Corso informativo educativo sulla prevenzione delle disfonie professionali Dott.ssa Busi Micol - specialista in audiologia e foniatria ANATOMO-FISIOLOGIA DELL APPARATO PNEUMO-FONATORIO Durante la fonazione le forze aerodinamiche generate dal mantice polmonare sono convertite in energia acustica dalle corde vocali, e in seguito modificate dalla struttura sovraglottiche (cavo orale, orofaringe, rinofaringe e cavità nasali). La sorgente del suono è quindi rappresentata dalla laringe e in particolare dalle corde vocali, mentre il filtro che caratterizza il timbro vocale è rappresentato dalle strutture sovraglottiche. L apparato fonatorio è l insieme delle strutture che partecipano alla genesi e all emissione del suono ed è costituito da: SISTEMA RESPIRATORIO (MANTICE POLMONARE): strutture polmonari, muscolari toraciche, diaframmatiche e addominali che generano e dirigono un flusso d aria espiratorio con una pressione variabile verso le corde vocali. SISTEMA VIBRATORIO (LARINGE): corde vocali vere che generano il suono trasformando la colonna d aria sottoglottica in piccoli getti d aria come risultato della loro vibrazione, ovvero del loro rapido movimento in chiusura ed apertura. Questi rapidi impulsi d aria danno origine alle onde sonore che eccitano in rapida successione le cavità di risonanza sovraglottiche. SISTEMA DI RISONANZA (VOCAL TRACT): cavo orale, orofaringe, rinofaringe e cavità nasali che sono responsabili della variazione del timbro e dell intensità vocale grazie al differente posizionamento della muscolatura delle labbra, della lingua e del palato molle rispetto le strutture ossee del vocal tract (denti, palato duro ). CENTRO DI COORDINAZIONE E CONTROLLO: è rappresentato dal sistema nervoso centrale e periferico. L APPARATO RESPIRATORIO Il mantice respiratorio è un insieme di organi deputati innanzitutto agli scambi gassosi fra l aria atmosferica e il sangue e, secondariamente, a produrre un flusso aereo necessario all espletamento di numerose funzioni quali la fonazione, la tosse, l espettorazione, il fischio, ecc. Le parti che compongono quest apparato sono: la gabbia toracica, costituita da una porzione scheletrica e da una muscolare, le vie aeree e il polmone. La gabbia toracica è composta di dodici vertebre dorsali posteriormente, anteriormente dallo sterno e lateralmente dalle coste. I muscoli respiratori sono generalmente suddivisi in tre gruppi: inspiratori principali (diaframma e muscoli intercostali esterni), inspiratori secondari (scaleni, sternocleidomastoideo, piccolo e grande dentato, piccolo e grande pettorale) ed espiratori (intercostali interni, muscoli addominali). 1
I polmoni presentano un espansione attiva, generata principalmente dal diaframma durante l inspirazione ed una retrazione prevalentemente passiva dovuta alle forze elastiche del polmone stesso e della gabbia toracica. Nella respirazione a riposo distinguiamo un movimento inspiratorio attivo e un espirazione prevalentemente passiva. Nell inspirio sono possibili due modalità di movimento toracico che possono talvolta essere congiunte. L elevazione-abbassamento, che è in genere più pronunciato nella parte alta del torace, corrisponde ad un movimento costale cosiddetto «a leva di pompa» (Fig. 1b ) che si verifica a livello delle articolazioni costo-vertebrali e costo-trasversarie secondo un asse orizzontale trasversale; la dilatazione-restringimento, tipico della parte bassa del torace, si realizza prevalentemente per il movimento costale «a manico di secchio» (Fig. 1a) lungo un asse orizzontale antero-posteriore passante per i punti articolatori anteriori e posteriori. Per semplificare possiamo dire che durante l inspirazione la parte alta del torace s innalza mentre quella bassa si dilata. Fig. 1 Schema che dimostra gli spostamenti delle coste e dello sterno nell inspirazione. In a movimento a«manico di secchio» della parte alta del torace (che si innalza). In b, movimento a «leva di pompa» della parte bassa del torace (che si dilata). Questi movimenti dipendono dall abbassamento del diaframma, per la contrazione attiva di questo muscolo durante l inspirazione, ed in minor grado dall attività dei muscoli intercostali esterni. La debole contrazione di questi ultimi durante la respirazione a riposo serve solo ad evitare un collasso verso l interno della parete toracica durante la discesa del diaframma. L espirazione è invece un movimento passivo prodotto dalla retrazione elastica del parenchima polmonare e della parete toracica. Anche la colonna vertebrale ha una incidenza nella respirazione perché l estensione separa le costole a ventaglio e facilita l inspirazione mentre la flessione facilita un espirazione forzata. Posizioni scorrette della colonna vertebrale possono, infatti, ridurre l efficacia degli atti respiratori. 2
