P A R M 2018 1
1. PREMESSA 1.1 Contesto organizzativo Aziendale 1.2 Relazione consuntiva sugli eventi avversi e sui risarcimenti 1.3 Descrizione della posizione assicurativa Aziendale 1.4 Resoconto delle attività del PARM anno 2017 2. MATRICE DELLE RESPONSABILITA DEL PARM 2018 3. OBIETTIVI 4. ATTIVITA SPECIFICHE E MATRICI DELLE RESPONSABILITA 5. MODALITA DI DIFFUSIONE DEL PARM 2018 6. RIFERIMENTI NORMATIVI 7. BIBLIOGRAFIA 8. SITOGRAFIA Pag. 3 Pag. 3 Pag. 5 Pag. 5 Pag. 6 Pag. 8 Pag. 9 Pag. 10 Pag. 13 Pag. 14 Pag. 15 Pag. 16 2
1. PREMESSA Nell ambito dell attività di programmazione espresse nel Bollettino Ufficiale della Regione Lazio n. 91 supplemento n. 1- Decreto del Commissario ad Acta 4 novembre 2016 n. U00328, il Risk Management si colloca in una posizione orizzontale ai molti processi aziendali di Clinical Governance e perciò l attività di Gestione del Rischio Clinico ricopre un ruolo strategico di coordinamento tra le varie funzioni aziendali rivestendo il ruolo di organo di supporto alle scelte del vertice manageriale. Il presente documento (PARM 2018), viste: la nuova disposizione del Centro Regionale riguardante l inserimento dati relativi alla sinistrosità dell ultimo quinquennio (C.3 Art.4 L.24/17) e a quanto previsto dalla Legge Gelli del 8 marzo 2017 n. 24 recante Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie", si relazionerà con tutte le aree ed articolazioni aziendali al fine di avere una visione globale integrata delle attività da avviare e monitorare, affronta e disciplina i temi della sicurezza delle cure e del rischio sanitario, della responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie e delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private. La finalità della ASL Roma 4 è quella di migliorare il livello di tutela dei pazienti attraverso una migliore valutazione e Gestione del Rischio Clinico, inoltre, le attività programmate negli obiettivi descritti nel PARM 2018 saranno un momento di riflessione ed uno stimolo non solo per approfondire ed applicare l approccio preventivo (prima che l evento accada) ma anche per affermare come il coinvolgimento diretto, assiduo e consapevole dei professionisti sia l elemento capace di far fare ad ogni progetto di Risk Management il salto di qualità tanto atteso. 1.1 Contesto organizzativo aziendale Da un punto di vista oro-grafico il territorio presenta aspetti che vanno da un ambiente tipicamente montano a quello collinare, lacustre e marino. Le caratteristiche del territorio che incidono sui bisogni di salute della popolazione comprendono aree ad altissimo insediamento industriale con la presenza della più importante centrale termoelettrica del Centro Italia, del più importante sistema portuale passeggeri del Mediterraneo, nonché aree ex industriali ad alta contaminazione e attività zootecniche con il più vasto allevamento brado d Italia. L articolazione organizzativa dei servizi attualmente si struttura in quattro distretti: F1, F2, F3 ed F4 e nei due Presidi Ospedalieri, il San Paolo di Civitavecchia sede di DEA di 1 livello ed il Padre Pio di Bracciano. Il distretto F1 è ad Ovest della Asl e comprende la città di Civitavecchia, mentre l F2 si 3
sviluppa a Sud, lungo il litorale tirrenico. Il distretto F3 si estende intorno al lago di Bracciano e l F4 con i suoi 17 Comuni è il più esteso e popoloso della Roma F e si colloca a Est/Nord-Est della ASL. L Azienda ASL ROMA 4 si articola in 4 Distretti: Distretto F1 costituito dai Comuni di: Civitavecchia, Allumiere, Tolfa, Santa Marinella. Distretto F2 costituito dai Comuni di: Ladispoli e Cerveteri. Distretto F3 costituito dai Comuni di: Bracciano, Anguillara Sabazia, Trevignano Romano Manziana, Canale Monterano. Distretto F4 costituito dai Comuni di: Campagnano di Roma, Capena, Castelnuovo di Porto,Civitella San Paolo, Fiano Romano, Filacciano, Formello, Magliano Romano, Mazzano Romano Morlupo, Nazzano, Ponzano Romano, Riano, Rignano Flaminio, Sacrofano, Sant Oreste, Torrita Tiberina. I due Presidi Ospedalieri afferenti alla ASL Roma 