NIDO D INFANZIA COMUNALE

NIDO D INFANZIA COMUNALE ISCRIZIONE ANNO EDUCATIVO 2011/2012 da firmare e riconsegnare c/o l'ufficio Socio-Culturale entro Martedì 15 Giugno 11 Il/la sottoscritto/a GENERALITA E RESIDENZA ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE Cognome Nome Codice fiscale Indirizzo di residenza (Via, Piazza, Frazione) N. Civico CAP Comune di residenza Provincia Luogo di nascita e-mail Data di nascita Telefono e/o cellulare in qualità di genitore ; avente la rappresentanza del bambino/a GENERALITA E RESIDENZA ANAGRAFICA DEL BAMBINO/A Cognome Nome Codice fiscale Indirizzo di residenza (Via, Piazza, Frazione) N. Civico CAP Comune di residenza Provincia Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita F M Cittadinanza (indicare la Nazione) Sesso CHIEDE l'iscrizione al NIDO D INFANZIA oppure al NIDO PARTE-TIME dalle ore alle ore giorni / e dalle ore alle ore giorni / e dalle ore alle ore giorni / del/della proprio/a figlio/a al Nido d Infanzia Comunale per l'anno scolastico 2011/2012. Confidando nel benevolo accoglimento della presente porge distinti saluti. In fede,lì totale componenti nucleo familiare 1

COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA DEL BAMBINO/A PADRE (scrivere solo se diverso da quanto già indicato nel foglio 1 GENERALITA E RESIDENZA ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE) Cognome e nome nato/a a il È presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo: MADRE (scrivere solo se diverso da quanto già indicato nel foglio 1 GENERALITA E RESIDENZA ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE) Cognome e nome nato/a a il È presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo: Sorelle/fratelli ALTRI COMPONENTI totale componenti nucleo familiare IN CASO DI SEPARAZIONE LEGALE RIPORTARE GLI ESTREMI DEL DECRETO DI OMOLOGA: N... Data. PER LE FAMIGLIE NON ITALIANE: specificare la lingua parlata in famiglia. e il livello di comprensione della lingua italiana: madre: BUONO - SUFFICIENTE - SCARSO padre: BUONO - SUFFICIENTE - SCARSO SEGNALAZIONE DI EVENTUALI PROBLEMI DI SALUTE E/O DISABILITÀ DEL BAMBINO PER IL QUALE SI PRESENTA LA DOMANDA DI ISCRIZIONE (i problemi di salute e la condizione di disabilità del/la bambino/a devono essere documentati mediante certificazione medica) 2

CARICO FAMILIARE Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore per: decesso, mancato riconoscimento del figlio, abbandono del nucleo; separazione, divorzio, genitori non conviventi altro; Presenza di un genitore disabile o con invalidità superiore ai 2/3; Presenza di un genitore con grado di invalidità dal 33% al 67% ; Presenza di un fratello o sorella diversamente abili ; Presenza di altri invalidi con totale e permanente inabilità e con assegno di accompagnamento ai sensi della Legge 18/80 purché conviventi e residenti nel nucleo; Gemelli (i gemelli non devono essere conteggiati nei casi sottoriportati); N figli in età 0-3 anni: (escluso quello per cui è stata presentata la domanda) N 1; N 2 e oltre; Altro/a bambino/a già inserito/a al nido; N figli in età 4-6 anni N 1; N 2; Oltre; N figli in età 7-14 anni N 1; N 2; Oltre; Presenza nel nucleo familiare di bambino/a in affido; Presenza di familiari (nonni, zii, ecc.) che possono aiutare, in caso di necessità, nella cura del bambino/a per cui si richiede l iscrizione; CARICO SOCIALE La famiglia del bambino/a è in carico al Servizio Sociale? SI - NO Indicare l Assistente Sociale di riferimento Bambino svantaggiato in carico ai Servizi per: Stato di grave disagio in conseguenza di condizioni socio-familiari problematiche e non imputabile esclusivamente a fattori economici. Stato di disagio economico-sociale... Bambino in affidamento (si intende il bambino per cui si presenta la domanda) 3

SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI MADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cognome e nome LAVORATRICE DIPENDENTE Qualifica professionale (operaia, impiegata, quadro, dirigente, ecc.) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. Contratto a termine? si - no lavoro subordinato a tempo indeterminato Data assunzione Incarichi a tempo determinato superiori ai 9 mesi all anno con caratteristiche di continuità e rinnovabilità emergenti dalla natura del contratto di lavoro; Data assunzione scadenza contratto Incarichi a tempo determinato di durata compresa fra i 4 e i 9 mesi all anno e non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente; Data inizio contratto data fine contratto Lavori saltuari di durata inferiore a mesi 4; Data inizio contratto data fine contratto ********************************************************************** LAVORATRICE AUTONOMA Professione esercitata (artigiana, commerciante, imprenditrice, libero professionista..) Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.) Ragione sociale e natura giuridica della ditta Indirizzo ditta Tel. Posizione occupata: socio - titolare - coadiuvante - collaboratore familiare - altro Sede di lavoro (se diversa dall indirizzo della Ditta) Data inizio attività N dipendenti Ditta prestazioni occasionali di lavoro autonomo; ulteriore attività documentabile fiscalmente; Specificare ********************************************************************** 4

ORARIO SETTIMANALE DI LAVORO MADRE: per le lavoratrici dipendenti, collaboratrici coordinate continuative, collaboratrici occasionali, collaboratrici a progetto si considera l orario contrattuale applicato nell azienda/ente presso cui si svolge l attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari)... Da 35 a 40 ore (l orario degli insegnanti statali a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore) Da 26 a 34 ore... Da 16 a 25 ore.. Meno di 15 ore. TURNI Turni alternati (notturni e diurni) Turni solo notturni (turno notturno di almeno 6 ore consecutive: saranno considerate valide solo turnazioni alternate, con inizio prima delle ore 20.00 e termine dopo le ore 06.00). Turni solo diurni (turno diurno della durata di almeno 6 ore consecutive: saranno considerate valide solo turnazioni alternate, con inizio prima delle ore 06.00 e termine dopo le ore 20.00) PENDOLARITÀ (distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro) Distanza superiore a 50 Km. (dall abitazione alla sede del lavoro) o senza sede fissa* Distanza compresa fra 31 e 50 Km (dall abitazione alla sede del lavoro) Distanza compresa fra 15 e 30 Km (dall abitazione alla sede del lavoro)... * sono considerati senza sede fissa i rappresentanti, gli agenti di commercio o assimilati, i camionisti STUDENTESSA Scuola/Università Sede Ente di formazione inizio corso fine corso orario giornaliero Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico; Iscrizione fuori corso a facoltà universitarie, iscrizioni ad altri corsi di studio purché di durata minima di 6 mesi; Specificare..... ***************************************************************** DISOCCUPATA con documentazione (dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro resa presso un Centro per l impiego); ALTRA CONDIZIONE (specificare) 5

SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI PADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cognome e nome LAVORATORE DIPENDENTE Qualifica professionale (operaio, impiegato, quadro, dirigente, ecc.) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. Contratto a termine? si - no lavoro subordinato a tempo indeterminato Data assunzione Incarichi a tempo determinato superiori ai 9 mesi all anno con caratteristiche di continuità e rinnovabilità emergenti dalla natura del contratto di lavoro Data assunzione scadenza contratto Incarichi a tempo determinato di durata compresa fra i 4 e i 9 mesi all anno (e non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente) Data inizio contratto data fine contratto Lavori saltuari di durata inferiore a mesi 4 Data inizio contratto data fine contratto ********************************************************************** LAVORATORE AUTONOMO Professione esercitata (artigiano, commerciante, imprenditore, libero professionista, ecc.) Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.) Ragione sociale e natura giuridica della ditta Indirizzo ditta Tel. Posizione occupata: socio - titolare - coadiuvante - collaboratore familiare - altro Sede di lavoro (se diversa dall indirizzo della Ditta) Data inizio attività N dipendenti Ditta prestazioni occasionali di lavoro autonomo ulteriore attività documentabile fiscalmente Specificare ********************************************************************** 6

ORARIO SETTIMANALE DI LAVORO PADRE: per i lavoratori dipendenti, collaborazioni coordinate continuative, collaboratori occasionali, collaboratori a progetto si considera l orario contrattuale applicato nell azienda/ente presso cui si svolge l attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari)... Da 35 a 40 ore (l orario degli insegnanti statali a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore) Da 26 a 34 ore... Da 16 a 25 ore.. Meno di 15 ore. TURNI Turni alternati (notturni e diurni) Turni solo notturni (turno notturno di almeno 6 ore consecutive: saranno considerate valide solo turnazioni alternate, con inizio prima delle ore 20.00 e termine dopo le ore 06.00). Turni solo diurni (turno diurno della durata di almeno 6 ore consecutive: saranno considerate valide solo turnazioni alternate, con inizio prima delle ore 06.00 e termine dopo le ore 20.00) PENDOLARITÀ (distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro) Distanza superiore a 50 Km. (dall abitazione alla sede del lavoro) o senza sede fissa* Distanza compresa fra 31 e 50 Km (dall abitazione alla sede del lavoro) Distanza compresa fra 15 e 30 Km (dall abitazione alla sede del lavoro)... * sono considerati senza sede fissa i rappresentanti, gli agenti di commercio o assimilati, i camionisti ************************************************************************************* STUDENTE Scuola/Università Sede Ente di formazione inizio corso fine corso orario giornaliero Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico; Iscrizione fuori corso a facoltà universitarie, iscrizioni ad altri corsi di studio purché di durata minima di 6 mesi; Specificare..... ***************************************************************** DISOCCUPATO con documentazione (dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro resa presso un Centro per l impiego); ALTRA CONDIZIONE (specificare) ***************************************************************** ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE DICHIARA 7

CONDIZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE SITUAZIONE ECONOMICA determinata ai sensi dei DD.Lgs. 109/98 e 130/2000 VALORE ISEE * DATA DI RILASCIO ISEE.. * La compilazione può essere omessa allegando la certificazione ISEE Il richiedente dichiara di avere conoscenza che, nel caso di assegnazione di posto al nido, ai sensi dell art. 4, comma 8 del D.lgs. 109/98 e successive modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari. dichiaro di non presentare la dichiarazione ISEE In caso di ammissione i genitori, di comune accordo, richiedono che il pagamento della retta mensile sia intestato a: il genitore richiedente - l altro genitore CODICE FISCALE del genitore intestatario del versamento se diverso dal genitore che ha presentato la domanda Codice fiscale Ai sensi degli artt. 46 e 47 del Testo Unico emanato con D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle Leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità, dichiara DI IMPEGNARSI A CORRISPONDERE LA QUOTA DI CONTRIBUZIONE STABILITA DALL AMMINISTRAZIONE COMUNALE ED INDICA LA PREFERENZA PER LA SEGUENTE MODALITÀ DI PAGAMENTO: MAV (PAGAMENTO MEDIANTE AVVISO RID (RAPPORTO INTERBANCARIO DIRETTO) LA/IL SOTTOSCRITTA/O CHIEDE L AMMISSIONE AL NIDO PER LA/IL BAMBINA/O... E DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ed inoltre: Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; Si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche; È consapevole che in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera; È consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del 28.12.00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio. Firma della/del dichiarante (un genitore o chi ne fa le veci) ATTENZIONE: la firma deve essere apposta in ufficio davanti all incaricata/o della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento di chi ha firmato in corso di validità. Castelvetro Piacentino, lì RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta, ai sensi dell art. 38 del DPR 445 del 28.12.2000, che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. Castelvetro Piacentino, lì L addetta/o 8

SERVIZIO INFORMAZIONE RAPIDO COSTITUZIONE MAILING LIST Verrà avviato, dal prossimo anno scolastico un servizio di informazione tramite sms ed e-mail che avrà lo scopo di avvisare i genitori quando si presentano situazioni impreviste che comportano al Comune l assunzione rapida di scelte che necessariamente coinvolgono anche gli alunni come nel caso di chiusura delle scuole per condizioni metereologiche avverse oppure, la rottura dello scuolabus Il servizio verrà attivato solo per coloro che lo richiedono segnalando l adesione sul modulo di conferma iscrizioni ed indicando il numero di cellulare e l e-mail che dovranno essere inserite nella mailing list. Il servizio ha validità annuale e ogni nuovo anno scolastico verrà richiesta l adesione al servizio ADERISCO AL SERVIZIO DI INFORMAZIONE RAPIDO SÌ LE INFORMAZIONI DEVONO PERVENIRE SUL SEGUENTE NUMERO DI CELLULARE NO FIRMA DEL RICHIEDENTE 9

NFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 1. Premessa Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito denominato Codice ), il Comune di Castelvetro Piacentino, in qualità di Titolare del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all utilizzo dei suoi dati personali. Il trattamento dei suoi dati per lo svolgimento di funzioni istituzionali da parte del Comune di Castelvetro Piacentino, in quanto soggetto pubblico non economico, non necessita del suo consenso. 2. Fonte dei dati personali La raccolta dei suoi dati personali viene effettuata registrando i dati da lei stesso forniti, in qualità di interessato, al momento della compilazione della domanda per l iscrizione ai servizi scolastici a.s. 2010/2011.. 3. Finalità del trattamento I dati personali riferiti agli utilizzatori del servizio o dei servizi scolastici o del servizio di informazioni rapido sono raccolti e trattati nell ambito delle funzioni istituzionali del titolare attraverso banche dati informatizzate e cartacee per le seguenti finalità: a. Riscossione pagamento rette servizi; b. Raccordo e omogeneizzazione delle procedure di emissione dei bollettini di pagamento; c. Preparazione di menù diversificati per origine utente, per convinzioni culturali e/o religiose, per stato di salute d. Monitoraggio fisico e controllo di congruità dei dati anagrafici forniti; e. Elaborazione mailing list per trasmissione informazioni f. Elaborazioni di report statistici quali-quantitativi anche in forma aggregata; g. Realizzazione di indagini dirette a verificare il grado di soddisfazione degli utenti sui servizi offerti o richiesti Per garantire l'efficienza del servizio, la informiamo inoltre che i dati potrebbero essere utilizzati per effettuare prove tecniche e di verifica. 4. Modalità di trattamento dei dati In relazione alle finalità descritte, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Adempiute le finalità prefissate, i dati verranno cancellati o trasformati in forma anonima. 5. Facoltatività del conferimento dei dati Il conferimento dei dati è facoltativo, ma in mancanza non sarà possibile adempiere alle finalità descritte al punto 3 ( Finalità del trattamento ). 6. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati I suoi dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dagli operatori del settore Socio-Culturale-Scolastico del Comune di Castelvetro Piacentino, individuati quali Incaricati del trattamento. Esclusivamente per le finalità previste al paragrafo 3 (Finalità del trattamento), possono venire a conoscenza dei dati personali società terze fornitrici di servizi per il Comune di Castelvetro Piacentino, previa designazione in qualità di Responsabili del trattamento e garantendo il medesimo livello di protezione. Inoltre sempre per le finalità di cui al paragrafo 3) i dati potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici (ad es. Agenzia delle Entrate). 7. Diritti dell'interessato La informiamo, infine, che la normativa in materia di protezione dei dati personali conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti, in base a quanto indicato all art. 7 del Codice che qui si riporta: 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a. dell origine dei dati personali; b. delle finalità e modalità del trattamento; c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a. l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c. l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a. per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b. al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 8. Titolare e Responsabili del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è il Comune di Castelvetro P.no, con sede in Castelvetro Piacentino, P.zza E. Biazzi n. 01, cap 29010. Comune di Castelvetro P.no ha designato quale Responsabile del trattamento, il Responsabile del Servizio Socio Culturale. Lo stesso è responsabile del riscontro, in caso di esercizio dei diritti sopra descritti. Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste, di cui al precedente paragrafo, al Comune di Castelvetro P.no, Ufficio per socio culturale. Ufficio per socio culturale telefono 0523/257660,, fax 0523-824734, e-mail cultura@comune.castelvetro.pc.it. Le richieste di cui all art.7 del Codice comma 1 e comma 2 possono essere formulate anche oralmente. Firma dell interessata/o 10