Data della presa in carico / / Cognome Nome Data di nascita / / Genere M F Indirizzo di residenza/domicilio Tel. /cell. e-mail /pec Codice fiscale Stato civile ( celibe/nubile, coniugato/a, separato/a, divorziato/a, convivente, divorziato) Persona singola Nucleo familiare Condizione personale Condizione abitativa Condizione di salute ANALISI DEL BISOGNO Casa di proprietà Casa in locazione: Canone Privo di alloggio Altro Situazione giudiziaria Situazione lavorativa Istruzione/formazione Rete sociale Titolo di studio Qualifiche prof.le Servizi attivi
Situazione nucleo familiare: Cognome e nome ruolo Istruzione /formazione Situazione lavorativa salute Problematiche di disagio Situazione giudiziaria immigrazione In carico ai servizi(specificare) nucleo familiare con 4 o più minori a carico nucleo familiare con 6 o più componenti persone in condizioni di disabilità persone in condizioni di marginalità sociale persone che vivono sole Situazione economica: valore ISEE: Altri indicatori: Risorse personali e sociali: Descrizione del bisogno:
Documentazione presentata: Modulo di domanda compilato sotto forma di autocertificazione (ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) e debitamente sottoscritto. Attestazione ISEE del nucleo familiare e relativa Dichiarazione Sostitutiva Unica - DSU disposto dalla normativa di settore vigente; Fotocopia di un valido documento d identità e del codice fiscale; come Altra documentazione ritenuta utile al fine della valutazione del bisogno: Obiettivi da raggiungere ( rispetto ai destinatari degli interventi): Ricondurre gli obiettivi alle seguenti aree:
Autonomia personale Integrazione sociale Benessere psico/fisico Autonomia sociale Integrazione socio-economica Altro Tipologia d intervento da attivare: Contributo economico continuativo Contributo economico straordinario Promozione socio occupazionale (specificare) Buoni spesa Buoni servizio Inserimento presso un alloggio di pronta disponibilità (specificare) Indennità di 1^ sistemazione (specificare) Sostegno nelle attività di cura dei figli minori (specificare) Prestiti Descrizione dettagliata dell intervento socio-economico-assistenziale da attivare: (specificare) Integrazione rette d inserimento in strutture residenziali (specificare) Contributi economici per il sostegno dell affido familiare (specificare) Metodologie: Entità economica: Risorse personali/sociali utente:
Collaborazione con altri soggetti del territorio: Denominazione indirizzo recapiti referente tipologia Risultati attesi ( rispetto agli interventi): Altri interventi/servizi correlati da attivare: DURATA DEL PROGETTO: ( in mesi) Ricondurre: una tantum fino a 6 mesi fino a 12 mesi più di 12 mesi DATA INIZIO PROGETTO / /
VERIFICA E AGGIORNAMENTO DEL Sintesi periodica Data di aggiornamento / / VALUTAZIONE IN ITINERE ( rispetto agli interventi attivati, valutare. tempi, livello di partecipazione utente, livello soddisfazione utente/nucleo, cambiamenti utente/nucleo Tipologia intervento destinatario tempi Livello di partecipazione Livello di soddisfazione Risultati attesi Cambiamenti utente Obiettivi Tipologia intervento destinatario VALUTAZIONE EX POST Livello di partecipazione Valutazione metodologica: Livello di soddisfazione Risultati attesi Cambiamenti utente obiettivo Tipologia intervento Livello di adeguatezza intervento rispetto all obiettivo Adeguato Parzialmente Inadeguato adeguato Riprogrammazione: si no Note dell operatore:
Data compilazione: / / Operatore sociale a cui è affidato il caso Allegati: