GLI INGREDIENTI PER PARLARE DI PSICOTERAPIA 1. Uno psicoterapista qualificato Lo psicoterapista qualificato è un medico o uno psicologo specializzato in una scuola pubblica o privata autorizzata al rilascio della qualifica di psicoterapeuta. 2. Una persona, una coppia, una famiglia o un gruppo che presenta sintomi o aspetti psicopatologici rilevanti Quando si parla di sintomi ci si riferisce in genere a manifestazioni psicopatologiche descritte nelle classificazioni internazionali (DSM IV, ICD 10). Le scuole di psicoterapia possono essere pubbliche o private; le scuole pubbliche sono in genere gestite dalle università. Le scuole pubbliche devono essere riconosciute dal MIUR e abilitate al rilascio del titolo di psicoterapeuta. Gli orientamenti delle scuole di psicoterapia sono molteplici. Ogni orientamento si può caratterizzare e differenziare da un altro attraverso: - Il riferimento teorico - L insieme delle tecniche - Il setting terapeutico Ma è importante anche la particolare integrazione che ogni singola scuola fa tra l orientamento teorico, le tecniche, il setting e la specifica esperienza dei ricercatori didatti che vi lavorano. Dunque la teoria e la pratica psicoterapeuta sono molto variegate. Tuttavia gli orientamenti teorico-pratici più diffusi sono i seguenti: - psicodinamico - cognitivo-comportamentale - sistemico-relazionale Ma bisogna tenere presente che: - anche questi indirizzi storici hanno dei sotto-indirizzi scientifici: si pensi che nell orientamento psicodinamico possiamo trovare scuole freudiane, junghiane, kleiniane... - esistono molti altri indirizzi e che alcuni di essi sono eclettici; esistono anche indirizzi cosiddetti integrati o comparati che coniugano diversi aspetti dei vari orientamenti. 1
2
3
IL PADRE DELLA PSICOANALISI E SIGMUD FREUD La sua opera attraversa vari decenni, dal 1900 (data di pubblicazione del famoso libro L interpretazione dei sogni ) al 1939, anno della sua scomparsa. Il suo pensiero ha dunque attraversato diverse fasi; la più importante per la psicoterapia è stata quella iniziata dopo gli anni venti quando Freud comprese l importanza della suddivisione dell apparato psichico in ES, IO, SUPER-IO. In questa suddivisione Freud riconobbe l importanza della funzione di queste tre aeree psichiche e dei loro rapporti dinamici. questa suddivisione non sostituì la precedente (inconscio, preconscio, conscio), ma chiarì in che modo, in questa visione teorica, l apparato psichico funziona e soprattutto in che modo acquistano forma i sintomi psichici. L importanza maggiore, in questa nuova visione, veniva data alla parte inconscia dell IO dove operano i cosiddetti meccanismi di difesa; questo concetto sarà ampliato e applicato alla psicologia infantile da Anna Freud. Secondo la nuova ottica, quello che è importante per capire il funzionamento della psicoterapia del paziente non è tanto conoscere il contenuto dell inconscio, quanto sapere in che modo desideri, pulsioni ricordi passano attraverso l apparato psichico e quali trasformazione subiscono sotto l azione dei meccanismi di difesa. LA PSICOANALISI Per parlare di psicoanalisi ci si deve riferire all inconscio. Esso è stato descritto in maniera compiuta per la prima volta da freud fin dall inizio della sua opera. Secondo questo concetto, al di sotto della nostra vita cosciente se ne svolge un altra, che determina le caratteristiche normali e patologiche di ciò che noi siamo in superficie e nei nostri rapporti con il mondo e con gli altri. I contenuti del passato si depositano nell inconscio, dove permangono attivi o attivabili. La consapevolezza dei contenuti inconsci crea ansia e l io mette in atto difese contro di essa. Questi meccanismi di difesa hanno un importanza cruciale anche nella formazione dei sintomi. 4
5
Questa seconda suddivisione dell apparato psichico chiarisce meglio i rapporti di forze fra le varie istanze psichiche; queste strutture possono essere infatti in conflitto tra loro. Si pensi al desiderio di soddisfare un istinto sessuale, che potrebbe essere contrastato dalle norme sociali e quindi dal SUPER-IO. L IO presiede a tutti i conflitti ed è proprio questa struttura che ci mette in contatto con l ambiente esterno e mette in atto le difese: può dirottare l energia psichica verso espressioni socialmente accettabili (arte, musica...); può difendersi dalla paura identificandosi con l aggressore; può attribuire agli altri pensieri e desideri propri ma rimossi; può trasformare un desiderio inaccettabile nel suo opposto; può farci negare aspetti della nostra persona che sono indesiderati... 6
