Mod. San_26_03 Al Dirigente del settore Cultura, Turismo e Servizi al Cittadino del Comune di Cervia Segnalazione Certificata di inizio attività (ai sensi dell art. 19 L. 241/1990) relativa a soggiorni di vacanza per minori diurni o comprendenti meno di quattro pernottamenti. /La sottoscritto/a nato/a a ( ) il Sesso M F nazionalità residente a Cervia in via n int. Tel.: Tel. cell. Fax: C.F. Indirizzo mail: In qualità di (specificare il titolo in base al quale viene presentata la domanda) della società / ditta / associazione con sede legale in Via n C.F./P. IVA: SEGNALA di iniziare l attività del soggiorno di vacanza per minori diurno denominato sito nel territorio del Comune in Via n. Tel. Fax. Avvalendosi della facoltà di cui all art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste all art. 76 e della decadenza dal beneficio prevista dall art. 75, in caso di dichiarazioni false o mendaci, e di quanto disposto dall art.495 del C.P., sotto la propria responsabilità DICHIARA che il soggiorno di vacanza è ospitato nell immobile di proprietà di residente in Via n Tel.: Fax: Centro Diurno E / NON E ospitato in struttura scolastica (cancellare la voce superflua). In caso affermativo, indicare quale Gli spazi esterni ed interni della struttura utilizzata sono conformi ai parametri stabiliti dalla Delibera del Consiglio Regionale n 1061/1998. Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 Tel. 0544.979.373-0544.979.263 - Fax 0544 71455
soggiorno inizierà il e terminerà il per un totale di n turni come di seguito specificato: successione caratteristiche degli ospiti dei turni numero età 3-6 età 6-12 età 12 17 dal al n M F M F M F M F unico 1 2 3 4 5 TOTALI (barrare i quadretti in corrispondenza delle voci che interessano) Numero massimo ospiti: Nel soggiorno operano n comunità per un totale di n minori così suddivisi: comunità n 1 2 3 4 5 minori n SERVIZI DEL SOGGIORNO E RELATIVI RESPONSABILI QUALIFICA (cognome e nome) DATI ANAGRAFICI TITOLO DI STUDIO PERIODI DAL AL coordinatore (1) Nato a Res. In coordinatore (1) Nato a Res. In economo Nato a Res. In dietista (2) Nato a Res. In resp. Tecnico Nato a Res. In resp. amm.vo Nato a Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 2 di 22
Res. In assistente sanitario (3) Nato a Res. In Nato a Res. In Infermiere bagnino diplomato Nato a Res. In Nato a Res. In Nato a Res. In Nato a Res. In (1) avente i requisiti di cui all art. 2, comma 2, dell allegato A della delibera n 1061 del 15.12.1998 (maggiore età diploma di scuola media superiore e/o titolo professionale a specifico indirizzo socio educativo almeno 3 anni di esperienza come educatore in case di vacanze) (2) avente i requisiti di cui all art. 2, comma 2, dell allegato A della delibera regionale n. 1061 del 15.12.1998 (anche con semplice rapporto di consulenza) (3) avente i requisiti di cui all art.2, comma 2, dell allegato A della delibera regionale n. 1061 del 15.12.1998 (obbligatoria un unità infermieristica ogni 250 minori o frazione superiore a 50 nelle strutture ospitanti meno di 50 minori è sufficiente la garanzia di pronta disponibilità) TABELLA RIASSUNTIVA DEL PERSONALE PERSONALE EDUCATIVO PERSONALE AUSILIARIO 1. turno n 3. turno n 5. turno n 1. turno n 3. turno n 5 turno n 2. turno n 4. turno n Totale n 2. turno n 4. turno n Totale n Tutto il personale è in possesso dei requisiti richiesti dalla Delibera del Consiglio Regionale n 1061/1998 e sono stati richiesti i certificati penali del casellario giudiziale di cui all art. 25 bis DPR 14.11.2002, n. 313. sottoscritto avrà cura di notificare ai Servizio Servizi alla Comunità del Comune di Cervia, qualunque sostituzione dei responsabili dei servizi in tempo utile ai fini di eventuali controlli, impegnandosi altresì ad osservare le disposizioni vigenti in materia di funzionamento dei soggiorni di vacanza per minori. Si dichiara inoltre, che gli ospiti effettueranno, durante la loro permanenza nel Centro n pasti e che le pietanze verranno fornite da. Si precisa che il pasto verrà consumato presso. Ubicato in via n e che è già stata inviata la prescritta notifica per la somministrazione alimenti. Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 3 di 22