4 sono stati oggetto di riorganizzazione funzionale che ha previsto l integrazione in un unico Polo Ospedaliero Civitavecchia Bracciano. Di seguito si presenta una tabella con i dati di attività relativi all anno 2016: Tabella 1 Dati di attività aggregati a livello aziendale ASL Roma 4 (Polo Ospedaliero di Civitavecchia Bracciano). anno 2016. DATI STRUTTURALI AZIENDALI Estensione territoriale 1.317 Km2 Popolazione residente 325.595 Distretti Sanitari 4 Presidi Ospedalieri Pubblici 1 Medicina 51 Chirurgia 34 Chirurgia Vascolare 6 Ortopedia 29 Posti letto ordinari 186 Ginecologia/Ostetricia 13 Pediatria/Nido/Neonatologia 12 Cardiologia/UTIC 12 Terapia intensiva 6 SPDC 9 Posti letto diurni 23 Servizi Trasfusionali 0 Blocchi Operatori 2 Sale Operatorie 6 Terapie Intensive 1 UTIC 1 DATI DI ATTIVITÀ AGGREGATI A LIVELLO AZIENDALE 2016 (fonte SIO/SIAS Aziendale, Direzione Sanitaria Ospedaliera) Ricoveri ordinari 6.351 Ricoveri diurni 1.032 Accessi PS 41.303 Parti 428 Branche specialistiche 29 Prestazioni ambulatoriali erogate da presidi pubblici 340.886 4
1.2 Relazione consuntiva sugli eventi avversi e sui risarcimenti Tabella 2 Eventi occorsi (segnalati) nel 2017 (ai sensi dell art. 2, c. 5 della L. 24/2017) Tipo di evento N. (e % sul totale degli eventi)** Principali fattori causali/contribuenti Azioni di miglioramento Fonte del dato Near 1 Miss* Strutturali (11%) Sistemi di Eventi 89 Tecnologici (13%) Organizzative (55%) reporting Avversi* Organizzativi (40%) Comunicazione (45%) (100%) Eventi Sentinella* 2 Comunicazione (36%) * riportare le definizioni secondo il glossario del Ministero della Salute o come nota alla tabella o all interno della narrativa. ** 79,3% relative a caduta. Tabella 3 Sinistrosità e risarcimenti erogati nell ultimo quinquennio (ai sensi dell art. 4, c. 3 della L. 24/2017) Anno N. Sinistri*** Risarcimenti erogati*** 2013 21 1.230.585,41 2014 19 380.133,42 2015 25 803.598,14 2016 26 197.404,54 2017 20 239.554,31 Totale 111 2. 851.275,82 *** vanno riportati solo i sinistri e i risarcimenti relativi al rischio clinico, escludendo quelli riferiti a danni di altra natura (ad esempio smarrimento effetti personali, danni a cose, ecc.) 1.3 Descrizione della posizione assicurativa Aziendale (fonte UOSD Affari Generali e Legali) Tabella 4 posizione assicurativa Aziendale Anno Polizza (scadenza) Compagnia Ass. Premio Franchigia Brokeraggio 2014 28/02/2015 AM Trust 1.894.875,00 500.000,00 si 2015 Dal 1 marzo 2015 In auto-assicurazione 2016 ////////////////////// In auto-assicurazione 2017 ////////////////////// In auto-assicurazione 5
1.4 Resoconto delle attività del PARM anno 2017 Il PARM 2017 della ASL Roma 4 è stato adottato con Deliberazione del Direttore Generale n. 219 del 7 febbraio 2017 in ottemperanza alle disposizioni emanate dall Area Programmazione Rete Ospedaliera e Risk Management della Regione Lazio - Decreto del Commissario ad Acta 4 novembre 2016, n. U00328 avente ad oggetto Approvazione delle Linee Guida per l'elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM)". Secondo quanto richiesto al punto 1.4 del suddetto decreto, viene di seguito inserita una relazione sintetica sulle attività previste nel PARM 2017, sulla loro realizzazione o sulle criticità che non hanno consentito il raggiungimento di tutti gli obiettivi previsti. OBIETTIVO A: DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE ATTIVITA 1 REALIZZATA STATO DI ATTUAZIONE Progettazione ed esecuzione di almeno una edizione di un evento formativo aziendale in tema di gestione del rischio clinico SI In relazione al Piano Formativo Aziendale e Piano Formativo del Servizio di Protezione e Prevenzione, approvato con Deliberazione n. 149 del 30 gennaio 2017, la U.O.S. di Risk Management, con l accreditamento del provider nazionale n. 2917 ha dato seguito a due eventi formativi : Prevenzione e gestione delle cadute in ambito ospedaliero e domiciliare (3 luglio 2017); Corso di formazione per facilitatori del Rischio Clinico ( 16 ottobre 2017). ATTIVITA 2 REALIZZATO STATO DI ATTUAZIONE