azione di inibizione sulla crescita dei cheratinociti, o forse anche da un azione immunomodulante del preparato sulla funzione dei T linfociti, la cui attivazione é ritenuta sempre più importante nella patogenesi della dermatosi. Tazarotene È un innovativo farmaco che migliora significativamente il trattamento topico della psoriasi, in particolare delle forme molto infiltrate. Fa parte dei retinoidi che sono un gruppo di farmaci particolarmente utilizzati per via sistemica. Questa molecola consente di agire sulle principali componenti fisiopatologiche della psoriasi avendo un azione di normalizzazione del processo di differenziamento del cheratinocita (cellula della pelle), blocca la proliferazione sempre del cheratinocita e riduce l infiammazione psoriasica. Emollienti L'uso regolare di un emolliente é una misura semplice, spesso trascurata, che può dare sollievo al prurito e alla desquamazione. Un emolliente andrebbe sempre usato come complemento in corso di terapia con catrame o cortisonici o in associazione con la short contact theraphy con ditranolo. Blandi emollienti sono utili, come detto, nel trattamento topico delle psoriasi eritrodermiche e pustolose. Nelle forme guttate l associazione di emollienti al trattamento con UVB determina un idratazione della pelle che abbassa la soglia di eritema e migliora i risultati conseguibili con tempi di esposizione minori. L uso di olii da bagno idrodispersibili o di estratti colloidali vegetali, rappresenta un ulteriore possibilità di complemento terapeutico. Altri trattamenti topici di minor impiego: La ciclosporina. Methotrexate e idrossiurea. La Mecloretamina (mostarda azotata). Il 5-Fluorouracile in crema o unguento. L'acido eicosapentaenoico. Uso di ionoforesi nella onicopatia psoriasica. Recentemente è stato proposto anche l uso di un antibiotico topico dotato di attività immunosoppressiva e appartenente alla classe dei macrolidi. pugliasalute - quarantasette - marzo 2005
Le seguenti tabelle sono tratte da "Ims Health" pugliasalute - quarantotto - marzo 2005
Le seguenti tabelle sono tratte da "Ims Health" pugliasalute - quarantanove - marzo 2005
Fototerapia L esposizione al sole viene sfruttata da sempre per il trattamento della psoriasi, è quindi logico cercare di imitarla con sorgenti artificiali per poterne usufruire in qualsiasi momento. L uso delle radiazioni ultraviolette può essere associato con altre metodiche. Nell'ambito della cura della psoriasi, tra le terme più accreditate nel panorama italiano sicuramente da annoverare le Terme di Comano. La fonte termale di Comano, situata ai piedi delle Dolomiti di Brenta, in Trentino è tra le terme più frequentate in Italia da malati dermatologici in particolare con psoriasi. L'acqua di Comano è classificata come oligominerale, ipotermale, bicarbonato-calcio-magnesiaca, debolmente radioattiva, ricca in floro. È indicata nella cura di quasi tutte le affezioni cutanee, ed in particolare nella psoriasi e in varie forme di eczema e dermatiti. Al paziente va poi spiegato di evitare comportamenti che possono peggiorare la malattia (grattare le lesioni, far uso di cosmetici, e di indumenti irritanti, aumentare o calare repentinamente di peso, abusare di bevande alcoliche, ecc.) e va aiutato a vivere in maniera sana e tranquilla onde evitare fattori ansiogeni spesso causa di recidive. A spiegazione di questo è il fatto che anche un bravissimo specialista dermatologo difficilmente riesce ad ottenere buoni risultati se non trova una buona collaborazione del paziente. Per concludere con la terapia topica della psoriasi, vorrei dire che va riservata alle forme localizzate, con placche isolate e stabili. L uso della terapia topica deve essere costante e duraturo per ottenere dei risultati, ma tale trattamento è spesso noioso e raramente il paziente lo attua. Pertanto si consiglia spesso l utilizzo di tecniche occlusive e terapie cicliche al fine di ottenere miglioramenti senza stressare troppo il paziente. Conclusioni La psoriasi è una malattia cronica che manifesta frequenti recidive in cui le terapie tradizionali hanno spesso dimostrano efficacia limitata. I trattamenti sistemici possono essere eseguiti con cicli di durata limitata a causa di effetti collaterali talora anche gravi. Il trattamento balneo-termale rappresenta una valida alternativa nei momenti di pausa farmacologica e sfrutta le caratteristiche antiflogistiche e lenitive dell acqua termale. L associazione con i raggi ultravioletti garantisce una più rapida risoluzione delle lesioni psoriasiche. Il sinergismo della combinazione delle due metodiche associa alla rapidità dei risultati clinici dell esposizione all ultravioletto, l effetto terapeutico, riabilitativo e preventivo del bagno nel medio e lungo periodo. L assenza di effetti collaterali indesiderati garantisce un eccellente compliance da parte del paziente. * Dermatologo Alcuni consigli per conoscere e curare la psoriasi La psoriasi è una malattia cronica di cui oggi non si conosce ancora il farmaco che la debella, ma vi sono molti farmaci e trattamenti che la curano e la tengono sotto controllo. Pertanto non bisogna farsi delle psicosi che possono addirittura peggiorare la patologia. Il paziente psoriasico è utile che sia seguito periodicamente da un medico dermatologo di fiducia, che possa consigliarlo nelle terapie, in particolare in quelle sistemiche. Evitare di assumere determinati farmaci spesso scatenanti sulla psoriasi (beta-bloccanti, sali di litio, antimalarici, antiinfiammatori non steroidei e cortisonici) se non dopo avere consultato il dermatologo. È accertato che traumi fisici (escoriazioni, ferite da taglio o lacerazioni, interventi chirurgici, ecc.), infezioni specialmente delle prime vie aree inducono la psoriasi, pertanto nei limite del possibile riguardarsi per evitare tali situazioni. Qualunque terapia, locale o sistemica, è consigliabile sia effettuata sotto controllo del dermatologo. Evitare l auto-somministrazione. I migliori risultati nella cura della psoriasi si ottengono praticando le cure che vengono consigliate dallo specialista dermatologo con costanza nel tempo e seguendo con attenzione le indicazioni di posologia del trattamento indicate nella ricetta o dal colloquio durante la visita. Non grattare le lesioni. Questo spesso determina un aumento dell infiltrazione e quindi un peggioramento della malattia. Evitare ansie, stress cause spesso di recrudescenze della malattia. Evitare l abuso di alcolici e il fumo e seguire un regime alimentare equilibrato. In particolare evitare repentini aumenti o diminuzioni di peso. L esposizione solare se attuata con attenzione e cioè gradualmente e in modo costante aiuta a migliorare le lesioni psoriasiche. Diffidare di terapie miracolose che promettono la guarigione definitiva della psoriasi. Una Associazione per i Pazienti Psoriasici è stata costituita come ONLUS a Castellana Grotte, la cui sede è a via dell Olmo 8/n tel. 080 4965150, presso lo studio dermatologico del dott. Giuseppe Carrieri. L associazione fornisce gratuitamente consigli sulle più recenti terapie per la Psoriasi. Non c è quota di iscrizione. pugliasalute - cinquanta - marzo 2005