Da inserire nella 1^ busta ALLEGATO B) alla lettera invito SCHEMA D'OFFERTA - Al Direttore Generale dell'asl 2 Savonese Via Manzoni, 14 - SAVONA Il sottoscritto... nato a... residente a... in qualità di legale rappresentante della Ditta...... con sede legale in... e sede commerciale in... iscritta presso Camera di Commercio di...data di iscrizione... Codice fiscale... Partita Iva... mediante questa offerta si obbliga a fornire a codesta A.S.L., alle condizioni riportate nella lettera d invito e negli atti di gara tutti, nonché nel Regolamento per la fornitura di beni e servizi qualora pertinente, la fornitura in service sottoindicata pienamente rispondente alle caratteristiche tecniche indicate in sede di offerta: Fornitura di inclusive service per l esecuzione di interventi di cataratta e vitrectomia Dichiara: - che i costi relativi agli oneri di sicurezza, inerenti il servizio in oggetto, che possono essere espressi anche in percentuale, sono quelli riportati nell offerta; - che il ribasso percentuale, calcolato rispetto all importo a base d asta, in riferimento ad ogni singolo servizio offerto, è quello riportato nell offerta; - di offrire per il suddetto servizio, le quotazioni riportate nell offerta e che tali quotazioni rimarranno invariate per l intero periodo contrattuale fatto salvi gli adempimenti previsti per legge, eventuale periodo di proroga compreso. Luogo e data... In fede ( Firma del legale rappresentante) 1
Allegato C) Prospetto offerta Da inserire nella 1^ busta GARA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI INCLUSIVE SERVICE PER L ESECUZIONE DI INTERVENTI DI CATARATTA E VITRECTOMIA Il sottoscritto in qualità di titolare / legale rappresentante di. OFFRE, in relazione alle singole voci, il prezzo unitario di seguito indicato ( al netto di IVA), per ciascuna tipologia di intervento effettuato comprensivo di tutto quanto richiesto dal capitolato: (in lettere) - prezzo singolo intervento di cataratta _ (in cifre) - - totale prezzo interventi cataratta: (prezzo singolo intervento x 16.000) = _ (in cifre) - (in lettere) (A) - prezzo singolo intervento di vitrectomia _ (in cifre) - - totale prezzo interventi vitrectomia: (prezzo singolo intervento x 300) = (in cifre) - (B) (in lettere) Totale generale (A + B) = _ (in cifre) (in lettere) - - ribasso percentuale rispetto all importo previsto a base d asta stimato in presunti 1.340.000,00 oltre I.V.A. (per il periodo di 60 mesi) % (nr. presunto di interventi di cataratta nel periodo di 5 anni = 16.000) (nr. presunto di interventi di vitrectomia nel periodo di 5 anni = 300) (in cifre) DICHIARA* che il materiale poliuso può essere correttamente riutilizzato per nr. volte (in lettere) * dichiarazione da rilasciare solo per le Imprese/Società che propongano materiale poliuso. L impresa si impegna ad accettare, senza riserve, tutte le condizioni previste nella lettera d invito prot. n. del e nel capitolato speciale ad essa allegato. Il nr. fax cui l ASL 2 dovrà fare riferimento per ogni comunicazione relativa al servizio offerto è il seguente: Data. (timbro e firma)
ALLEGATO D) alla lettera invito da inserire nella 2^ busta DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA ( artt. 46 e 47 D.P.R. n. 45 del 28.12.2000) Il sottoscritto, nato a il, Codice Fiscale:, indirizzo: Numero Civico: Comune: CAP: Provincia: Tel: Mail: (allegare fotocopia della carta identità in corso di validità), nella sua qualità di RAPPRESENTANTE LEGALE della società, con sede legale in Via C.A.P., e sede operativa in, Via, C.A.P., in relazione alla lettera d invito prot. n. del con la quale è stata invitata a partecipare alla procedura ristretta per l affidamento della fornitura di Fasc. 6.1.N. 1163 Anno 2011 occorrente all'azienda SANITARIA LOCALE N. 2 SAVONESE dichiara, ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000: - che il domicilio della società, a tutti gli effetti del contratto è il seguente: - che il domicilio eletto per l invio delle comunicazioni ai sensi dell art. 79, comma 5, è il seguente: - di autorizzare ad inviare le comunicazioni ai sensi dell art. 79, comma 5, mediante fax al n.: o attraverso posta elettronica certificata all indirizzo: - che intende partecipare alla gara in oggetto (barrare la casella corrispondente): come impresa singola come capogruppo di un Raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti Imprese:... come capogruppo di un Raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti Imprese:.... come mandante di un Raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti Imprese:
