Regione Autonoma Valle d Aosta Assessorato Opere Pubbliche, Difesa del Suolo e Edilizia Residenziale Pubblica Via Promis n. 2/a - 11100 Aosta MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE LAVORI CODICE CIG Il sottoscritto/la sottoscritta Nome Cognome nato/a a il in qualità di: titolare legale rappresentante direttore tecnico procuratore generale o speciale dell Impresa Consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA 1. (per compilazione mod. GAP) che il codice attività conforme ai valori dell anagrafe tributaria dell Impresa è il seguente: codice attività 2. che la PARTITA IVA e il CODICE FISCALE sono i seguenti Partita IVA Codice Fiscale 3. che l Impresa ha SEDE LEGALE in: Via/Piazza n. Telefono Fax e mail 4. che la SEDE AMMINISTRATIVA: coincide con la sede legale; è la seguente (da compilare solo se la sede amministrativa è differente dalla sede legale): Via/Piazza n. Telefono Fax 5. che l Impresa è iscritta all INPS : 6. che l Impresa è iscritta all INAIL : pagina 1 di 5
7. che l Impresa con riferimento alla CASSA EDILE : NON ha iscrizioni NON ha iscrizioni in quanto la propria posizione è sospesa è iscritta con la seguente posizione: 8. che il C.C.N.L. dell Impresa è il seguente: edile con solo Impiegati e Tecnici edilizia altri settori (specificare) 9. che la DIMENSIONE AZIENDALE dell Impresa è la seguente: da 0 a 5 addetti da 6 a 15 addetti da 16 a 50 addetti oltre 50 addetti 10. che la corrispondenza dell Impresa dovrà essere indirizzata presso la: sede amministrativa sede legale 11. (da compilare qualora il partecipante sia una s.p.a., una s.r.l., una società cooperativa o un consorzio) che la composizione societaria è la seguente (indicare la percentuale di partecipazione alla società): 12. l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni [art. 38, comma 1, lettera a), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]; 13. che l elenco completo ed esaustivo dei soggetti in carica di cui all art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i (titolari, soci di s.n.c., soci accomandatari, amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici, socio unico e il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci) per i quali saranno verificati i requisiti di cui alle lettere b) e c) dell art. 38 comma 1 è il seguente: 1 Nome, Cognome,carica 2 Nome, Cognome,carica 3 Nome, Cognome,carica pagina 2 di 4
4 Nome, Cognome,carica 5 Nome, Cognome,carica 14. che l Impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55 [art. 38, comma 1, lettera d), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]; 15. che l Impresa [art. 38, comma 1, lettera e), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i] : non ha commesso infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; ha commesso infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti (dichiarare tutte le infrazioni tenuto conto che la valutazione sulla gravità della violazione è di competenza della stazione appaltante): 16. che l Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione vigente sulla base di accertamenti definitivi intendendosi per tali quelli per i quali sia decorso il termine di impugnazione ovvero qualora sia stata proposta impugnazione sia intervenuto il passaggio in giudicato [art. 38, comma 1, lettera g), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]; 17. che nell anno antecedente la data del presente invito non risulta iscritto nel casellario informatico per aver ha reso false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti [art. 38, comma 1, lettera h), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]; 18. che l Impresa [art. 38, comma 1, lettera i), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i] : non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali; ha commesso le seguenti violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali (dichiarare tutte le violazioni tenuto conto che la valutazione sulla gravità della violazione è di competenza della stazione appaltante): 19. che l impresa è in regola con la legge 12 marzo 1999, n. 68 e s.m.i. recante norme per il diritto al lavoro dei disabili [art. 38, comma 1, lettera l), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]: 20. nei confronti dell Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui allʹart. 9, comma 2, lettera c), del D:Lgs. dellʹ8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui allʹart. 36 bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006, n. 248 [art. 38, comma 1, lettera m), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]; 21. che nell anno antecedente la data del presente invito l Impresa non risulta iscritto nel casellario informatico per pagina 3 di 4
aver ha reso false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio SOA [art. 38, comma 1, lettera m bis), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]; 22. che l impresa è iscritta alla Camera di Commercio di per la seguente attività: Numero di iscrizione Data di iscrizione 23. che l Impresa possiede i requisiti speciali per la partecipazione alla gara attestati da adeguato certificato SOA, che allega alla presente dichiarazione, per la categoria classifica, con scadenza triennale e quinquennale rilasciata da oppure che è in possesso dei requisiti di ordine tecnico organizzativo previsti dall art. 90 del D.P.R. n. 270/2010 per i lavori di importo pari o inferiori a 150.000 Euro. 24. a titolo di dichiarazioni a corredo dell offerta: di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme o disposizioni contenute nella lettera dʹinvito, nel Capitolato Speciale d appalto e nei grafici in visione allʹimpresa; di avere preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possano avere influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e che possano influire sull esecuzione dell opera, e di aver giudicato i prezzi medesimi nel loro complesso rimuneratori e tali da consentire il ribasso offerto; che non viene formulata alcuna riserva, in sede di offerta, sull esecutività del progetto in quanto le lavorazioni previste, sia dal punto di vista tecnico che economico, sono sufficienti per realizzare l opera a perfetta regola d arte. di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; 25. di aver preso piena conoscenza del progetto esecutivo e dei suoi allegati ne ha verificato ogni aspetto, e dà pertanto atto che il progetto stesso è completo e realizzabile in tutte le sue parti, secondo regola dʹarte, dal punto di vista tecnico e nel tempo utile stabilito, e si assume pertanto la piena e completa responsabilità della sua esecuzione (Art. 15, comma 1 della L.R. 12/1996 e successive modificazioni); 26. che il/i Direttore/i Tecnico/i non svolge/svolgono analogo incarico per conto di altre Imprese; 27. di impegnarsi a presentare nei modi e nei tempi richiesti dall ente appaltante tutta la documentazione necessaria alla stipula del contratto e a realizzare tutte le modifiche ordinate dalla Direzione lavori; 28. di essere consapevole che i requisiti e le condizioni di cui sopra debbono permanere alla data della gara e fino alla stipulazione del contratto; FIRMA ( 1 ) ( 1 ) LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA FRONTE E RETRO DI UN DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA O AUTENTICATA A NORMA DI LEGGE. pagina 4 di 4
INFORMATIVA DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003. Ai sensi dell'articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 il sottoscritto è informato che i propri dati personali saranno trattati dall'amministrazione regionale anche con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, ai fini della presente procedura di appalto e autorizza l'amministrazione al trattamento degli stessi. FIRMA pagina 5 di 4