Durante la fonazione l attività respiratoria aumenta, il diaframma si contrae con maggior forza e si attivano i muscoli intercostali esterni. Un altro movimento inspiratorio è rappresentato dallo stiramento della colonna vertebrale: man mano he si riducono la lordosi lombare e cervicale, e la cifosi toracica aumenta progressivamente il volume dell addome e del torace. Moltissimi esercizi logopedici per il trattamento della voce hanno lo scopo di correggere la postura: si tratta soprattutto di stabilire un buon appoggio sulle gambe e sul bacino al fine di eliminare la lordosi lombare ruotando la pelvi all indietro. In questo modo aumenta la distanza tra le inserzioni del diaframma e la sua ampiezza di contrazione. Dopo una profonda inspirazione come nella preparazione a una lunga frase, la distensione polmonare produce una notevole forza elastica espiratoria e crea una pressione aerea sottoglottica eccessiva per una buona fonazione. Tale flusso è pertanto controllato da una controforza inspiratoria esercitata dal tono della muscolatura inspiratoria (diaframma e muscoli intercostali esterni). Il mantenimento di un certo tono di tale muscolatura durante la fonazione si definisce appoggio della voce. Tale appoggio è fondamentale nel controllo del flusso aereo durante l emissione vocale e nel controllo delle caratteristiche di risonanza della voce. Nell appoggio sono attivamente coinvolti sia i muscoli addominali superiori e inferiori, sia i muscoli toracici inferiori sia del dorso. SISTEMA VIBRATORIO La laringe è un organo impari, mediano, localizzato nella regione anteriore del collo che comunica superiormente con l ipofaringe e l orofaringe ed inferiormente con la trachea. E costituita da una serie di cartilagini che ne formano lo scheletro unite tra loro dalle articolazioni e dai legamenti, dai muscoli estrinseci ed intrinseci. CARTILAGINI DELLA LARINGE Cartilagine tiroidea: impari e mediana, costituita da due lamine poste in modo tale da ricordare uno scudo rivolto anteriormente. Inferiormente si articola con la cartilagine cricoide. Cartilagine cricoidea: impari e mediana ha la forma di un anello con castone posteriore. Su di essa, posteriormente e ai due lati della linea mediana si articolano le cartilagini aritenoidi che sono molto mobili, infatti possono ruotare, spostarsi esternamente e all indietro in modo da separarsi o da mettersi in contatto. Hanno una forma a piramide triangolare con la base in corrispondenza dell articolazione crico-aritenoidea. I loro apici si continuano nelle piccolissime cartilagini corniculate (del Cantorini). L epiglottide è una sottile cartilagine a forma di foglia che si articola con il suo picciolo nell angolo interno della cartilagine tiroidea. Durante la deglutizione abbassandosi protegge la laringe evitando l accidentale ingresso di cibo. MUSCOLI DELLA LARINGE Li distinguiamo in estrinseci ed intrinseci (quelli con entrambe le inserzioni sulla laringe). La loro contrazione permette i diversi movimenti delle cartilagini laringee modificando la posizione delle corde vocali. 3
E possibile dividere i muscoli intriseci in DILATATORI (consentono l allontanamento delle corde vocali e l apertura del piano glottico), COSRTITTORI (avvicinano le corde vocali) e TENSORI delle corde vocali. I muscoli estrinseci si inseriscono a livello della cartilagine tiroidea, a livello dell osso ioide ed allo sterno consentendo le escursioni verticali della laringe e stabilizzandola in sinergia con la muscolatura del collo. La laringe può essere suddivisa in tre livelli: sovraglottico, glottico e sottoglottico La SOVRAGLOTTIDE comunica con la faringe tramite l aditus laringeo, la parete anteriore è costituita dall epiglottide, le pareti laterali presentano due rilievi (le false corde) e due concavità (ventricoli del Morgagni), la parete posteriore corrisponde alla porzione anteriore delle cartilagini aritenoidee. La GLOTTIDE è uno spazio triangolare ad apice anteriore (commissura anteriore) che durante la fonazione diventa virtuale, delimitato dalle corde vocali vere. La SOTTOGLOTTIDE è una porzione a forma di imbuto rovesciato che si continua nella trachea. Le CORDE VOCALI appaiono come due sottili, mobilissimi e bianchi legamenti posizionati anteroposteriormente con un bordo libero mediale quasi tagliente. Anteriormente si inseriscono a livello dell angolo interno della cartilagine tiroide mentre posteriormente si inseriscono a livello della cartilagine aritenoide omolaterale. Dal punto di vista meccanico le corde vocali sono formate da un rivestimento lasso (epitelio e strato superficiale della lamina propria) e un corpo (legamento vocale e muscolo vocale). Il rivestimento lasso comprende uno strato denominato spazio di Reinke, dove facilmente si sviluppa l edema. Queste due componenti sono unite lassamente e durante la fonazione il rivestimento può oscillare in modo indipendente rispetto al corpo, sollevandosi a formare una sequenza di onde mucose dirette dal basso verso l alto. Le corde vocali vibrano come risultato di un interazione tra la pressione dell aria nella glottide e le loro forze elastiche. L apertura glottica inizia quando la pressione sottoglottica supera la tensione esercitata dalle corde in chiusura. La chiusura glottica è dovuta alla caduta della pressione sottoglottica ad ogni apertura della glottide, ed alla retrazione elastica delle corde lateralizzate dalla