Si allegano: 1. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà relativa alla sussistenza dei requisiti di legge (solo nel caso in cui il Centro non sia ospitato in una struttura scolastica); 2. Elenchi: personale educativo; personale ausiliario; responsabile ed addetti squadra antincendio ed emergenza; responsabile servizio prevenzione e protezione; 3. Elenco attrezzature di uso comune; 4. Tabella dietetica. (luogo e data) *(firma per esteso e leggibile) *se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento d identità (art. 38 co. 3 D.P.R. n. 445/2000) Autorizza la comunicazione della denominazione, dell indirizzo e del numero di telefono del suindicato gestore a soggetti richiedenti l elenco dei soggiorni di vacanza per uso consentito dalla legge? SI NO Firma INFORMATIVA ALL INTERESSATO AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 Si informa che i dati personali acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali, anche con l ausilio di mezzi informatici. loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza comporta il mancato accoglimento della domanda. Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini istituzionali. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall art. 7 del D.lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Cultura, Turismo e Servizi al Cittadino. Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 4 di 22
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E ATTI DI NOTORIETA (art. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) in relazione alla: domanda di autorizzazione segnalazione certificata d inizio attività all apertura e all esercizio di SOGGIORNO DI VACANZA PER MINORI presentata al Comune di Cervia nell anno Informativa ai sensi dell art.13 del D.L.196/03: i dati sotto riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. /la sottoscritto/a nat a il e residente in Via n in qualità di: o Proprietario o Legale rappresentante Ente/società proprietario/a denominato/a con sede legale in via n. ; o Tecnico incaricato dalla proprietà ai fini dell apertura e all esercizio di soggiorno di vacanza per minori, della struttura ricettiva sita a Cervia, via n denominata avvalendosi della facoltà di cui all art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste all art. 76 e della decadenza dal beneficio prevista dall art. 75, in caso di dichiarazioni mendaci, e di quanto disposto dall art. 495 del C.P., sotto la propria responsabilità relativamente alla suindicata struttura: D I C H I A R A 1. TITOLO ABILITATIVO: di essere in possesso di concessione edilizia/permesso di costruire n del rilasciata/o dal Comune di Cervia; 2. IGIENE E SANITÀ DELL EDIFICIO: di essere in possesso di certificato di agibilità/abitabilità n del rilasciato dal Comune di Cervia; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 5 di 22
3. DICHIARAZIONE DI CONFORMITA dell edificio esistente con l ultimo progetto approvato: di essere in possesso di dichiarazione firmata da tecnico abilitato che assevera: a. che l edificio esistente rilevato risulta conforme all ultimo progetto approvato di cui alla pratica edilizia n ; b. che l edificio e l area esterna rispettano la normativa urbanistica, edilizia, igienico sanitaria, di sicurezza, antisismica vigente; 4. ANTISISMICA: di aver effettuato il deposito della verifica tecnica previsto dalla normativa antisismica vigente. di non aver effettuato dal lavori di ristrutturazione richiedenti il deposito della verifica tecnica previsto dalla normativa antisismica vigente. 5. PREVENZIONE INCENDI: di essere in possesso di: Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Ravenna in data e con scadenza e di avere ottemperato alle prescrizioni contenute nello stesso e rispettato eventuali limitazioni e condizioni di esercizio; OPPURE Segnalazione Certificata di inizio attività ai fini della sicurezza antincendio presentata in data al Comando dei Vigili del Fuoco di Ravenna (D.P.R. n 151 del 01.08.2011). OPPURE Domanda di ammissione al piano straordinario biennale (D.M. 16.03.2012) presentata in data al Comando dei Vigili del Fuoco di Ravenna. Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 6 di 22
6. SICUREZZA DEGLI IMPIANTI: 6.1 per l impianto elettrico di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a L impianto elettrico di messa a terra è sottoposto, ex art. 4 D.P.R. 22.10.2001, n. 462, a regolari manutenzioni ed a verifica periodica ogni due anni (ultimo verbale rilasciato in data ); 6.2 (barrare se esistente) per l impianto di distribuzione del gas di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 7 di 22
o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a 6.3 (barrare se esistente) per la caldaia : ( potenza maggiore di 100 kw potenza minore di 100 kw con il seguente combustibile: liquido o solido gas, metano o gpl) di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a e dei certificati di revisione (l ultimo in data ) e di prova di combustione (l ultimo in data ) ; 6.4 (barrare se esistente) per l impianto termico di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 8 di 22
o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a 6.5 per l impianto idrico-sanitario di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 9 di 22
6.6 (barrare se esistente) per l impianto di ricezione del segnale televisivo di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a 6.7 (barrare se esistente) per l impianto di condizionamento di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 10 di 22
6.8 (barrare se esistente) per l impianto di ascensore di essere in possesso di: - apposito libretto dell ascensore n del rilasciato dal Comune di Cervia; - verbale di verifica periodica del esito ; - esiti delle visite di manutenzione; - dichiarazione di conformità dell'impianto; - copia delle comunicazioni inviate al Comune, ai sensi del D.M. n. 37/2008; - copia della comunicazione del Comune relativa all'assegnazione del numero di matricola. Se trattasi di impianto commercializzato e/o installato prima dell entrata in vigore del D.M. n. 37/2008, di essere in possesso del certificato di collaudo del con esito ; 6.9 (barrare se esistente) per l impianto di montacarichi di essere in possesso di: - apposito libretto dell ascensore n del rilasciato dal Comune di Cervia; - verbale di verifica periodica del esito ; - esiti delle visite di manutenzione; - dichiarazione di conformità dell'impianto; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 11 di 22
- copia delle comunicazioni inviate al Comune, ai sensi del D.M. n. 37/2008; 6.10 (barrare se esistenti) per Macchine ed impianti ad uso comune (Giochi per bambini, per attività ricreative e ludiche ecc.) di essere in possesso di relative dichiarazione di conformità CE di manuali d uso e manutenzione e dei relativi controlli periodici richiesti dalla norma o dal costruttore (compilare elenco in allegato) 7 BARRIERE ARCHITETTONICHE: di essere in possesso di dichiarazione in data con la quale un tecnico abilitato assevera che l immobile è conforme alle norme sull abbattimento delle barriere architettoniche, di cui alla Legge 13/89, all art. 11 del D.M. L.L. P.P. 236/89 e Legge 104/92, per quello che riguarda: Porte, Pavimenti, Infissi esterni, Cucine, Balconi e terrazze, Percorsi orizzontali, Ascensori, Servoscala e piattaforme elevatrici, Parcheggi, Segnaletica. 8 (barrare se esistente) PRESENZA DI AMIANTO (in qualsiasi sua forma) all interno di tutte le strutture. L amianto presente è stato sottoposto a restauro : Riparate con le opportune precauzioni le zone danneggiate eliminando nel contempo le cause del danneggiamento. Bonifica tramite incapsulamento. Bonifica tramite confinamento. Responsabile con compiti di controllo e coordinamento di tutte le attività di manutenzione che possono interessare i materiali con amianto sig. 9 (barrare se esistenti) i PARAPETTI verso il vuoto, oltre ad avere altezza minima di metri 1, sono inattraversabili da una sfera avente diametro di 10 cm e non sono scalabili; 10 per le SUPERFICI TRASPARENTI o TRANSLUCIDE delle porte, dei portoni e delle pareti (di tutte le strutture) di essere in possesso di certificato attestante che sono costituite da materiale di sicurezza, o di certificato di rispondenza alla norma UNI relativa, rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; 11 (barrare se esistente) che lo STABILIMENTO BALNEARE annesso alla struttura è conforme alle vigenti prescrizioni in materia di sicurezza e si uniforma alle disposizioni speciali previste dalla normativa di settore. In particolare dichiara: Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 12 di 22