Partecipazione alla giornata mondiale per la promozione del lavaggio delle mani. SI Per la giornata del 5 maggio 2017, al fine di implementare la corretta adesione al programma di igienizzazione delle mani, la U.O.S. Risk Management ha organizzato nel corso della mattinata presso l ingresso dei P.O. San Paolo e Padre Pio, la promozione alla tecnica di igienizzazione delle mani attraverso l allestimento di un punto informativo, corredato di appositi poster e opuscoli che rappresentavano esercitazioni pratiche e dimostrative dirette ai visitatori, utenti e operatori sanitari sull adozione della corretta procedura del lavaggio mani, in particolare con l uso della soluzione alcolica. Questa iniziativa coordinata da figure professionali esperti del settore ha coinvolto anche gli studenti del corso di Laurea Infermieristica (per singola struttura), preventivamente individuati e addestrati possano 6
coadiuvare e promuovere questo importante evento. L obiettivo di questa importante giornata è stato quello di sensibilizzare tutti coloro che a vario titolo si occupano dei pazienti, compresi familiari e visitatori e soprattutto di porre la massima attenzione e la massima cura ad una corretta ed efficace igiene delle mani che, per quanto semplice e apparentemente banale, è in realtà la prima difesa contro i germi e rappresenta l azione più importante che ognuno di noi può compiere per prevenire la trasmissione delle infezioni oggi e per consentire la cura delle infezioni batteriche da germi resistenti agli antibiotici domani. OBIETTIVO B: MIGLIORARE L APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI. ATTIVITA 1 REALIZZATO STATO DI ATTUAZIONE L implementazione delle raccomandazioni ministeriali della sicurezza dei pazienti. Sulla base della deliberazione del direttore generale n. 553 del 29 aprile 2015 percorso aziendale per l implementazione delle raccomandazioni del ministero della salute, convocazione dei gruppi di lavoro per la redazione delle procedure applicative. SI La U.O.S di Risk Management ha implementato nell anno 2017 le seguenti Raccomandazioni: 1. Con Deliberazione n. 1910 del 19 dicembre 2017 Raccomandazione Ministeriale n.17 RACCOMANDAZIONI E PROCEDURE OPERATIVE AZIENDALI PER LA RICONCILIAZIONE FARMACOLOGICA 2. Con Deliberazione n. 1984 del 29 dicembre 2017 Raccomandazioni ministeriali per la sicurezza del paziente n. 6 e n. 16 LA GESTIONE DEL RISCHIO NEL PERCORSO NASCITA AD IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE N. 6 E N. 16 ATTIVITA 2 REALIZZATO STATO DI ATTUAZIONE Monitoraggio della compilazione della check list di sala operatoria mediante controlli programmati su cartelle cliniche chiuse dei reparti chirurgici delle due sedi del polo ospedaliero. Verrà previsto un flusso mensile di dati al risk management sul numero degli interventi chirurgici eseguiti in elezione presso le varie sale operatorie e successivo controllo mensile della compilazione delle SI Nel corso dell anno 2017, su un totale di 2.256 cartelle cliniche campionate e archiviate presso l Ufficio Cartelle Cliniche dei P.O. San Paolo e Padre Pio, sono state sottoposte a verifica analitica n. 458 cartelle cliniche chirurgiche, selezionate in maniera casuale tra quelle dei ricoveri ordinari dei reparti chirurgici dell Ospedale San Paolo di Civitavecchia e Padre Pio di Bracciano. I report dei monitoraggi sono stati inoltrati alla Direzione Strategica secondo il regolamento di comunicazione interna vigente. 7