corrente aerea. Durante la fonazione si crea una differenza di pressione tra la regione sotto e sopraglottica. Nella voce parlata la caduta di pressione è modesta (5-10 cm di acqua) ed il flusso d aria è limitato (200 ml di aria/sec). Nelle professioni dove la voce è il principale mezzo di lavoro, è importante imparare a controllare la pressione sottoglottica, il grado di chiusura glottica ed il flusso d aria. Questi tre parametri sono strettamente correlati tra loro: una chiusura troppo debole determina un flusso eccessivo (voce soffiata), una chiusura troppo energica determina una pressione sottoglottica elevata e/o un flusso d aria insufficiente (voce ipercinetica). Al contrario una voce ben controllata viene prodotta da corde vocali rilassate ed elastiche, capaci di vibrare con un flusso d aria moderato e a bassa pressione. SISTEMA DI RISONANZA 4
Il suono generato a livello glottico e trasmesso lungo il condotto di risonanza esce alla fine nell ambiente esterno attraverso la bocca. Il vocal tract è formato dalle cavità di risonanza sovraglottiche (cavità faringea e orale). Gli organi articolatori o mobili (labbra, lingua e palato molle) possono modificare lo spettro vocale trasmettendo selettivamente determinate bande di frequenza, chiamate formanti e ne attenuano altre, chiamate antirisonanze. Questo suono è un segnale complesso periodico formato da una frequenza fondamentale (che è quella di vibrazione delle corde vocali) e da altre frequenze multipli interi della frequenza fondamentale. Le bande di frequenza amplificate, o formanti, variano secondo il fonema articolato. La particolare distribuzione delle formanti (inviluppo spettrale) è determinante nella caratterizzazione di un suono, ed in particolare delle vocali. La laringe umana pur essendo dotata di due sole corde vocali può produrre suoni vocalici in un ampia banda di frequenze fondamentali e con qualità timbriche molto varie, diversamente dagli strumenti musicali che richiedono più corde per ottenere le diverse gamme di frequenze e di timbri. Ciò è dovuto all azione dei muscoli laringei che controllano la posizione, lunghezza e tensione delle corde vocali. L intensità vocale aumenta con l area di apertura della bocca, e ciò dimostra l importanza di una buona apertura mandibolare nella voce parlata. SISTEMA DI COORDINAZIONE E CONTROLLO Il sistema nervoso centrale e periferico sono deputati al controllo neuromuscolare della fonazione che è un processo inizialmente volontario e successivamente sia volontario che involontario. Il controllo volontario della fonazione si applica mediante vie nervose che originano dalla corteccia cerebrale e scendono nel tronco encefalico a livello dei motoneuroni dei muscoli respiratori e laringei. Tali motoneuroni inviano fibre motorie ai muscoli respiratori e laringei. Il controllo involontario della fonazione invece si attua mediante meccanismi riflessi del tronco encefalico. Le afferenze di tali riflessi originano da recettori posti all interno della laringe e sensibili alle variazioni di pressione e dai recettori acustici dell orecchio interno. SURMENAGE E MALMENAGE VOCALE La maggior parte dei disturbi della voce sono causati da un uso eccessivo, oppure da un uso scorretto della voce. Queste situazioni di sforzo vengono definite rispettivamente surmenage e malmenage vocale. Nel surmenage e nel malmenage le corde vocali sono esposte a forti sollecitazioni le cui conseguenze vanno da alterazioni transitorie, come edema, iperemia o noduli lassi, sino a lesioni gravi come ematomi o strappi muscolari, in modo analogo a quanto avviene in altre parti del corpo in seguito ad un traumatismo. Nel surmenage vocale le sollecitazioni delle corde vocali sono eccessive poiché la fonazione è abitualmente mantenuta per troppe ore al giorno e con intensità eccessiva, anche se il meccanismo della fonazione è corretto. Non vi sono purtroppo delle regole precise che stabiliscano quanto a lungo un professionista della voce possa parlare, cantare o recitare senza 5
danneggiare le proprie corde vocali. Anche se i dati sull'affaticamento vocale nei professionisti della voce sono tuttora esigui, tutti gli Autori sono concordi sul fatto che la resistenza del sistema fonatorio varia notevolmente tra soggetti diversi, vi devono essere dei motivi anatomici e fisiologici che spesso non siamo in grado di comprendere pienamente anche dopo un accurata valutazione strumentale. Chi fa un uso professionale della voce deve pertanto sapere non solo come utilizzare correttamente la voce, ma anche quanto può utilizzarla ed in quali condizioni. In genere più una persona usa la propria voce, tanto maggiori dovranno essere le sue attenzioni e le sue conoscenze sulla fisiologia della fonazione. Nel malmenage la sollecitazione delle corde vocali è eccessiva poiché le vibrazioni sono forzate, ovvero prodotte mediante una forte adduzione delle corde, una pressione sottoglottica elevata ed una marcata tensione del muscolo vocale e del cricotiroideo. Queste condizioni si verificano tipicamente nella disfonia ipercinetica, caratterizzata da un atteggiamento teso, non solo dei muscoli laringei (intrinseci ed estrinseci) ma di tutta la muscolatura del collo, della colonna, dell'addome ecc. Un'altra causa di danno delle corde vocali è l'attacco glottico duro, ovvero la chiusura particolarmente rapida delle corde vocali all'inizio della fonazione, che determina un urto delle due corde tra loro. Questo si può riscontrare sia nella disfonia ipercinetica, ma anche in chi esegue lavori pesanti e parta nell'atto dello sforzo, ad esempio nel sollevare un peso. Nella voce cantata le maggiori sollecitazioni si verificano nella produzione di note acute in forte o fortissimo oppure nelle colorature, quando una rapida sequenza di note di brevissima durata determina continui e bruschi contatti cordali. Nei bambini, una causa frequente di malmenage è l'imitazione di rumori, di personaggi dei cartoons o di un adulto distonico. La resistenza dell'apparato fonatorio al surmenage e malmenage può essere molto ridotta quando esiste un terreno favorevole, determinato dalla presenza di condizioni quali: l'abuso protratto di fumo ed alcool, il reflusso gastro-esofageo, le malattie ormonali, i disturbi emotivi, l'invecchiamento. I FATTORI PREDISPONENTI Il fumo e l'alcool L'effetto irritante sulla mucosa laringea e la stretta correlazione con le neoplasie delle prime vie aero-digestive è dato ben noto la cui trattazione esula dallo scopo di questa trattazione. I lavori della letteratura nei lavoratori esposti ad inalanti chimici od organici dimostrano l'effetto irritante sulla laringe di numerose sostanze, mentre vi è una scarsa correlazione con l'insorgenza di neoplasie in questo distretto. Il reflusso gastro-esofageo Per reflusso gastroesofageo intendiamo il passaggio di succhi gastrici dallo stomaco nell'esofago per l'insufficienza (funzionale o da ernia iatale) dello sfintere esofageo inferiore, ovvero di una valvola muscolare che normalmente chiude il transito tra questi due organi. Questi succhi sono particolarmente acidi e se dallo stomaco e dall'esofago risalgono sino alla laringe possono provocarne una marcata irritazione. I sintomi più frequenti sono abbassamento della voce al mattino e la necessità di un lungo tempo di riscaldamento della voce, tosse secca, irritativa, necessità di raschiare la voce e sensazione di nodo in gola. All'esame della laringe si evidenziano frequentemente delle aritenoidi color rosso ciliegia ed un iperemia del terzo posteriore delle corde vocali. 6
Le disfunzioni ormonali La voce umana è estremamente sensibile all'azione di alcuni ormoni: ormoni tiroidei, ormoni sessuali e steroidei determinano una variazione del contenuto di acqua, di acido ialuronico e mucoproteine delle corde vocali. Ne consegue un'alterazione della massa e della forma della corda vocale, ovvero della voce. L'ipotiroidismo è una causa ben nota di edema delle corde vocali. I sintomi più frequenti sono affaticamento vocale, riduzione dell'estensione ed appannamento della voce o raucedine. Questi possono verificarsi con un ipotiroidismo di grado modesto, ovvero con livelli di funzionalità tiroidea ai limiti inferiori di norma. Nelle forme più gravi compare abbassamento della frequenza di fonazione. Nell'ipertiroidismo le alterazioni della voce sono meno precoci: solo nelle forme gravi è descritta una voce soffiata e debole, verosimilmente secondaria alla debolezza dei muscoli della respirazione e della fonazione. I disturbi della voce legati agli ormoni sessuali sono di più comune riscontro nelle donne. In gravidanza le variazioni della voce sono assenti od assai modeste, mentre può comparire una certa difficoltà nella respirazione e nell'appoggio, ma evitando l'affaticamento non vi sono controindicazioni ad un attività professionale che richieda anche un uso prolungato della voce. Gli androgeni e gli steroidi anabolizzanti non vanno mai somministrati ad una donna che utilizza professionalmente la voce, salvo in casi di assoluta necessità. Questi ormoni causano, infatti, alterazioni del timbro ed instabilità od abbassamento della frequenza fondamentale: si tratta di alterazioni generalmente irreversibili. La paura e l'ansia La muscolatura laringea intrinseca ed estrinseca è particolarmente sensibile agli stress psichici caratterizzati da ansia, rabbia, frustrazione, irritabilità, depressione. Soprattutto in soggetti con personalità iperattiva situazioni ambientali stressanti possono provocare reazioni muscolo-tensive e concomitanti alterazioni qualitative o quantitative della voce. In un lavoro pubblicato nel1993 gli autori hanno confrontato un gruppo di insegnanti che lamentavano affaticamento vocale con insegnanti che non accusavano disturbi della voce: i primi riferivano un maggior numero di situazioni che producevano ansia, rispetto al secondo gruppo. L'invecchiamento e la voce La funzione fonatoria si modifica con l'età: le variazioni maggiori si verificano tra la nascita e la pubertà e poi nella vecchiaia. Vi è un miglioramento funzionale della voce sino all'età adulta e questo dipende dalla maturazione dei meccanismi di controllo del sistema nervoso centrale e dalla crescita e maturazione delle corde vocali. All'opposto, le alterazioni che si verificano nell'età avanzata sono dovute al deterioramento dei meccanismi di controllo ed a modificazioni strutturali delle corde vocali. I FATTORI SCATENANTI Le flogosi delle prime vie respiratorie 7