Conflitto psichico: E una delle acquisizioni più importanti della psicoanalisi perchè ha permesso di chiarire e comprendere le difficoltà nei rapporti interpersonali e le loro ripercussioni sulla salute riconducibili a conflitto incoscio fra le zone diverse della personalità o fra le forze che in essa albergano. L ES, l IO, il SUPER-IO sono le tre strutture protagoniste del conflitto intrapsichico. L io: L istanza psichica deputata al contatto con la realtà è l IO. L IO ha varie funzioni: percezione, memoria, intelligenza, pensiero, capacità di collocarsi nel tempo e nello spazio, affettività... L ansia insorge quando l io non controlla più l equilibrio intrapsichico tra pulsioni e mondo reale. Per fronteggiare l ansia l io dispone dei meccanismi di difesa che agiscono nella sua parte inconscia: noi siamo consapevoli del loro funzionamento, ma ne vediamo gli effetti. L es: Nell es trovano luogo le pulsioni e la vita istintuale. Freud distingue le pulsioni sessuali da quelle aggressive. L es opera secondo il principio del piacere. Il super-io: E l istanza morale dell individuo. Il super-io lo si forma introiettando regole, leggi, valori imposti dalla società attraverso i genitori. Dal super-io nascono i sensi di colpa, di inferiorità, il rimorso, il bisogno di punizione...ma nascono anche, quando c è approvazione, il sentimento di gioia, di soddisfazione di sè e l autostima. Legati al super-io sono anche l immagine di sè e l ideale dell io. Il super-io è in parte inconscio; si pensi alle scelte che l individuo fa in ambito sessuale e sentimentale, in cui non sempre è facile capire in che modo le identificazioni con i genitori, l approvazione/disapprovazione sociale, le regole morali che si sono formate nell infanzia abbiano plasmato le nostre scelte da adulti. MECCANISMI DI DIFESA Storicamente il termine difesa fu introdotto da Freud nel 1894 per descrivere il meccanismo con cui l io metteva e tratteneva nell inconscio nuclei ideo-affettivi dolorosi. Tale dinamica fu poi definita RIMOZIONE e il termine difesa resta ad indicare tutte le dinamiche che l io utilizza per evitare l ansia e mantenere un equilibrio interno. Alla rimozione si sono aggiunti nel tempo altri complessi meccanismi di difesa, che possono anche agire insieme. Il concetto di meccanismi di difesa è stato ampliato da Anna Freud. RIMOZIONE: processo per cui si dimenticano alcuni avvertimenti o non diventano coscienti alcuni fatti psichici perchè rappresentano situazioni disturbanti. Pensieri, ricordi, associazioni sono così respinti nell inconscio. Implica allontanamento dalla coscienza e relegamento nell inconscio di forze e rappresentazioni che la persona non può 7
sostenere (idee inaccettabili, desideri impossibili, immagini spiacevoli, istinti sessuali e aggressivi particolarmente carichi sul piano emozionale ma non accettabili). La rimozione difende dall ansia e dai sensi di colpa connessi al materiale rimosso; quest ultimo tende comunque a riaffiorare alla coscienza. Tale meccanismo richiede un dispendioso lavoro da parte dell io. La rimozione è spesso il primo meccanismo di difesa che l io mette in atto; in seguito l io può mettere in atto altri meccanismi (es. proiezione, formazione reattiva) per completare il suo lavoro di difesa dell angoscia. NEGAZIONE E DINIEGO: Meccanismi difensivi automatici e inconsci mediante i quali l io esclude dalla consapevolezza un certo aspetto della realtà oppure ne rifiuta l importanza emotiva. Abolizione dalla coscienza di ciò che per il soggetto non risulta accettabile (sensazioni, pensieri, desideri situazioni). Ciò che è spiacevole o penso viene così negato. Per esempio, l excusatio non petia (le scuse non rischieste) è frequente come forma di negazione: ora lei penserà che io voglia dire qualcosa di offensivo, ma in realtà non ho questa intenzione... La negazione è un meccanismo messo in atto spesso nella vita quotidiana senza conseguenze patologiche. Tuttavia l irrigidimento di tale meccanismo o il suo eccessivo utilizzo può causare difficoltà nell esame di realtà e nei rapporti con gli altri. E importante notare come la negazione non sia ricolta essenzialmente contro la vita istintuale, ma contro una realtà spiacevole o minacciosa. REGRESSIONE: Meccanismo di difesa automatico e inconscio mediante il quale l io ritorna a modi di funzionamento psicologico che sono propriamente caratteristici di stadi antichi, specie degli anni infantili. CONVERSIONE: Meccanismo di difesa automatico e inconscio mediante il quale l impulso proibito, parzialmente uscito dal controllo della rimozione, gode di un espressione parziale sotto la forma mascherata e simbolica di un certo disturbo della funzione fisica ( di solito disturbo del sistema sensoriale o volontario). Un conflitto emotivo o pulsionale non viene riconosciuto come evento psichico ma viene rappresentato e vissuto a livello fisico. Es. avere difficoltà a deglutire in presenza di una persona che ispira sentimenti conflittuali o considerati illeciti (provare attrazione per il fidanzato della migliore amica). PROIEZIONE: Processo attraverso cui sentimenti, emozioni, qualità, desideri sono disconosciuti come propri e collocati all esterno (in altre persone o cose). Attribuire agli altri ciò che il paziente non può accettare di se stesso (desideri inconsci, colpe non ammesse, problemi personali). Ci possono essere anche proiezioni del super-io, afferenti a tematiche di critica, apprezzamento, giustificazione. Es. sentirsi continuamente maltrattati dagli altri e non riuscire a riconoscere la propria aggressività. IDENTIFICAZIONE: Processo con cui un soggetto assimila a sè aspetti e qualità dell altro, finendo per somigliare in parte o in tutto al modello prescelto. Assimila l immagine di una determinata persona, adegua di conseguenza gli effetti del suo sentire del suo pensare, del suo agire, al modo in cui ritiene che senta, pensi ed agisca quella persona. Ciò porta ad una trasformazione totale o parziale del soggetto. Può riguardare una singola persona o un gruppo. Es. il bambino che vede un film western, finisce per identificarsi con l eroe e crede di essere un cow boy. L identificazione agisce anche nella 8
soluzione positiva del complesso edipico, che in situazioni di sviluppo normale termina proprio con l identificazione con il genitore dello stesso sesso. Questo meccanismo di difesa è quindi spesso promotore di un sano sviluppo. Una forma pericolosa di identificazione è la cosiddetta identificazione con l aggressore: la persona aggredita, abusata, seviziata si difende dalla paura identificandosi con il proprio aguzzino e diventando a sua volta violenta. ISOLAMENTO: Processo attraverso il quale si realizza la separazione tra le idee e le emozioni relative ad uno stesso fenomeno. Vivere un evento doloroso o spaventoso, riuscendo a comprendere il senso ma non provando alcuna emozione di tristezza o di paura. Avviene una separazione tra piano emotivo e piano verbale per cui che è oggetto di emozione risulta come sterilizzato, privato della carica affettiva di cui è investito. Es. vivere l ospedalizzazione, la malattia senza emozioni. Il ripetersi e l irrigidirsi di un simile meccanismo porta all impoverimento della vita emotiva. FORMAZIONE REATTIVA: Comportamento manifesto antitetico rispetto alle emozioni o ai sentimenti inconsci. Meccanismo che da origine ad atteggiamenti e comportamenti che sostituiscono una reazione contro la pulsione vera occultata e rimossa, una sorta di garanzia contro il rischio che si verifichi l evento inconsciamente desiderato. Es. odiare inconsciamente una persona mostrandole continuamente un affetto eccessivo (soffocarla d amore). Possono essere esempi anche la pulizia eccessiva dell ossessivo, il cui impulsi sarebbe quello di sporcarsi; l eccessivo pudore di chi desidererebbe esibirsi... SUBLIMAZIONE: Conversione delle pulsioni sessuali o aggressive verso delle mete ad alto valore sociale, religioso o colturale. L energia psichica proveniente da pulsioni sessuali o aggressive primitive viene incanalata verso altri fini socialmente accettabili. Le forze instintuali non vengono bloccate ma usate per finalità diverse e quindi scaricate. Es. studiare medicina per diventare chirurgo al fine di controllare aspetti sadici o aggressivi della propria personalità. Questo meccanismo è utile alla civiltà in quanto produce aspetti artistici, culturali, scientifici di alto livello. Tuttavia un uso eccessivo di questa difesa può portare ad un impoverimento del piacere, come può avvenire nella totale sublimazione delle pulsioni sessuali. SPOSTAMENTO: Permette di spostare emozioni e affetti da una rappresentazione