relative check list nella cartella clinica. OBIETTIVO C: FAVORIRE UNA VISIONE UNITARIA DELLA SICUREZZA, CHE TENGA CONTO NON SOLO DEL PAZIENTE MA ANCHE DELL OPERATORE E DELLE STRUTTURE. ATTIVITA 1 REALIZZATO STATO DI ATTUAZIONE Recepimento del Piano Regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti in ambito assistenziale adottato con. Determinazione 25 ottobre 2016, n. G12356 Approvazione del"piano Regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti"(burl n.5 del 17/01/2017) Revisione della Procedura Aziendale al fine di adeguare alle indicazioni provenienti dal Piano Regionale con la previsione di accrescere le attività di monitoraggio delle condizioni ambientali e dei rischi lavorativi degli operatori curati in collaborazione con il SePP. SI Con l adozione della Determinazione G 12356 del 25/10/2016, la Regione Lazio (Area Risk Management) ha dato mandato a tutte le strutture sanitarie regionali di procedere alla revisione della procedura aziendale per l implementazione della Raccomandazione Ministeriale n. 13. La ASL Roma 4, nel conformarsi a tale indicazione regionale, ha costituito un gruppo di lavoro che ha provveduto a revisionare la prima procedura aziendale adottata con Deliberazione del Direttore Generale 1144 del 8/10/2012 ed ha elaborato il PIANO AZIENDALE PER LA PREVENZIONE DELLE CADUTE DEI PAZIENTI IN AMBITO ASSISTENZIALE. Tale procedura è stata adottata con Deliberazione del DG n. 654 del 21 aprile 2017 e pubblicata sul sito intranet aziendale. Pertanto gli obiettivi di PARM 2017 sono stati raggiunti al100%. 2. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ DEL PARM 2018 La realizzazione del PARM riconosce sempre almeno due specifiche responsabilità: a) Quella del Risk Manager che lo redige e ne monitorizza l implementazione; b) Quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna ad adottarlo con Deliberazione e a fornire al Risk Manager e all organizzazione aziendale le risorse e le opportune direttive (ad esempio la definizione di specifici obiettivi di budget), per la concreta realizzazione dell attività in esso previste. Azione Redazione PARM e proposta di delibera Adozione PARM con delibera Diffusione sul sito aziendale e intranet Risk Manager Direttore Generale Direttore Sanitario aziendale Direttore Amministra tivo aziendale Strutture Amministrative e tecniche di supporto R C C C - I R C C - C I C C R Monitoraggio PARM R I C C C Legenda: R = Responsabile C = Coinvolto I = Interessato 8
3. OBIETTIVI Nella Determinazione G01226 del 2 febbraio 2018 Approvazione documento recante Revisione delle Linee Guida per l elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM) ai sensi della Legge 24/2017, vengono elencati i quattro obiettivi strategici su cui le Aziende sono chiamate a declinare almeno cinque attività: 1. Diffondere la cultura della sicurezza delle cure; 2. Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio per il contenimento degli eventi avversi; 3. Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo dei pazienti ma anche degli operatori e delle strutture (con SePP) 4. Partecipazione alle attività regionali in tema di Risk Management (CRGC) Per quanto attiene il Piano Annuale per le ICA le Linee Guida regionali specificano quanto segue: Relativamente al problema delle infezioni correlate all assistenza (di seguito ICA), si segnala che con Decreto del Commissario ad Acta del 6 luglio 2015, n. U00309 (come modificato dal Decreto del Commissario ad Acta n. U00593 del 16 dicembre 2015) è stato approvato il Piano Regionale della Prevenzione (PRP) 2014-2018 che, al Progetto 7.3 prevede una serie di obiettivi e di attività per il contenimento delle infezioni correlate all assistenza sanitaria (ICA) e monitoraggio dell uso degli antibiotici. Con DCA n. U00563 del 24/11/2015, è stato successivamente istituito il Coordinamento Regionale dei Comitati per il Controllo delle ICA (di seguito CR-CCICA), a cui sono state attribuite funzioni di progettazione, formazione e informazione, nonché l elaborazione di strategie e linee d indirizzo regionali volte alla riduzione del rischio infettivo. Alla luce di quanto sopra, i CC-ICA delle Aziende ed Enti del SSR, sotto la responsabilità dei propri Presidenti, saranno tenuti ad elaborare un Piano Annuale per le ICA sulla base delle indicazioni fornite dal CR-CCICA che includeranno gli obiettivi previsti al punto 7.3 del Piano Regionale per la Prevenzione. Il suddetto Piano Annuale per le ICA, una volta adottato, andrà ad integrare il PARM. Sarà cura dello stesso CR-CCICA trasmettere alla Regione le evidenze documentali atte dimostrare il conseguimento degli obiettivi stabiliti dal Piano Regionale della Prevenzione e a soddisfare i debiti informativi con il Ministero della Salute. 9