Surmenage, malmenage e fattori favorenti determinano una situazione di equilibrio vocale instabile che può precipitare a causa di un qualche fattore scatenante. Secondo Le Huche (1994) i fattori scatenanti sono avvenimenti più o meno puntuali in occasione dei quali si può instaurare il circolo vizioso dello sforzo vocale. Ricordiamo in particolare per la loro frequenza le flogosi delle prime vie respiratorie. Nelle riniti e sinusiti batteriche con secrezione nasale muco-purulenta le secrezioni tendono a scendere in faringe ed ai lati della laringe; se si depositano sulle corde vocali stimolano la tosse ed il raschiamento della voce con danno della mucosa cordale. Le laringiti lievi, con modesta iperemia od edema cordaie possono essere di origine infettiva oppure irritativa da inalazione dì fumi, polveri o da allergie. Nelle laringiti più gravi con edema importante della mucosa cordale, con infiammazione del muscoli laringei e con presenza di muco nelle zone adiacenti o sulle corde vocali stesse è necessario un riposo vocale relativo, quindi ridurre l'uso della voce per una settimana. Polmoniti e broncopolmoniti oltre a provocare tosse e quindi traumatismo delle corde vocali, possono alterare la funzionalità respiratoria. La persistenza di un'alterazione anche modesta della funzionalità respiratoria può causare affaticamento vocale e instaurare un atteggiamento ipercinetico di compenso. L'aumento delle resistenze bronchiali quale si verifica in forme anche lievi di asma compromette una corretta respirazione e l'appoggio. Una particolare forma di asma è quella indotta dall'esercizio fisico: lo sforzo muscolare o psichico richiesto nel cantante, nell'attore od in genere nel professionista della voce, può scatenare uno spasmo bronchiale, qualora sussista un iperreattività bronchiale di base. La disidratazione Un'altra causa di danno delle corde vocali è la loro disidratazione, vale a dire la scarsa lubrificazione delle loro superfici mucose. Le corde vocali devono essere sempre ricoperte da un sotti1e velo di muco che funziona come un lubrificante riducendo l'attrito dovuto allo sfregamento delle mucose durante la vibrazione. Questo muco è continuamente secreto da piccole ghiandole che si trovano sulla mucosa della laringe. Affinché queste ghiandole producano una buona quantità di muco è necessario che il professionista della voce sia sempre ben idratato, ovvero che beva molta acqua. Soprattutto in caso di sudorazione abbondante o di sforzi fisici. Taluni farmaci, quali gli antistaminici ed alcuni antidiarroici contenenti atropina riducono la produzione di saliva e la secrezione di tutte le ghiandole siero-mucose. L insegnante dovrebbe pertanto evitare questi farmaci, che provocano una disidratazione del cavo orale ed in genere delle mucose faringelaringee. Man mano che il muco è secreto da queste ghiandole e depositato sulla mucosa laringea, esso viene asciugato dalla corrente aerea che attraversa la laringe. La rapidità con cui questo muco evapora dipende dal grado di umidità e dalla velocità dell'aria che attraversa la glottide. Nell'uso professionale della voce si consiglia di eseguire sempre, quando possibile, una tranquilla inspirazione nasale. L'ampia superficie mucosa delle cavità nasali permette, infatti, un'adeguata umidificazione dell'aria: in condizioni normali questa raggiunge la laringe con un umidità vicina al 100%, ovvero satura di acqua. Durante l'inspirazione la velocità del flusso aereo a livello della glottide dipende da due fattori: la rapidità con cui viene eseguito il rifornimento d'aria e l'ampiezza dell'area glottica. Se durante l'inspirazione le corde vocali non sono completamente abdotte, aumenta la velocità dell'aria e quindi l'evaporazione del velo di muco. Una corretta presa d'aria, senza contratture muscolari, ovvero con corde vocali ben aperte è pertanto una condizione necessaria ad evitare il rapido asciugamento delle corde vocali. L'insegnante o l'oratore dovranno inoltre controllare che gli ambienti in cui vivono e lavorano siano correttamente umidificati: il condizionatore d'aria in estate ed un eccessivo riscaldamento nella stagione invernale possono abbassare eccessivamente l'umidità. Va infine ricordato che la mucosa laringea si secca più facilmente durante ed immediatamente dopo un infiammazione delle prime vie respiratorie (rinite, laringotracheite ecc.) ed in seguito ad assunzione di alcool. In buone 8