originaria ad un altra meno coinvolgente. Il processo consiste nello spostare cariche affettive da un oggetto ad un altro (persone, animali, cose, situazioni). Es. il forte affetto che persone cha hanno subito gravi lutti e che sono sole o che hanno subito forti frustrazioni in alcuni comparti esistenziali, dimostrano di nutrire nei confronti di animali o cose. Oppure lo spostamento si può avere nel tempo e nello spazio: una persona può non riuscire a piangere in occasione di un grave lutto per poi scoppiare in singhiozzi assistendo, durante un film, ad una scena di separazione tra i protagonisti. SOMATIZZAZIONE: L ansia e i conflitti trovano una via di scarico attraverso il soma. La s. utilizza, per esprimersi, vie neurovegetative o la muscolatura liscia e a lungo andare può produrre direttamente o indirettamente una lesione d organo. 9
10
TECNICHE TERAPEUTICHE TECNICA TERAPEUTICA (quella classica) 1. L analista e l analizzato non devono conoscersi o mantenere rapporti non professionali durante il trattamento. 2. 3-5 sedute settimanali di 40-50 minuti per qualche anno. L analizzato si stende sul lettino e l analista si siede alle sue spalle. 3. L analizzando dice tutto ciò che gli viene in mente (libere associazioni). N.B. l analista fa poche domande, non esprime giudizi nè da consigli; i suoi interventi si limitano a delle interpretazioni. TECNICA TERAPEUTICA (variazioni attuali) La tecnica freudiana classica ha delle caratteristiche ben precise: lettino (quello di freud è conservato in un museo), durata (la terapia classica è lunga), setting (la terapia classica era individuale)... Oggi si possono incontrare psicoterapie ispirate all approccio psicodinamico ma che introducono importanti variazioni rispetto all originale. Per esempio alcuni terapeuti, pur orientati teoricamente verso la psicoanalisi, svolgono la seduta faccia a faccia, o in gruppo, oppure ne modificano la durata (esistono oggi psicoterapie psicoanalitiche brevi)... UN APPROCCIO RECENTE: La psicoterapia cognitivo-comportamentale L approccio cognitivo-comportamentale si è sviluppato nella seconda metà del ventesimo secolo negli usa. Attulmente è molto seguito anche in europa, quindi anche in italia. L indirizzo cognitivo comportamentale integra il neocomportamentismo americano con le acquisizioni del cognitivismo. Questo orientamento si è sviluppato in maniera autonoma rispetto alla psicoanalisi e talvolta in maniera contrapposta. Dal comportamento il modello ha ereditato lo schema stimolo risposta (dove la risposta può essere di tipo emotivi). Tuttavia nell approccio cognitivo-comportamentale, tra lo stimolo e la risposta viene messo il pensiero, ossia l interpretazione che il soggetto fa degli stimoli che incontra e che modula la risposta comportamentale ed emotiva. Il modello ha dunque tre aspetti fondamentali: A-------------------> B ----------------> C Dove A è lo stimolo (detto anche evento attivante), B è l insieme dei pensieri che lo elaborano, C è la risposta emotiva e comportamentale. 11
Un esempio: A-------------> l evento attivante Supponiamo che il mio superiore mi convochi nel suo ufficio e mi comunichi, in modo gentile ma fermo, che dal lunedì successivo sarò destinato in altra sede e lavorerò con colleghi nuovi. B -------------> i pensieri Un modo di pensare: ecco, lo sapevo, ancora una volta non sono stato capace di farmi apprezzare dai colleghi, che sono andati dal capo a lamentarsi di me. Così anche lui pensa che non valgo niente e mi tratta così, come un burattino, mi sposta senza neanche chiedermelo. Un altro modo di pensare: bene, finalmente il capo ha capito che il lavoro cominciava ad annoiarmi; si è reso conto che ho bisogno di nuovi stimoli e riconosce che mi adatto anche a situazioni imprevedibili. C ------------------> le reazioni Nel primo caso: rabbia, depressione, abbassamento dell autostima: Nel secondo caso: entusiasmo, alta autostima, buon umore L esempio precedente mostra a parità di stimolo esterno (il capo mi da un altro incarico), i pensieri che io stesso produco giustificano la reazione emotiva. Questa semplice schematizzazione divulgata proprio come (modello ABC), è alla base della prima concettualizzazione dell approccio cognitivo-comportamentale. I pensieri che si attivano al punto B possono essere più o meno funzionali ad un buon adattamento della persona all ambiente. Sono state descritte diverse categorie disfunzionali dei pensieri: troppo assoluti, troppo generalizzati, troppo catastrofici...i principali auotori di questa prima formulazione del modello sono stati Ellis e Beck. IL COSTRUTTIVISMO A partire dagli anni 60 la psicologia e la psicoterapia sono state permeate da una corrente filosofica chiamata costruttivismo. In questa nuova ottica assume fondamentale importanza il modo in cui la persona costruisce la propria conoscenza e la propria visione del mondo. Nell ambito dele psicoterapie, ciò che conta non è tanto se i pensieri e le conoscenze della persona sono vere, ma piuttosto se sono funzionali ad un buon equilibrio e ad un buon adattamento. Il costruttivismo ha permeato sia le psicoterapie di tipo cognitivo comportamentale che quelle di ispirazione sistemica. Anche nell ambito delle psicoterapie cognitivo-comportamentali attuali possiamo trovare varie sfumature. Alcune di esse lavorano esclusivamente sul presente, altre utilizzano la storia della persona, oppure introducano nei loro modelli concetti psicodinamici. Tuttavia, alcune caratteristiche fondamentali sono in comune a tutte le sfumature di questo approccio; tra queste possiamo elencare: 12
Si tratta di psicoterapie centrate sull attualità del sintomo (hic et nunc) sono più brevi della psicoanalisi classica il terapeuta ha un ruolo attivo Le psicoterapie cognito-comportamentali si occupano di svariati problemi, tra questi troviamo: i disturbi d ansia (fobie, attacchi di panico) i disturbi ossessivo-compulsivi i disturbi del comportamento alimentare la depressione Le tecniche utilizzate nell ambito delle psicoterapie cognito-comportamentai sono varie. Alcune sono riprese dall approccio comportamentista (come la gradualissima riesposizione alle situazioni ansiogene), altre derivano dalla teoria cognitivista (come l utilizzo della scheda ABC, la riflessione sulle incoerenze). Non tutti i terapeuti di orientamento cognitivocomportamentali indagano sul passato o sulla storia personale. L APPROCCIO SISTEMICO Questo nuovo approccio nasce con il contributo decisivo di un eterogeneo gruppo di studiosi a Palo Alto, in california, nella seconda metà del secolo scorso. Alla nascita di questo approccio hanno contribuito più discipline: antropologia, biologia, psichiatria, cibernetica, filosofia e logica. Le osservazioni delle situazioni patologiche avveniva attraverso lo specchio unidirezionale, da allora strumento consueto nell osservazione di gruppi familiari. anche gli approcci di origine sistemica si sono ramificati, ma vengono riconosciuti tre filoni porincipali: il sistemico strutturalista, il gruppo di Milano, il sistemico-strategico. Nell approccio sistemico il punto focale si sposta dall intrapsichico alla comunicazione all interno di un sistema di soggetti in relazione: il sistema più importante è la famiglia. L idea della casualità cambia dalla casualità lineare alla casualità circolare: gli eventi sono legati da influenze reciproche e da meccanismi di retoazioni. Da una casualità di questo tipo A B C... Dove A causa B che causa C... -------------> -------------------> Si passa ad un modello di questo tipo 13
Le implicazioni di questo modello di casualità circolare nella terapia sono molteplici: - nella patologia non è più così importante risalire alle cause del disturbo: la cosa importante è capire come funziona il problema attualmente, nella complessa relazione dei membri del sistema. - I nessi casuali possono essere modificati in un punto qualsiasi, anche senza conoscere la causa prima: il sistema tenderà comunque ad un nuovo equilibrio. L approccio sistemico nelle sue varie sfumature si occupa attualmente di una molteplicità di problemi; tra gli apporti storicamente più significativi c è quello dato alla lettura del comportamento anoressico. Si è osservato, in questa patologia come in altre, che il sacrificio dell anoressica all interno del gruppo familiare era patologicamente utile a tenere insieme il sistema. In parole molto semplificate, se tutte le relazioni familiari ruotano interno alla magrezza e al cibo, cioè alla malattia, altri problemi non saranno affrontati (per esempio problemi nella coppia genitoriale). Questo esempio fa capire come, dietro all apparente collaborazione dei familiari per risolvere un problema, ci sia in realtà una forte resistenza: risolvere un problema vorrebbe dire affrontarne altri altrettanto dolorosi, minacciosi o disgregati. 14