come mandante di un Raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti Imprese: - (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. e i.) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):. - relativamente ai requisiti di idoneità professionale (ex art. 39 D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. e i.), che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di. dalla data (ovvero nel registro delle Cooperative tenuto dalla competente Prefettura limitatamente a tale categoria di imprese) per le seguenti attività... e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell Albo o nella Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione.... durata della ditta/data termine.. forma giuridica..... sede. codice fiscale e partita I.V.A... codice attività titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):........................ - che la società non si trova in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1) del D.Lgs. n. 163/2006; - che la società non è soggetta alle misure interdittive di cui all art. 3, comma 1), del D.Lgs. n. 393/93, convertito in Legge n. 461/93 (incapacità di contrarre con la P.A. a seguito di condanna per i delitti previsti dall art. 32 quater del c.p.); - che la società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili - Legge n. 12/03/1999 n. 68; - di aver adempiuto all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; - che l impresa (barrare la casella corrispondente):
non si trova in situazione di controllo come controllante o come controllato ai sensi dell art. 2359 del codice civile con alcuna impresa; si trova in situazione di controllo come controllante o come controllato ai sensi dell articolo 2359 del codice civile con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede legale):.. - che la società possiede : i requisiti previsti dall art. 34 del D.Lgs. n. 163/2006 e le capacità economiche e finanziarie, tecniche e professionali, nonché organizzative per l'affidamento del servizio e per la corretta esecuzione dello stesso; un organizzazione commerciale e distributiva tale da assicurare una corretta esecuzione del servizio; - di confermare le dichiarazioni rese nella domanda di partecipazione alla gara; - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nella lettera d invito alla gara e relativi allegati, nel capitolato speciale nonché in tutti i rimanenti elaborati relativi alla gara in questione; - di avere preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta di tutti gli obblighi e oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio; - di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio stesso, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; - che ai fini della partecipazione al presente appalto il Referente della ditta per la Stazione appaltante è individuato nella persona di: Nome e cognome: Numero telefonico: Numero fax: Indirizzo e-mail: - che il foro competente, in caso di controversie, per ogni effetto giudiziale ed extragiudiziale sarà il Tribunale di Savona; - che l'offerta ha una validità di 180 giorni dalla data della gara; - che il codice INPS risulta essere: ; - che il codice INAIL risulta essere : ; - che il codice PAT risulta essere: ; - sede INPS competente per territorio ; - CCNL applicato ; - di confermare le dichiarazioni rese nella domanda di partecipazione alla gara; - (nel caso di Raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all impresa:. e dichiara di assumere l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di forniture con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE. Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione dei raggruppamenti temporanei e dei consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere d), e) ed f) del D.L.vo n. 163/2006 e s.m. e i. rispetto a quella risultante dall impegno presentato in sede di offerta;
- di accettare tutte le condizioni previste relative alle modalità di pagamento della fornitura; - essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. IL DICHIARANTE Legale rappresentante/procuratore NOTA BENE: Si richiede di compilare il presente schema con la massima correttezza in quanto i dati forniti saranno utilizzati per gli adempimenti relativi alla procedura Info Appalti (Sistema di Gestione trasmissione dei dati relativi ai contratti pubblici di lavori, servizi e forniture).