P.E. n. sottoscritt : A C C E T T A Z I O N E P R A T I C A PROTOCOLLO Con l apposizione del timbro del protocollo è avviato il procedimento amministrativo ai sensi dell art. 8 Legge 7 agosto 1990 n. 241 AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI SAN DONATO MILANESE Marca da Bollo 16,00 l incaricato l Uff. Protocollo può accettare la pratica (cognome e nome / ragione sociale) Nat_ a Partita IVA - ( ) il / / residente in / con sede legale in - ( ) CAP via n. in qualità di: o proprietario o avente titolo con delega della proprietà in data / /. Dati del proprietario: nome e cognome residente in via indicare C.F. del firmatario quando l avente titolo è una Società o Persona Giuridica (cognome e nome / ragione sociale) Nat_ a Partita IVA - ( ) il / / residente in / con sede legale in - ( ) CAP via n. in qualità di: o proprietario o avente titolo con delega della proprietà in data / /. Dati del proprietario: nome e cognome residente in via indicare C.F. del firmatario quando l avente titolo è una Società o Persona Giuridica Present istanza di: PERMESSO DI COSTRUIRE ACCERTAMENTO DI CONFORMITA PERMESSO DI COSTRUIRE Pagina 1
Per la realizzazione di: o NUOVA COSTRUZIONE art.27.1 lett.e) LR 12/05 o AMPLIAMENTO o RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA art.27.1 lett.d) LR 12/05 o RISTRUTTURAZIONE CON DEMOLIZIONE E RICOSTRUZIONE art.27.1 lett.d) LR 12/05 o RECUPERO ABITATIVO DI SOTTOTETTO artt. 63,64 e 65 LR 12/05 o VARIANTE ESSENZIALE al progetto n. del / / o VARIANTE NON ESSENZIALE al progetto n. del / / o CAMBIO DI DESTINAZIONE D USO CON OPERE art.52 LR 12/05 o OPERE DI URBANIZZAZIONE art.27.1 lett.e).2) LR 12/05 o Altro: In Via n. identificato al N.C.E.U./N.C.T. : Foglio Mapp. Sub Foglio Mapp. Sub. Le opere consistono in: da eseguire eseguite come da progetto allegato in triplice copia cartacea ed n.1 copia in formato informatico. PERMESSO DI COSTRUIRE Pagina 2
Incaricato della progettazione è: DICHIARA che: (cognome e nome) Partita IVA con studio in - ( ) CAP via n. Iscritto al Albo / Collegio de della Provincia di con il n. Fax Tel. Mob. PEC @ Incaricato della direzione lavori è: (cognome e nome) Partita IVA con studio in - ( ) CAP via n. Iscritto al Albo / Collegio de della Provincia di con il n. Fax Tel. Mob. PEC @ Incaricato dell esecuzione delle opere è: (ragione sociale) Partita IVA con sede in ( ) CAP via n. Fax Tel. Mob. PEC @ PERMESSO DI COSTRUIRE Pagina 3
DICHIARA infine: Che non sono in corso altri interventi che interessano l'immobile in oggetto. Di impegnarsi, con riferimento a tutti gli aspetti relativi agli impianti tecnologici non specificatamente indicati in progetto, al rispetto di tutte le norme igienico-edilizie di cui al titolo III del Regolamento di Igiene. Di impegnarsi, nel caso di nuovo intervento, alla presentazione della comunicazione di inizio lavori, corredata dalla documentazione della ditta esecutrice: a) Copia della notifica preliminare (se richiesta dalla normativa vigente); b) Documento Unico di Regolarità Contributiva; c) dichiarazione attestante l avvenuta verifica della ulteriore documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9 del citato art. 90 del D.Lgs 81/2008. La documentazione di cui alla lettera b), se non prodotta in originale, deve essere allegata ad una dichiarazione sostitutiva di conformità all originale, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n 445. Timbro e firma del progettista Timbro e firma ditta esecutrice dei lavori Timbro e firma del direttore lavori Firma del/i richiedente/i PERMESSO DI COSTRUIRE Pagina 4