11.1 (barrare se esistente) per l impianto elettrico di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a L impianto elettrico di messa a terra è sottoposto, ex art. 4 D.P.R. 22.10.2001, n. 462, a regolari manutenzioni ed a verifica periodica ogni due anni (ultimo verbale rilasciato in data ); 11.2 (barrare se esistente) per l impianto di distribuzione del gas di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 13 di 22
o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a 11.3 (barrare se esistente) per la caldaia di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a e dei certificati di revisione (l ultimo in data ) e di prova di combustione (l ultimo in data ) ; 11.4 (barrare se esistente) per l impianto idrico-sanitario di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 14 di 22
11.5 (barrare se esistente) per l impianto di ricezione del segnale televisivo di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a 11.6 (barrare se esistente) per l impianto di condizionamento di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data dalla ditta abilitata denominata con sede a ; tale impianto: Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 15 di 22
o non è stato successivamente modificato; o è stato modificato dalla ditta abilitata denominata con sede a dichiarazione di conformità. 11.7 (barrare se esistenti) per Macchine ed impianti ad uso comune (Giochi per bambini, per attività ricreative e ludiche ecc.) di essere in possesso di relative dichiarazione di conformità CE di manuali d uso e manutenzione e dei relativi controlli periodici richiesti dalla norma o dal costruttore (compilare elenco in allegato) 11.8 BARRIERE ARCHITETTONICHE: di essere in possesso di dichiarazione in data con la quale un tecnico abilitato assevera che l immobile è conforme alle norme sull abbattimento delle barriere architettoniche, di cui alla Legge 13/89, all art. 11 del D.M. L.L. P.P. 236/89 e Legge 104/92, per quello che riguarda: Porte, Pavimenti, Infissi esterni, Cucine, Balconi e terrazze, Percorsi orizzontali, Ascensori, Servoscala e piattaforme elevatrici, Parcheggi, Segnaletica. 11.9 (barrare se esistente) i PRESENZA DI AMIANTO (in qualsiasi sua forma) all interno di tutte le strutture. L amianto presente è stato sottoposto a restauro : Riparate con le opportune precauzioni le zone danneggiate eliminando nel contempo le cause del danneggiamento. Bonifica tramite incapsulamento. Bonifica tramite confinamento. Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 16 di 22
Responsabile con compiti di controllo e coordinamento di tutte le attività di manutenzione che possono interessare i materiali con amianto sig. 12. PREVENZIONE DELLA LEGIONELLOSI: di applicare agli impianti idrici e di condizionamento dell aria presenti o nella struttura o nello stabilimento balneare le buone pratiche di manutenzione prescritte dalle linee guida nazionali e regionali e dall art. 160 bis del vigente Regolamento comunale di igiene, sanità pubblica e veterinaria. Documento di valutazione del rischio da infezione da legionella redatto in data Responsabile Microbiologico/Piano autocontrollo dell impianto sig. Manutentore impianto idrico sig. 13. NORME HACCP di applicare quanto riportato sia sul manuale HACCP sia sul registro della Tracciabilità così come richiesto dal regolamento CE 852/04 e del regolamento CE 178/02. Manuale HACCP e registro tracciabilità redatto in data Responsabile industria alimentare sig. Dichiara inoltre che a richiesta del Servizio Servizi alla Comunità sarà mia cura fornire copia di tutti i suddetti atti. Rimane facoltà da parte del Comune o di suoi incaricati di effettuare controlli presso le strutture atti a verificare la rispondenza di quanto dichiarato nella presente domanda di autorizzazione. (luogo e data) * (firma per esteso e leggibile) * se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento d identità (art. 38 co. 3 D.P.R. n. 445/2000) Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 17 di 22