A tal fine, si è provveduto ad inoltrare al presidente del CC-ICA richiesta di convocazione del Comitato per l adozione del piano di cui sopra. 4. ATTIVITA SPECIFICHE E MATRICI DELLE RESPONSABILITA Le attività previste per l anno 2018 sono rappresentate come previsto dalle Linee Guida Regionali. OBIETTIVO A: DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE ATTIVITÀ 1 - Progettazione ed esecuzione di almeno 1 (UNO) evento formativo aziendale in tema di Gestione del Rischio Clinico (Secondo Piano Formativo Aziendale) INDICATORE: Esecuzione di almeno una edizione del Corso entro il 31/12/2018 STANDARD: SI FONTE: UOS Risk Management - su documentazione U.O.C. Formazione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Legenda: R=Responsabile C = Coinvolto I = Interessato Azione Risk Manager UO Formazione Progettazione del corso R C Accreditamento del corso C R Esecuzione del corso R I Documentazione evento I R ATTIVITA 2 Partecipazione alla Giornata Mondiale per la promozione del Lavaggio delle mani: Distribuzione materiale informativo ad personam e apposizione cartellonistica nelle UU.OO. Ospedaliere/Territoriali Aziendali. INDICATORE: Report di attività alla Direzione Generale. STANDARD: SI U.O.S RISK MANAGEMENT ATTIVITA 3 Organizzazione e esecuzione di Eventi Formativi/informativi su Analisi e gestione degli Eventi Sentinella secondo le indicazioni Ministeriali. INDICATORE: Esecuzione di almeno un evento entro il 31/12/2018 STANDARD: SI FONTE: UOS Risk Management - su documentazione U.O.C. Formazione Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Legenda: R=Responsabile C = Coinvolto I = Interessato UOS RM UOC Formazione Dir.UU.OO.CC. Cpse Progettazione formazione R C I I I Autorizzazione Eventi Formativi I I - R R Organizzazione eventi R R I C C Esecuzione eventi R I R C C DSA D.G. 10
OBIETTIVO B: MIGLIORARE L APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI. ATTIVITÀ 1 L implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali (nota dell Area programmazione della Rete Ospedaliera e Risk Management prot. U583694 del 17 novembre 2017): N. 2 N. 4 N. 5 N. 9 N. 11 N. 14 (revisione) INDICATORE: Adozione di atti deliberativi delle procedure elaborate dai gruppi di lavoro. STANDARD: adozione dell insieme delle procedure GRC applicativa delle Raccomandazioni Ministeriali entro il 31/12/2018 FONTE. UOS Risk Management Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Legenda: R=Responsabile C = Coinvolto I = Interessato UOS RM UU.OO OSP.* DIPARTIM. Farmaceutico DAPS UOC Area Tecnica DSA DG SePP Convocazione GL C C C C C R R C Elaborazione Proc. C R R R R I I R Approvazione R C C C C R R R Deliberazione R I I I I R R I Monitoraggio R R C R R I I R ATTIVITÀ 2 Monitoraggio della compilazione della check list si sala operatoria mediante controlli programmati su cartelle cliniche chiuse dei reparti chirurgici delle due sedi del polo ospedaliero. Verrà previsto un flusso mensile di dati al Risk Management sul numero degli interventi chirurgici eseguiti in elezione presso le varie sale operatorie e successivo controllo mensile della compilazione delle relative check list nella cartella clinica. INDICATORE: Numero cartelle controllate /numero cartelle idonee selezionate a campione STANDARD: 95% (su base annua) FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ* Legenda: R=Responsabile C = Coinvolto I = Interessato Risk Manager Coor. Inf.di S.O. Direttori U.O.C. Ch. 11 D. S. P.O. Inf. di S.O. Secondo la matrice delle responsabilità della Procedura Aziendale Applicazione della procedura - R R C R Vigilanza sull applicazione corretta della - C R R C