Il progettista incaricato A.1. DICHIARA che: L immobile è classificato nel Piano di Governo del Territorio come area sottoposta alla disciplina dell art. - del: Documento di Piano Piano delle Regole Piano dei Servizi L intervento è in attuazione di vigenti strumenti di pianificazione, ovvero di programmazione negoziata, approvati con Deliberazione di n. / Ai sensi dell art. 38.1 della L.R. 12/2005 il progetto è conforme alle norme igienicosanitarie (nel caso di interventi di edilizia residenziale, ovvero la verifica in ordine a tale conformità non comporti valutazioni tecnico-discrezionali) DICHIARA altresì che: L immobile è gravato dai seguenti vincoli: PARTE TERZA del D.Lgs. n. 42/2004 e pertanto: E stata rilasciata, dal, l autorizzazione paesaggistica n. / Si allega, corredata dagli allegati tecnici l autorizzazione paesaggistica n. / rilasciata da l intervento non è soggetto ad autorizzazione paesaggistica (si allega dichiarazione prevista dall art. 149 del D.Lgs. n. 42/2004) Fascia di rispetto cimiteriale, ai sensi del Regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265 Zone di rispetto stradale e limite di allineamento stradale Limite di rispetto ferroviario Zone di tutela e di rispetto di sorgenti e pozzi Zone di rispetto degli elettrodotti (altro) PERMESSO DI COSTRUIRE Pagina 5
B.1. B.2. C.1. C.2. D.1. D.2. E.1 E.2 F.1 L intervento è soggetto al parere dei Vigili del Fuoco e pertanto allega: Parere di conformità, corredato dai relativi elaborati grafici vistati Richiesta di parere di conformità L intervento non è soggetto al parere dei Vigili del Fuoco L intervento è soggetto alla progettazione e al deposito dei seguenti impianti: Impianto di cui alla lettera a) del comma 2, dell art. 5 del d.m. 37/2008; Impianto di cui alla lettera b) del comma 2, dell art. 5 del d.m. 37/2008; Impianto di cui alla lettera c) del comma 2, dell art. 5 del d.m. 37/2008; Impianto di cui alla lettera d) del comma 2, dell art. 5 del d.m. 37/2008; Impianto di cui alla lettera e) del comma 2, dell art. 5 del d.m. 37/2008; Impianto di cui alla lettera f) del comma 2, dell art. 5 del d.m. 37/2008; Impianto di cui alla lettera g) del comma 2, dell art. 5 del d.m. 37/2008; Impianto di cui alla lettera h) del comma 2, dell art. 5 del d.m. 37/2008; L intervento non è soggetto alla progettazione e deposito degli impianti L intervento è soggetto alla denuncia delle opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso e a struttura metallica L intervento non è soggetto alla denuncia delle opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso e a struttura metallica Nell immobile sono presenti materiali contenenti amianto e pertanto prima del loro smaltimento sarà presentato il piano di lavoro al competente dipartimento dell ASL Nell immobile non sono presenti materiali contenenti amianto ovvero gli stessi sono stati oggetto di segnalazione all ASL e di piano di manutenzione L intervento è soggetto alla certificazione energetica e pertanto, prima dell inizio lavori e comunque entro 30 giorni dal rilascio del Permesso di Costruire, sarà comunicata la nomina del soggetto certificatore F.2 L intervento non è soggetto alla certificazione energetica PERMESSO DI COSTRUIRE Pagina 6
COMUNICA infine che: a) non sono in corso di trattazione altri progetti edilizi sull area/immobile in oggetto; b) le opere hanno comportato modifiche in locali NON interessati da domanda di CONDONO edilizio e lege 47/85 e/o L. 724/94 e/o L. 326/03 e successive modifiche; le opere hanno comportato modifiche in locali interessati da domanda di CONDONO edilizio ex lege 47/85 e/o L. 724/94 e/o L. 326/03 e successive modifiche per opere ultimate nell anno atti n. per il quale si allega copia del relativo modello ed eventuali allegati le opere hanno comportato modifiche in locali oggetto di concessione a sanatoria ex lege 47/85 e L.724/94 e/o L. 326/03 e successive modifiche n. del / / c) i soggetti cointeressati, titolari di diritti reali su beni confinanti e risultanti da registrazioni catastali ed estremi catastali dei fondi confinanti a quelli oggetto dell intervento, sono: Indicare solo quando ne ricorre il caso ( titolari di servitù attive o passive, usufrutti ecc.) Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità, la corrispondenza al vero di quanto contenuto nella domanda e negli elaborati grafici e tecnici allegati. Data, Firma e timbro del progettista PERMESSO DI COSTRUIRE Pagina 7