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO RELATIVO ALLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTI DI NOTORIETA Unitamente alla presentazione della domanda di apertura dei soggiorni di vacanza per minori i richiedenti sono tenuti ad allegare una dichiarazione sostitutiva di certificazioni e di atti di notorietà (artt. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445), nel rispetto del modello, attestante la sussistenza dei requisiti di sicurezza previsti dalla vigente normativa ed il possesso dei relativi certificati di conformità. dichiarante dovrà pertanto dichiarare la sussistenza di tali requisiti ed indicare gli estremi della documentazione comprovante la sussistenza dei citati requisiti. Si prega vivamente di compilare attentamente tutti i campi necessari e di non modificare il modulo di domanda e la dichiarazione sostitutiva. Si forniscono di seguito alcuni chiarimenti, in ordine al contenuto della dichiarazione: - punto n 5 - Prevenzione incendi: occorre barrare la casella corrispondente al documento posseduto dal dichiarante. requisito di sicurezza è soddisfatto dal possesso di uno solo dei documenti in elenco; - Vari Punti (ad es: impianto di distribuzione del gas, caldaia, impianto termico, di ricezione del segnale televisivo, di condizionamento, ascensori e montacarichi, parapetti, stabilimento balneare ) sono preceduti da: (barrare se esistente): tali dichiarazioni vanno rese solo se nella struttura risultano presenti gli impianti relativi. Si precisa che la dichiarazione è esente dall imposta di bollo. La sottoscrizione non va autenticata, qualora sia resa innanzi al dipendente addetto a riceverla o sia allegata alla dichiarazione una fotocopia non autenticata di valido documento di riconoscimento. Ai sensi dell art. 71 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, verranno effettuati controlli a campione sulla veridicità delle dichiarazioni effettuate. Si rammenta a tal fine che le false dichiarazioni, le falsità negli atti e le esibizioni di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti al vero sono sanzionate ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Eventuali ulteriori chiarimenti potranno essere forniti dalla Dr.ssa. Antonella Nardulli c/o i Servizi alla Comunità, Corso Mazzini n.37, Tel.0544/979373. Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 18 di 22
ELENCO DEL PERSONALE PERSONALE EDUCATIVO [avente i requisiti di cui all art.2, comma 2 dell allegato A della delibera regionale n.1061 del 15.12.1998 ( maggiore età diploma di scuola media superiore o titolo professionale a specifico indirizzo socio educativo) (il numero totale degli educatori non deve essere inferiore ad uno ogni 12 e non superiore ad uno ogni 6 minori)]. Nome e cognome Luogo e Residenza Titolo di studio data di nascita Firma Legale Rappresentante (per esteso e leggibile) Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 19 di 22
PERSONALE AUSILIARIO Nome e cognome Luogo e data e di nascita Residenza Firma Legale Rappresentante (per esteso e leggibile) Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 20 di 22
RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Nome e cognome Luogo e data e di nascita Residenza Attestato di abilitazione del. Rilasciato da RESPONSABILE E ADDETTI SQUADRA ANTINCENDIO E EMERGENZA Nome e cognome Luogo e data e di nascita Residenza Attestato di abilitazione del. Rilasciato da Firma Legale Rappresentante (per esteso e leggibile) Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 21 di 22
ELENCO ATTREZZATURE AD USO COMUNE Tipologia di attrezzatura Marca/modello Dichiarazione di conformità del Firma Legale Rappresentante ( per esteso e leggibile) Servizio: Servizi alla Comunità Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 22 di 22