Al Referente dell O.C.C. dell O.D.C.E.C. di Ldi Via Massim D Azegli, 20 26900 Ldi ISTANZA PER LA NOMINA DEL GESTORE DELLA CRISI (sggett divers dal cnsumatre *) * a nrma dell art.6 cmma 2 lettera b della Legge n.3/2012 per cnsumatre si intende il debitre persna fisica che ha assunt bbligazini esclusivamente per scpi estranei all'attività imprenditriale prfessinale eventualmente svlta. LUOGO DI NASCITA RESIDENZA CODICE FISCALE IMPRESA/DITTA NATURA GIURIDICA SEDE LEGALE IN (via, n., Città e CAP) PARTITA IVA PEC MAIL TEL. FAX Il Sttscritt in qualità di Legale rappresentante: (eventuale) Dmicili elett di psta elettrnica certificata, al quale inviare gni successiva cmunicazine: @ premess che - nn è sggett assggettabile alle prcedure cncrsuali diverse da quelle reglate dal cap II della legge n. 3 /2012; - nn ha fatt ricrs, nei precedenti cinque anni, ai prcedimenti di cui alla legge n. 3/2012 e s.m.; - nn ha subit per cause a lui imputabili un dei prvvedimenti di cui agli artt. 14 e 14 bis della legge n. 3/2012; 1
- è in grad di frnire dcumentazine che cnsente di ricstruire cmpiutamente la sua situazine ecnmica e patrimniale; - si è manifestata una situazine di perdurante squilibri tra le bbligazini assunte e il patrimni prntamente liquidabile per farvi frnte, che determina una rilevante difficltà di adempiere alle prprie bbligazini; - tale squilibri trva le prprie cause nei seguenti fattri (breve espsizine delle cause del svraindebitament): la designazine di un Gestre della crisi. chiede Si allega la successiva dcumentazine: all. 1) dcument di identità e cdice fiscale del richiedente; all. 2) ricevuta ricevuta del versament di eur 244 (imprt cmprensiv di Iva 22%), a favre dell ODCEC di Ldi, da bnificare press il banc BPM cdice IBAN IT 92 N 05034 20345 000000000173 indicand cme causale Organism di Cmpsizine della Crisi L. 3/2012- + indicazine prpri nminativ ; all. 3) elenc di tutti i creditri (debiti), cn l indicazine delle smme dvute, eventuali garanzie prestate, ipteche, interessi passivi, ecc all. 4) elenc di tutti i beni: cnti crrenti, depsit titli, qute di partecipazine, crediti, beni ppure si dichiara che nn vi sn beni; mbili, beni mbili registrati, immbili, cassette di sicurezza, etc all. 5) (eventuale) estratti cnt degli ultimi 5 anni ppure (eventuale) si allegan gli estratti cnt esistenti e si dichiara che nn v eran cnti bancari nel/negli ann/i (ultimi 5 anni); all. 6) elenc prtesti ppure si dichiara nn vi sn prtesti; all. 7) elenc decreti ingiuntivi prcedure esecutive a caric ppure si dichiara nn vi sn decreti ingiuntivi prcedure esecutive a caric; 2
all. 8) elenc degli atti di dispsizine cmpiuti ppure si dichiara nn sn stati cmpiuti atti di negli ultimi 5 anni dispsizine negli ultimi 5 anni; all. 9) dichiarazine dei redditi degli ultimi 3 ppure si allegan dichiarazini dei redditi presentate e esercizi si dichiara nn è stata presentata nel/nei esercizi/i (ultimi 3 anni); all. 10) estratt rul Agenzia delle Entrate Riscssine; all. 11) dichiarazini IVA degli ultimi 3 esercizi relativi all attività svlta; all. 12) scritture cntabili degli ultimi 3 esercizi ppure in alternativa ai punti 11) e 12) si allegan dichiarazini degli ultimi 3 esercizi di attività e scritture cntabili degli ultimi 3 esercizi di attività dichiarand che l attività è stata chiusa/cessata il (all. 11 + all. 12); all. 13) descrizine delle attività e delle passività del debitre; all. 14) DURC (estratt psizine cntributiva e INAIL); all. 15) psizine crediti e debiti relativi all attività. Lug, data Firma 3
Infrmativa e cnsens al trattament di dati persnali Prima di frnirci i Sui dati persnali La preghiam di leggere la presente infrmativa. Per dati persnali si intendn ai sensi della presente infrmativa quelli che Le richiediam cl presente mdul e che ptrem richiederle in futur; quelli che avrem ccasine di richiederle nell espletament del nstr incaric prfessinale; quelli spntaneamente da Lei frniti tenend presente che nn vi è bblig da parte Sua di frnirli. Cgnme Nme via/p.za n. Città Tel Nat/a a il 1. I dati vengn da ni racclti cn la esclusiva finalità di svlgere la nstra attività prfessinale nei Sui cnfrnti. I dati da Lei frniti verrann registrati su supprti infrmatici prtetti ed i mduli cartacei verrann da ni crrettamente mantenuti e prtetti. 2. Il cnferiment dei dati è facltativ. 3. L eventuale rifiut a frnire dati persnali pertinenti all scp della racclta nn renderà pssibile prcedere all ergazine dei servizi prfessinali. 4. I dati ptrann essere: cmunicati e diffusi nell espletament del servizi prfessinale da Lei richiest; cmunicati e diffusi a sggetti esterni che peran in ausili e per cnt dell Organism; messi a dispsizine del persnale dell Organism. 5. Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003 i Sui diritti in rdine al trattament dei dati da Lei frniti sn: A. ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che La riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile; B. ttenere l'indicazine: a. dell'rigine dei dati persnali; b. delle finalità e mdalità del trattament; c. della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d. degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell'articl 5, cmma 2; e. dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. C. ttenere: a. l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b. la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c. l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. D. pprsi, in tutt in parte: a. per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che La riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b. al trattament di dati persnali che La riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. 6. I diritti di cui all art. 7 sn esercitati cn richiesta rivlta senza frmalità al titlare al respnsabile, anche per il tramite di un incaricat. Alla richiesta frmulata sarà frnit idne riscntr senza ritard. 7. Le segnaliam che il Titlare del trattament è l OCC ODCEC di Ldi Cnsens al trattament dei dati persnali ai sensi dell art. 23 del D.Lgs. 196/2003 4
Appnend la firma in calce al presente mdul, manifest il mi cnsens al trattament dei dati, nell ambit delle finalità e mdalità di cui spra, e nei limiti in cui il mi cnsens fsse richiest ai fini di legge. In particlare manifest il mi cnsens espress per: A) l acquisizine dei dati persnali csì cme indicati dall infrmativa; B) la cmunicazine dei dati a terzi ai sensi del punt 4. Firma Data 5