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA DOCUMENTO SI NO CHECK Attestazione versamento diritti di segreteria Titolo di proprietà o altro titolo idoneo Delibera assemblea condominiale o altra autorizzazione Estratto di PGT e di mappa catastale, con identificazione dell immobile Relazione tecnica illustrativa redatta secondo le indicazioni del R.E. Progetto degli impianti (d.m. 37/2008) o dichiarazione di esenzione Parere di conformità dei VV.F. o dichiarazione di esenzione Planimetria estesa all intorno dell area di intervento con indicazione dei sottoservizi Documentazione fotografica (3 copie) Elaborati grafici delle verifiche urbanistiche (SLP. Volume, sup. coperta, sup. drenante, parcheggi, distanze) (3 copie) Elaborati grafici dello stato di fatto (piante, sezioni, prospetti) (3 copie) Elaborati grafici dello stato di progetto (piante, sezioni, prospetti) (3 copie) Elaborati grafici dello stato di confronto (piante, sezioni, prospetti) (3 copie) Particolari costruttivi (3 copie) Relazione sui requisiti acustici passivi dell edificio Valutazione del clima acustico (2 copie) Valutazione dell impatto acustico (2 copie) Relazione tecnica di cui all art. 28 della L. 10/1991 (2 copie) Schema di fognatura (3 copie) Relazione geologica e/o geotecnica prevista ai sensi del D.M. 11.03.1988 e s.m.i. Dichiarazione in merito all utilizzo o meno di terre e rocce da scavo, come previsto dal D.lgs. 152/2006 e s.m.i Piano di indagine per la salubrità del terreno (3 copie) Piano Scavi Modello ISTAT debitamente compilato Tabella per la determinazione del contributo sul costo di costruzione Computo delle superfici utili (s.u.) e delle superfici non residenziali (s.n.r.) Computo metrico estimativo riferito all ultimo prezziario della CCIAA di Milano Autocertificazione attestante la conformità del progetto alle norme igienico-sanitarie Certificazione di conformità alle norme sulle barriere architettoniche Relazione tecnica e elaborati grafici relativi al rispetto dei requisiti di accessibilità / adattabilità / visitabilità previsti dalle norme sulle barriere architettoniche (3 copie) Cd contenente i files -in formato CAD- degli elaborati grafici e -in formato officedegli altri elaborati tecnici/amministrativi Progetto illuminotecnico di aree esterne Tavola del verde (verifica piantumazioni) (3 copie) CHECK-LIST DI VERIFICA Il denunciante Il progettista PERMESSO DI COSTRUIRE Pagina 8
Il Dirigente assegna, ai sensi dell art. 5 della Legge 7 agosto 1990, n. 241 ed ai sensi dell art. 38.2 della LR 12/05, la responsabilità procedimentale e dell istruttoria della presente pratica edilizia al seguente funzionario: Data, ASSEGNAZIONE DELLA RESPONSABILITA DEL PROCEDIMENTO Ing. Giovanni Biolzi Arch. Rosanna Voce Geom. Giorgio Bertolotti Arch. Carmen Autunno Geom. Stefano Monico Geom. Roberto Saronni Il Dirigente Ing. Giovanni Biolzi Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 - I dati personali raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici: a) nell ambito del procedimento per il quale gli stessi sono raccolti; b) in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della Legge 241/90 e dell art. 38.7 della L.R. 12/05. I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni di legge ad esso inerenti. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all accettazione della pratica. Titolare del trattamento: Responsabile del trattamento: Ing. Giovanni Biolzi PERMESSO DI COSTRUIRE Pagina 9