condizioni la voce può essere sfruttata diverse ore al giorno, ma in presenza di un infiammazione anche uno sforzo modesto può essere dannoso: la secchezza e l'edema delle corde vocali aumentano enormemente il traumatismo durante la fonazione. IL CIRCOLO VIZIOSO DELLO SFORZO VOCALE Quando surmenage e malmenage, fattori favorenti e scatenanti, hanno determinato un disturbo della voce esiste un meccanismo preciso che tende a mantenere ed a consolidare net tempo la disfonia. La prima cosa che si fa quando la voce "non suona bene" per qualsiasi ragione è di forzarla affinché "esca ugualmente". Tale sforzo fisico si traduce all'inizio in un momentaneo miglioramento della voce, ma al prezzo di una diminuzione di rendimento, ovvero del rapporto - qualità vocale/dispendio di energia-. Generalmente questo stato conduce rapidamente ad una riduzione volontaria della produzione vocate, sino al ripristino di condizioni più favorevoli per la fonazione. In altri casi invece, soprattutto quando esiste un obbligo socio-professionale di parlare o di cantare (insegnanti, preti, avvocati, cantanti, militari ecc.) il soggetto continua ad aumentare il proprio sforzo, proporzionalmente all'abbassamento del rendimento vocale: in questo modo, meno facilmente si produce la voce, più si sforza e, più si sforza, meno facile diviene produrre la voce. Questo rappresenta il comune circolo vizioso dello sforzo vocale (Le Huche e Allali,1994), il quale può deteriorare a tal modo la funzione vocale da portare ad una disfonia grave, oppure all'afonia. L'evoluzione può tuttavia interrompersi in un determinato stadio ed il soggetto può presentare per anni una disfonia stabile alla quale finisce per adattarsi. LE LESIONI ANATOMO-FUNZIONALI DELLE CORDE VOCALI Le patologie delle corde vocali sono numerose, ma tratteremo esclusivamente di quelle lesioni che possono insorgere nel professionista della voce in seguito ad uno sforzo vocale acuto, oppure in seguito a surmenage e/o malmenage abituale. Sarfati (1989) esaminò novanta insegnanti giunti alla sua osservazione per disfonia: in un terzo dei casi non vi erano anomalie morfologiche laringee, in un altro terzo erano presenti pseudocisti e noduli cordati e nell'ultimo terzo furono riscontrati polipi, cisti epidermoidi e sulcus gtottidis. L'emorragia sottomucosa della corda vocale L'emorragia sottomucosa od ematoma della corda vocale è prodotta dalla ripetuta rottura di una piccola varice venosa. E' quasi sempre unilaterale e si localizza sulla faccia superiore di una corda, nello strato superficiale della lamina propria. E' generalmente secondario ad uno sforzo vocale intenso e si osserva più frequentemente nelle cantanti in fase premestruale, soprattutto dopo assunzione di aspirina. Sono tuttavia descritti ematomi delle corde vocali non preceduti da sforzo vocale: questo si verifica in seguito a rottura di emangiomi, in presenza di emopatie con alterazione della emostasi e della coagulazione, da uso di farmaci anticoagulanti, oppure per un trauma da corpo estraneo. Gli ematomi più gravi possono determinare aderenze o cicatrici che compromettono in modo permanente la normale vibrazione della corda. In fase acuta può essere talora indicata l'incisione e l'evacuazione dell'ematoma al fine di evitare la formazione di un ispessimento fibroso della corda. In molti casi tuttavia la risoluzione spontanea permette i risultati funzionali migliori evitando il 9
rischio di cicatrici chirurgiche. Anche quando il paziente non avverte alterazioni della voce dopo un ematoma cordaie, alla stroboscopia si può notare una piccola zona in cui l'onda mucosa si arresta, ovvero una zona adinamica. I noduli delle corde vocali I noduli delle corde vocali derivano da surmenage e malmenage vocale. La lesione è spesso bilaterale e si localizza sullo strato superficiale della lamina propria. Talora il nodulo è asintomatico, ovvero non interferisce con la fonazione e si riscontra casualmente quando il paziente si sottopone ad una visita foniatrica. In questi casi il nodulo non deve assolutamente essere trattato. Alcuni cantanti professionisti hanno noduli cardali che non alterano minimamente la qualità della loro voce ed accompagnano il cantante per tutta la sua carriera. Più frequentemente tuttavia i noduli producono un'alterazione della voce poiché si localizzano sul bordo libero della corda ed impediscono la chiusura completa della glottide per tutta la sua lunghezza. I noduli fibrosi sono rigidi, organizzati e spesso non si riassorbono senza terapia chirurgica. I noduli recenti sono invece edematosi e lassi e possono scomparire spontaneamente eliminando le cause di traumatismo della corda vocale. L'onda mucosa è assente in corrispondenza del nodulo quando questo è fibroso e rigido, mentre può essere presente se il nodulo è lasso. Osservando l'onda mucosa mediante una stroboscopia è pertanto possibile predire le caratteristiche istologiche del nodulo. Le cisti cardali Le cisti sottomucose sono causate dalla chiusura del dotto escretore di una piccola ghiandola mucosa, generalmente come conseguenza di un traumatismo della corda vocale. Possono causare un rigonfiamento da contatto sulla corda controlaterale ed in questo caso sono ancor più difficili da differenziare rispetto ai noduli: la stroboscopia può essere di aiuto nel riconoscere le cisti, soprattutto quando sono piene di fluido mucoso. Quando sono sintomatiche le cisti richiedono un asportazione chirurgica con il minor trauma possibile per la corda. L'edema di Reinke L'edema dello spazio sottomucoso determina un aspetto lasso e fluttuante della corda vocale, ad "orecchio di elefante. Si riscontra quasi esclusivamente nei forti fumatori. Questa condizione richiede l'astensione dal fumo e l'allontanamento da eventuali altri irritanti. Quando necessario il trattamento chirurgico si attua con la sola aspirazione dell'edema mediante un sottile aspiratore. La decorticazione della corda vocale deve essere riservata solo ai casi particolarmente gravi o quando vi sia la possibilità di un iniziale neoplasia. L'edema di Reinke determina una qualità grave e roca della voce: questo talora caratterizza e dà una particolare espressività ad alcuni professionisti della voce, quali attori o cantanti rock, pop o metal. In questi casi la cura dell'edema potrebbe danneggiare loro professionalmente. Il controllo regolare dello specialista e l'astensione dal fumo sono tuttavia necessari per eliminare il rischio di neoplasia. Granulomi da contatto ed ulcere del processo vocale I granulomi e le ulcere da contatto si localizzano sulla parte posteriore delle corde vocali, spesso sopra la parte cartilaginea e vengono tradizionalmente attribuite al trauma, soprattutto a quello da intubazione durante un anestesia generale. E' verosimile tuttavia che la gran maggioranza di 10
queste lesioni siano aggravate o causate dal reflusso gastroesofageo spesso, infatti, si risolvono in poche settimane con il semplice trattamento medico ed igienico del reflusso. L'asportazione chirurgica di un granuloma è sempre seguita da un'alta incidenza di recidiva, che può arrivare al 90% (Maier, 1994), ma la necessità di un esame istologico giustifica in taluni casi l'intervento chirurgico. LO SFORZO VOCALE NELL'AMBIENTE DI LAVORO: NELLE AULE SCOLASTICHE In medicina del lavoro ed in audiologia, l'inquinamento acustico nell'ambiente dì lavoro è generalmente considerato in rapporto al rischio di danno uditivo. Raramente si considerano gli effetti del rumore sulla fonazione, ovvero il rischio di danno dell'apparato fonatorio per chi deve parlare in ambiente rumoroso. Infatti, se la parola si sovrappone al rumore ambientale numerosi fonemi, soprattutto le consonanti, divengono non udibili in quanto mascherate dal rumore. Chi parla in ambiente rumoroso deve pertanto alzare l'intensità della voce per farsi comprendere. L'effetto di mascheramento del rumore dipende da: intensità media del rumore in rapporto all'intensità della parola fluttuazioni d'intensità del rumore nel tempo spettro a lungo termine del rumore L'effetto globale del rumore sulla discriminazione verbale si può desumere dal rapporto segnale/rumore (SIR) espresso in db. Per un determinato tipo di segnale verbale e di rumore l'intelligibilità della parola è generalmente alta quando il SIR è elevato, mentre è ridotta quando S/R è basso. La parola non è tuttavia mascherata solo dal rumore ambientale ma anche dal riverbero. A causa del riverbero i suoni linguistici si sovrappongono l'uno con l'altro. L'energia acustica delle vocali si mantiene nel tempo e maschera le consonanti. Pertanto, le consonanti che seguono le vocali sono più danneggiate dal riverbero rispetto a quelle che precedono le vocali. Se un'insegnante parta rapidamente e/o il tempo di riverbero (T) è lungo, anche le pause tra le parole vengono riempite da energia sonora riverberante. La fine di ogni parola si sovrappone all'inizio della parola successiva. Il mascheramento causato dal riverbero dipende dalla quantità di energia riverberante nell'ambiente e dal grado di decadimento. Maggiore è la riflessione acustica sulle pareti dell'ambiente maggiore è la quantità di energia riverberante; più lento è il decadimento, ovvero tanto più lungo il T, tanto maggiore sarà il mascheramento. Come conseguenza del mascheramento da rumore ambientale e da riverbero i soggetti normoacusici riconoscono correttamente: 95% delle parole se SIR=+ 20 db con T= 0,5 sec (90% con T = 1 sec) 82% delle parole se SIR= +10 db con T= 0,5 sec (75% con T = 1 sec) 60% delle parole se SIR = O db con T= 0,5 sec (50% con T = 1 sec) Chi parla deve quindi mantenere un'intensità della voce di almeno 15 db superiore al rumore ambientale: di conseguenza, parlare anche per brevi periodi quando il rumore ambientale supera i 66 db richiede uno sforzo potenzialmente pericoloso per le corde vocali. 11
