DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE U.O. CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E MININVASIVA Direttore: Dott. Domenico Garcea Tumori benigni del fegato: Angioma epatico a cura di Dott. Andrea Gardini Dott. Giuliano La Barba
Incidenza (Angioma cavernoso, Emangioma cavernoso) È il più comune tumore benigno del fegato (5-7% dei tumori del fegato) [1]. La grande diffusione dell'ecografia addominale, avvenuta negli ultimi 20 anni, ne ha portato alla scoperta sempre più frequente. l'angioma viene spesso rilevato come reperto occasionale durante indagini eseguite per altri motivi. L'angioma è del tutto benigno, non degenera mai in neoplasia maligna e non rappresenta, generalmente, un'indicazione ad un intervento chirurgico. Le cause Non vi sono fattori noti che causino la comparsa di un angioma al fegato. La malattia può essere presente dalla nascita e non avere mai avuto nessuna occasione per essere rilevata. A tal proposito Non sono state rilevate differenze significative nelle pazienti con angioma epatico che assumono contraccettivi orali[2]. I Sintomi Nella grande maggioranza di casi l'angioma epatico non determina nessun sintomo. Qualora il paziente presenti qualche manifestazione clinica deve sempre essere indagata la presenza di malattie concomitanti che possano risultare responsabili dei sintomi lamentati (in particolare deve essere ricercata la presenza di ulcere gastriche o duodenali per i disturbi dolorosi addominali e quella di malattie della colonna vertebrale nel caso i dolori vengano riferiti posteriormente). [3] In una piccola percentuale di casi l angioma può effettivamente essere causa di sintomi: in particolare quelli di dimensioni più grandi e quelli situati nelle parti più periferiche del fegato (VI II III segmento). I sintomi causati possono essere assai vari e sfumati: - senso di pesantezza addominale - tensione - dolore - disturbi digestivi Presentazione/morfologia L'angioma può essere singolo o multiplo. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a diversi centimetri, fino anche ad occupare gran parte del fegato. Quando il fegato è completamente disseminato di angiomi si può parlare di angiomatosi. L'angioma è costituito da malformazioni vascolari che determinano lacune vascolari. Tale conformazione giustifica l'aspetto di questa lesione ed il suo comportamento dinamico agli esami radiologici.
Diagnosi La diagnosi Nella maggior parte dei casi la presenza di un angioma epatico viene oggi rilevata casualmente durante un'ecografia eseguita per un qualunque motivo. [4] La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RNM) vengono usate per una migliore definizione diagnostica. All'ecografia l'angioma ha un aspetto tipico. Appare come un nodulo od una massa iperecogena a margini netti nel contesto del parenchima epatico: questo aspetto è assai specifico. In pochi altri casi, e spesso quando l'angioma è di grandi dimensioni, l'immagine può essere diversa: ipoecogena o anche ad ecogenicità mista, con zone iperecogene alternate a zone ipoecogene. In casi particolari, l angioma può presentarsi come un area ipoecogena o disomogenea (angioma atipico). Ecografia con mezzo di contrasto: la lesione si presenta omogeneamente iperecogena, con progressione centripeta La TC (tomografia computerizzata) deve essere eseguita con il mezzo di contrasto. Proprio l'iniezione di mezzo di contrasto provoca il fenomeno tipico degli angiomi chiamato "contrast enhancement": il contrasto viene assunto dall'angioma progressivamente dalla periferia al centro a causa delle presenza delle lacune.
La risonanza magnetica ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre maggiore nella diagnosi dei tumori benigni del fegato. Nel caso degli angiomi le immagini ottenute nelle sequenze T2 sono assai caratteristiche: il sangue contenuto nelle lacune si comporta come acqua libera, dando esito a zone marcatamente iperintense. Scintigrafia con emazie marcate: l angioma capta selettivamente l isotopo radiomercato in fase tardiva, con picco fra 30' e 50'. Angiografia: viene eseguita quasi esclusivamente nei pazienti candidati ad un trattamento chirurgico e mostra l'angioma come lesione ipervascolarizzata. In sintesi attualmente l RNM e l ecografia con mezzo di contrasto sono gli esami di imaging che risultano dirimenti in caso di diagnosi differenziale con altre lesioni epatiche dubbie. La terapia L'angioma epatico più comune (quello asintomatico, rilevato occasionalmente durante un ecografia addominale) non ha bisogno di alcuna terapia. Infatti gli angiomi tendono a essere lesioni stabili nel tempo, asintomatiche, con scarsa o nulla tendenza all'aumento di volume ed ancora più remota possibilità di rottura. L unico provvedimento da intraprendere, in particolare nel caso di angiomi di dimensioni medio-piccole, è la sorveglianza periodica, con esami radiologici (ecografia) ripetuti annualmente o ad altri intervalli comunque regolari. Solo in pochi casi gli angiomi necessitano oggi di terapia. Questi casi sono: la presenza di sintomi sicuramente causati dall'angioma l'accertata e documentata tendenza all'accrescimento volumetrico una particolare posizione o conformazione dell'angioma (ad. es.: lesioni peduncolate) la rarissima eventualità che l'angioma si rompa quando esiste un dubbio diagnostico. Pagina 2
La terapia degli angiomi che lo richiedano è chirurgica e consiste nell' asportazione. La rimozione di un angioma dal fegato può essere eseguita mediante : Enucleazione: l'angioma viene rimosso dal fegato seguendo la capsula fibrosa esterna che è a diretto contatto con il parenchima epatico. Questo intervento non comporta la rimozione di nessuna porzione di tessuto epatico sano; Resezione epatica: in altri casi, in particolare per quegli angiomi che arrivano ad occupare anche un intero emifegato, può risultare più agevole e sicuro per il paziente l'esecuzione di una vera e propria resezione epatica anatomica. L'estensione di questa resezione viene stabilita in base alla localizzazione dell'angioma nel fegato ed in base ai rapporti con le strutture vascolari epatiche. L'esecuzione di tali interventi in centri specializzati nella chirurgia epatica è sicura, comportando un rischio operatorio del tutto minimo. In una grande percentuale di casi è possibile eseguire l'intervento senza ricorrere a trasfusioni di sangue o in alternativa all autotrasfusione. Trapianto di fegato: in rarissimi casi l'angioma si può sviluppare sino a sostituire l'intero fegato e dare sintomi da insufficienza epatica. In questi casi non è più possibile asportare l'angioma con enucleazioni o resezioni, ma è necessario asportare l'intero organo. BIBLIOGRAFIA: 1) Cherqui D Benign liver tumors J Chir (Pari, management, and outcomes of 115 patients with hepatic hemangioma J Am Coll Surg. 2003 Sep;197(3):392-402.s). 2001 Feb;138(1):19-26 2) Ofer Gemer1; Oana Moscovici; Clara L. Dosoretz Ben-Horin; Lina Linov; Ronit Peled; Shmuel Sega Oral contraceptives and liver hemangioma: a case-control study Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Volume 83, Number 12, December 2004, pp. 1199-1201(3) 3) Cavernous Hemangiomas of the Liver: Are There Any Indications for Resection? Olivier Farges, M.D., Salam Daradkeh, M.D., Henri Bismuth, M.D. W J Surg Vol 19, Number 1 / January, 1995 4) Yoon SS, Charny CK, Fong Y, Jarnagin WR, Schwartz LH, Blumgart LH, Diagnosis Pagina 3