Allegato A) Al Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale Via Dante, 254 09128 Cagliari Pec: cbsm@pec.cbsm.it OGGETTO: Servizio di analisi ed esecuzione di prove in sito e in laboratorio sui materiali da costruzione adoperati nei lavori di utilizzazione irrigua e potabile dei Rii Monti Nieddu, Is Canargius e bacini minori. Lavori di completamento (CUP C29J04000010008) (CIG7558614D95) Il sottoscritto Cognome e nome nato a il residente nel Comune di Provincia Via/Piazza In qualità di _ autorizzato a rappresentare legalmente con sede nel Comune di CAP Provincia Via/Piazza C.F. P. I.V.A. Tel. fax e-mail Presa visione ed accettato integralmente di quanto indicato nell avviso pubblico di manifestazione di interesse di cui all oggetto n. del ; PRESENTA LA PROPRIA FORMALE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE per la partecipazione per la partecipazione alla procedura in oggetto come: (Barrare con una X la scelta) consorzio stabile consorzio ordinario costituito costituendo consorzio fra soc. coop. di produzione e lavoro o fra imprese artigiane 1
raggruppamento temporaneo fra (mandante) e (mandatario) costituito costituendo coassicurazione in qualità di delegataria delegante altro ( specificare) A tale fine, attesta, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47, 75 e 76 del D.P.R. N. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità: - l assenza delle cause di esclusione previste nell avviso pubblico sopra richiamato ed in particolare quelle di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e dell art. 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.; - l idoneità ed il possesso di tutti i requisiti richiesti dall avviso di manifestazione di interesse; - che la sede operativa in cui sarà prestato il servizio in oggetto è ubicata in Via ; - di applicare il seguente contratto collettivo: - che il numero dei dipendenti e il seguente: n.. - Che la ditta è iscritta: INPS sede di CAP Via n. Matricola n. INAIL sede di CAP Via n. Codice ditta n. Posizione Assicurativa 2
ALTRE sede di CAP Via n. Codice ditta n. Posizione Assicurativa (contrassegnare con una X la casella che interessa) - DI ESSERE IN REGOLA con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla L. n. 68/1999. oppure: - DI NON ESSERE SOGGETTI alla normativa di cui alla legge n. 68/99 sul diritto al lavoro dei disabili in quanto: - di non essere un soggetto partecipato in tutto o in parte da amministrazioni pubbliche; - che ai sensi dell art. 53 comma 16 ter d.lgs 163/2001 non sono stati conclusi contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti, che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto del Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale, nei confronti propri e della società che rappresenta, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto; - che la società è regolarmente iscritta nel registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di - come segue: - Codice Fiscale e n. d iscrizione - data di iscrizione - iscritta nella sezione il - iscritta con il numero Repertorio Economico Amministrativo - Denominazione - forma giuridica attuale - sede - Costituita con atto del - Capitale sociale in - durata della società - data termine: - codice di attività - OGGETTO SOCIALE: - di appartenere, ai sensi dell art. 13 della legge 180/2011 e art. 3 lett. aa) d.lgs 50/2016 alla categoria: (barrare con una X la casella che interessa) - micro impresa; 3
- piccola impresa; - media impresa; - grande impresa; - di aver preso visione dell avviso esplorativo e del disciplinare tecnico relativo all oggetto di gara e di accettarne il contenuto senza riserve; - di aver eseguito, servizi corrispondenti a quelli oggetto della gara per enti pubblici o privati nell'ultimo triennio (2015-2017) per un importo complessivo pari a quello posto a base di gara; - di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica e di personale per l esecuzione del servizio in parola - che la società è in possesso di eventuali certificazioni e/o attestazioni attinenti al servizi in oggetto e ne allega fotocopia : ; - di avere la disponibilità di idonei locali per laboratori e uffici nonché attrezzature tecniche di caratteristiche non inferiori a quelle richieste dalla circolare n. 7617/STC del Servizio Tecnico Centrale del Consiglio superiore dei LL.PP. e che siano - comunque - adeguati allo svolgimento del servizio in oggetto delle quali da una descrizione dettagliata come di seguito indicato: - che il laboratorio per l esecuzione delle prove relative alla Legge 1086/71 sui materiali da costruzione risponde alle prescrizioni previste dalla Circolare n. 7617/STC del Servizio Tecnico Centrale del Consiglio superiore dei LL.PP., con particolare riferimento alle superfici utili ed al numero ed alle caratteristiche delle attrezzature da impiegare per l esecuzione delle analisi e delle prove. - di essere conoscenza che secondo la Circolare n. 7617/STC non sarà ammessa l istituzione di centri di raccolta e/o centri attrezzati per l esecuzione di prove al di fuori delle sedi autorizzate dal Consiglio superiore dei LL.PP. Servizio Tecnico Centrale; - che il laboratorio possiede alla data di pubblicazione dell avviso di manifestazione di interesse sopra citato, la qualifica di Laboratorio Ufficiale, ottenuto con concessione/autorizzazione ministeriale, per effettuare e certificare prove sui materiali da costruzione rilasciata ai sensi dell art. 20 della legge n. 1086 del 05/11/1971 e della Circolare del Ministero LL.PP. n. 7617/STC; - di non aver nulla da eccepire sulle condizioni di partecipazione per l'espletamento dell affidamento in oggetto in caso di eventuale aggiudicazione; - di essere informato che i dati forniti al Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale saranno raccolti e trattati secondo legge esclusivamente nell ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. (Tali dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità). Le operazioni 4
di trattamento sono eseguite da personale appartenente al Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. L interessato ha diritto di verificare l esistenza presso i suddetti uffici di dati personali e le modalità di trattamento; può inoltre chiederne la cancellazione, l aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco); - di impegnarsi ad assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 136 del 13 agosto 2010; - di aver preso visione delle disposizioni contenute nel Codice di Comportamento dei dipendenti del Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale, disponibile nel sito internet dell Ente www.cbsm.it, prendendo atto che, in caso di aggiudicazione, le stesse verranno applicate, per quanto compatibili, ai propri collaboratori e dipendenti; - di essere a conoscenza e di accettare senza riserva alcuna che nel caso di mutate esigenze di servizio, o nel caso di mancata adozione, di approvazione, di annullamento, anche in sede di autotutela, o di revoca del provvedimento di aggiudicazione o nel caso di revoca o indisponibilità sopraggiunta di fondi di Bilancio, o eventuali finanziamenti pubblici, il Consorzio di Bonifica della Sardegna Meridionale si riserva la facoltà di non procedere in tutto o in parte all aggiudicazione stessa, o di sospenderla totalmente o parzialmente, o di aggiudicare l appalto in oggetto parzialmente senza che le Imprese concorrenti o quella risultata aggiudicataria possano avanzare in merito alcuna pretesa anche di carattere economico; - di acconsentire che ogni comunicazione e/o notifica e/o informazione circa la procedura di gara o di affidamento possono essere inoltrate dalla Stazione Appaltante all indirizzo di posta certificata pec di seguito indicata. A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.Lgs n. 50/2016 dichiara fin d ora, di accettare e riconoscere come valida ed efficace, ogni comunicazione e/o notificazione e/o informazione al sottoscritto pervenuta al seguente indirizzo di posta elettronica Certificata (PEC) ; - di essere a conoscenza che è vietata la cessione del contratto Si allega copia del documento di identità del dichiarante in corso di validità al di fuori dei casi di sottoscrizione non digitale. Data Firma del Legale Rappresentante/ titolare Cagliari, 23.07.2018 prot. n. 8307 5