Le aule scolastiche rappresentano una situazione particolare per la necessità di una perfetta comprensione verbale da parte degli studenti e per l'impegno vocale quotidiano e protratto degli insegnanti. Per una buona comprensione della parola, nelle aule scolastiche sarebbe raccomandabile un T inferiore ad 1,2 s. ed un rumore ambientale non superiore a 45 db. In realtà, nelle aule scolastiche il rumore ambientale è generalmente superiore ai 55 db. Pearsons (1985) dimostrò che gli insegnanti tendono ad innalzare spontaneamente l'intensità della voce in aula in modo da mantenere un rapporto S/R costantemente a +15 db. Anche questo rapporto S/R, può essere tuttavia del tutto insufficiente in molti bambini per un corretto apprendimento scolastico. I bambini, infatti, per un'immaturità del sistema uditivo centrale, hanno maggiori difficoltà di ascolto in ambiente rumoroso: nel rumore riconoscono dal 10 al 25% di parole in meno rispetto all'adulto giovane. Inoltre, nella stagione invernale i bambini in età prescolare e scolare sono frequentemente colpiti da otiti catarrali e queste sono in grado di determinare una sordità di grado medio-lieve che persiste per molti mesi. Questi bambini, se nell'aula il rapporto SIR è di +12 db, perdono il 50% delle parole dette dall'insegnante. Va inoltre considerato che negli studi sulla comprensione verbale nel rumore il rapporto SIR è quello misurato ad una distanza di 1 metro dalla bocca del parlante, mentre la maggior parte dei bambini si siedono nell'aula a distanza superiore ad 1 m. L'intensità SPL dì un suono diretto si riduce di 6 db ad ogni raddoppio della distanza dalla sorgente, ovvero i bambini negli ultimi banchi, ad 8 metri dall'insegnante, riceveranno la sua voce attenuata di 18 db. Questo significa che per gran parte delle ore di lezione gli insegnanti devono par1are ad oltre 70 db di intensità, mentre la voce di conversazione fisiologicamente non supera i 65 db. Durante le ore di lezione, inoltre, il rumore in classe può subire notevoli fluttuazioni con momenti di intensità particolarmente elevata. In conclusione, quando si sommano gli effetti di mascheramento del rumore ambientale e quelli del riverbero, la comprensione verbale può diventare difficile. L'insegnante (e tutti coloro che devono farsi sentire in ambiente rumoroso) sono pertanto costretti a forzare la voce. Il surmenage sarà legato non solo all'uso per molte ore al giorno, ma anche ad un uso della voce ad intensità particolarmente elevata. LA LEGISLAZIONE VIGENTE IN ITALIA ED IN ALTRI PAESI Sino ad oggi non esistono sia in Italia, che in altri Paesi delle tabelle medico-legali che prevedano una valutazione quantitativa della disfonia basata su criteri oggettivi. Non solo, ma la maggior parte delle tabelle non fa distinzione tra alterazioni della voce, della parola e del linguaggio. In Italia si definisce in modo alquanto approssimativo la menomazione come disturbo della favella". Solo nella legislazione di alcuni Paesi, in materia di Responsabilità Civile, viene quantificato il danno derivante dalla disfonia. La classificazione in gradi diversi di severità si basa purtroppo, anche in questi casi, su criteri soggettivi alquanto approssimativi. Vari Autori raccomandano che la valutazione del danno vocale in Responsabilità Civile sia calcolata su un protocollo di esami clinici e strumentali. 12
LA PREVENZIONE Le più importanti cause di un aumento delle patologie vocali negli insegnanti sono: la mancata o non corretta esecuzione di una visita foniatrica preventiva per tutti gli insegnanti di scuola, l'inadeguato controllo sugli ambienti di lavoro ove operano gli insegnanti e la scarsa conoscenza da parte degli insegnanti della fisiologia della fonazione e di una corretta tecnica vocale. Un miglioramento dell'acustica delle aule scolastiche è una misura preventiva sostenuta da diversi Autori. L'impiego di materiali fonoisolanti, nel caso di sorgenti di rumore esterne, e di materiali fonoassorbenti all'interno dell'aula può dare buoni risultati a costi relativamente contenuti. I materiali fonoassorbenti hanno due funzioni: riducono il riverbero aumentando l'assorbimento riducono il livello di rumore assorbendone l'energia. Materiali fonoassorbenti dovrebbero essere applicati sul soffitto delle aule scolastiche. Se è richiesto un maggiore assorbimento, il materiale può essere apposto anche alle pareti. Il tempo di riverbero nelle aule non dovrebbe superare 1,2 sec e 0,5 sec se vi fossero bambini con disturbi uditivi. L'impiego, da parte degli insegnanti, di sistemi di amplificazione della voce in modulazione di frequenza (FM) può ridurre significativamente lo sforzo vocale. In uno studio di Sapienza (1999), questi sistemi ridussero mediamente di 2,42 db SPL l'intensità della voce dell'insegnante durante le lezioni: considerando che la scala dei decibel è logaritmica, questo corrisponde a dimezzare quasi la pressione acustica dell'emissione sonora, oltre a migliorare la comprensione del segnale verbale da parte degli alunni e l'attenzione in aula. Ricordiamo infine come l'uso corretto e controllato della voce dovrebbe essere insegnato sin dalla prima infanzia. Questo permetterebbe di migliorare la disciplina vocale e di ridurre l'alta incidenza di disfonia nel bambino, che precede spesso le patologie vocali in anni successivi e nella vita adulta. A tale scopo si dovrebbe stimolare in famiglia l'educazione all'ascolto e si dovrebbero favorire a scuola i corsi di educazione vocale attraverso il canto infantile guidato, la lettura e la recitazione. I modelli errati (genitori, familiari od insegnanti) dovrebbero essere educati e dovrebbe essere evitato l'ascolto di programmi televisivi, cartoons, canzoni ecc. che propongono personaggi distonici o stimoli sonori e vocali inadeguati. 13
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