Procedura Aziendale (ord. DG 7/2012) Alimentazione del flusso - R C C C Esecuzione controlli R I I C - Report alla DG R - - C - *in relazione alla Ordinanza del D.G. n.7/12 Adozione della Checklist di Sala Operatoria. ATTIVITÀ 3 Ricognizione delle condizioni operative a rischio di violenza per operatore mediante l analisi delle segnalazioni URP per la creazione di un database aziendale. INDICATORE: Numero eventi segnalati/numero eventi analizzati STANDARD: 100% FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management URP - SePP Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ* Legenda: R=Responsabile C = Coinvolto I = Interessato Risk Management URP Raccolta della segnalazioni R R R Analisi mensile delle segnalazioni R C R Redazione delle schede R C R Alimentazione del database R C R SePP ATTIVITÀ 4 Implementazione del sistema di Sorveglianza delle Morti Materne (DGR n. 1743/2002) per aggiornamento della Raccomandazione n. 6 del Ministero della Salute. INDICATORE: adozione del Protocollo del Sistema di Sorveglianza delle Morti Materne con Delibera del Direttore Generale entro 31/12 /2018 STANDARD: SI FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management DSO Referente Aziendale SiSSM Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ* Legenda: R=Responsabile C = Coinvolto I = Interessato Risk Management DSO Referente SiSSM DSA Direzione Generale Elaborazione del Protocollo R R R C I Validazione del Protocollo Aziendale R C R I I Approvazione del Protocollo Aziendale C C C R R Adozione con Delibera del DG C I I C R Diffusione R R R C C ATTIVITÀ 5 Avvio, in modalità sperimentale, dell analisi dei dati amministrativi di Mortalità intraospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità ai fini di Risk Identification (AHRQ-PSI2) attraverso l identificazione dei 12
casi di decesso dei pazienti con ospedalizzazione a basso rischio. INDICATORE: Report annuale della Mortalità intraospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità. STANDARD: SI FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management DSO SIO SISTEMI INFORMATICI Azione Proposta di messa in opera del sofware di rilevamento Allestimento del software di rilevamento MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ* Legenda: R=Responsabile C = Coinvolto I = Interessato Risk Management SIO SISTEMA INFORMATICI DSO DSA R C C I I I R R I I Raccolta dati R C C I I Elaborazione report R I I I I OBIETTIVO C: FAVORIRE UNA VISIONE UNITARIA DELLA SICUREZZA, CHE TENGA CONTO NON SOLO DEL PAZIENTE MA ANCHE DELL OPERATORE E DELLE STRUTTURE. ATTIVITÀ 1 elaborazione del Piano Aziendale di Prevenzione delle aggressioni ad operatore ad opera del Tavolo Permanente istituito con Deliberazione n. 1531 del 13 ottobre 2017. INDICATORE: Adozione con Deliberazione del Direttore Generale entro il 31/12/2017 STANDARD: SI FONTE: Rischio Clinico UOS Risk Management - SePP MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Legenda: R=Responsabile C = Coinvolto I = Interessato Azione Risk Manager Direttori U.O.C. CPSI/CPSE U.O.C. Costituzione del gruppo di lavoro per R la revisione della procedura aziendale R R Esecuzione Audit C R R Report alla DG R C C 5. MODALITA DI DIFFUSIONE DEL PARM 2018 Al fine del corretto svolgimento di tutte le attività previste dal PARM 2018 e del raggiungimento degli obiettivi prefissati, la Direzione Strategica Aziendale assicura la sua diffusione, prevista nella deliberazione di adozione, attraverso: la pubblicazione del PARM 2018 sul sito aziendale istituzionale (alla sezione Amministrazione Trasparente) e nella sezione Intranet (nell area dedicata al Risk Management) e sul portale regionale istituzionale della Regione Lazio; 13
invio tramite protocollo aziendale alla Direzione Sanitaria di Polo Ospedaliero, alle Direzioni Sanitarie dei 4 Distretti alle Direzioni di Dipartimento, al SePP, alla U.O.S.D. Governo della Rete degli Erogatori - Verifica Requisiti Accreditamento e Monitoraggio Modelli 231, alla U.O.S.D. Budget e Controllo di Gestione, Valutazione, Rendicontazione sociale e Audit Civico. Il documento adottato con Deliberazione del Direttore Generale verrà inviato all indirizzo crrc@regione.lazio.it per il caricamento sul cloud regionale. 6. RIFERIMENTI NORMATIVI 1. Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 - Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421; 2. D.P.R. 14 gennaio 1997 - Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private; 3. Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 - Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419; 4. Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 integrato con il Decreto legislativo n. 106/2009, recante Testo unico sulla salute e sicurezza dei lavoratori; 5. Decreto Ministero della Salute del 11/12/2009 Istituzione del Sistema Informativo per il Monitoraggio degli errori in Sanità; 6. Circolare Ministeriale n. 52/1985 recante Lotta contro le Infezioni Ospedaliere ; 7. Circolare Ministeriale n. 8/1988 "Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza"; 8. Seduta della Conferenza Stato-Regioni del 20 marzo 2008 recante Intesa tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. Intesa ai sensi dell art. 8, comma6, della legge 5 giugno 2003, n. 131 ; 9. Determinazione Regionale n. G04112 del 01 aprile 2014 recante Approvazione del documento recante: Linee di indirizzo regionale per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): gestione del rischio clinico e delle infezioni correlate all assistenza (CC-ICA); 10. Nota prot. N. 58028/GR/11/26 del 3 febbraio 2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria Area Giuridico Normativa, Istituzionale e Gestione Rischio Clinico recante Relazione conclusiva Piani Annuali di Risk Management delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere della Regione Lazio 0014; Obiettivi 2015 Rischio Clinico Regione Lazio; 14
11. Nota prot. N. 99218/GR/11/26 del 23 febbraio 2015 della Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria - Area Giuridico Normativa, Istituzionale e Gestione del Rischio Clinico recante Percorso Aziendale per il recepimento delle raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti ; 12. Legge 28 dicembre 2015, n. 208 recante Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2016) ; 13. Determinazione Regionale n. G12355 del 25 ottobre 2016 recante Approvazione del documento recante Definizione dei caratteri per la corretta classificazione degli eventi avversi e degli eventi sentinella ; 14. Determinazione Regionale n. G12356 del 25 ottobre recante Approvazione del Piano Regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti; 15. Legge 8 marzo 2017, recante Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie ; 16. Determinazione Regionale n. G14075 del 18 ottobre 2017 recante Approvazione del Documento di indirizzo per l implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali n. 6 per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto e n. 16 per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato di peso > 2500 grammi ; 17. Nota prot. U0583694 del 17 novembre 2017 della Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali Area Programmazione delle Rete Ospedaliera e Risk Management recante Adempimenti LEA 2017 ; 18. Determinazione Regionale n. G16829 del 6 dicembre 2017 recante Istituzione Centro Regionale Rischio Clinico ai sensi della L24/2017. 7. BIBLIOGRAFIA Ministero della Salute: Risk Management in Sanità- il problema degli errori Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo 2003; WHO World Alliance for patient safety - The second Global Patient Safety Challenge 2008 Save Surgery Save Live ; The New NHS: modern and dependable. London: Stationary Office, 1997; Reason J, Managing the risks of organizational accidents, 1997; Reason J, Human error: models and management, BMJ 2000; 320; 768-770; Raccomandazioni e Manuale della sicurezza dei pazienti e degli operatori reperibili sul sito del Ministero della salute; Ministero della Salute: Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella luglio 2009: ISO Norme 9001:2000-e- 19011 Joint Commission; AHRQ Quality indicators: Guide to Patient Safety Indicators M. Martini C Pelati La Gestione del Rischio Clinico 2011 McGraw Hill 15
8. SITOGRAFIA www.salute.gov.it/ www.anipio.it/ www.simpios.it/ 16