Il Dolore da Travaglio di Parto: conoscerlo e controllarlo U.O. di Anestesia e Rianimazione Clinica Mangiagalli - Milano
Terapia del dolore da parto Analgesia non farmacologica Analgesia farmacologica Analgesia peridurale Analgesia per via endovenosa Come richiedere la partoanalgesia peridurale IL PERCORSO DELLA PARTOANALGESIA
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO Una buona analgesia di parto, oltre ad alleviare il dolore, può comportare un miglioramento delle condizioni della mamma e del suo bambino. TERAPIA DEL DOLORE DA PARTO Il dolore del parto ha caratteristiche del tutto peculiari: insorge infatti in un organismo altrimenti perfettamente sano, è limitato nel tempo ed è immediatamente seguito dalla gratificazione relativa alla nascita del bambino. Alcune donne preferirebbero assecondare integralmente il processo naturale del nascere, nella sua completezza, accettandone anche la parte dolorosa... Per molte tuttavia, il dolore del parto è un grosso scoglio da superare, un passaggio che assorbe molte energie, limitando la possibilità di una partecipazione più attiva e serena all evento. Si confrontano quindi due linee di pensiero: da un lato ci sono coloro che ritengono la sofferenza da parto una componente inscindibile dell evento nascita, dall altro coloro per i quali una vera umanizzazione della nascita non può ottenersi in presenza della sofferenza e del dolore; da quest ultima posizione scaturisce la necessità dell applicazione della moderna analgesia ostetrica.
Questo scritto è tratto dal documento La terapia del Dolore: orientamenti bioetici, pubblicato dal Comitato Nazionale di Bioetica nel marzo del 2001 e prende atto del fatto che, anche se molti fattori individuali possono influenzare e modulare la percezione del dolore, è innegabile che per molte donne il parto rappresenti una delle esperienze più dolorose della vita. È possibile distinguere tre stadi del travaglio di parto, che si associano alla presenza di contrazioni uterine sempre più dolorose: 1. fase di dilatazione, necessaria a superare la resistenza offerta dalla cervice uterina. In questa fase il dolore è di natura viscerale, torpido, non ben localizzato, in regione periombelicale e lombare. 2. fase di espulsione, nella quale avviene la progressione del feto nel canale del parto. In questa fase si manifesta un dolore di tipo somatico, ben localizzato nella regione innervata dal nervo pudendo, percepito nella regione sacrale, perineale, nella vagina e nel retto. 3. fase di secondamento che inizia dal momento della nascita e termina con l espulsione o l estrazione manuale della placenta.
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO Il maggior beneficio dell analgesia in travaglio è costituito dalla riduzione della sofferenza della madre. Il maggior beneficio dell analgesia in travaglio è costituito dalla riduzione della sofferenza della madre. Le più importanti società scientifiche americane di Anestesia (ASA) e di Ostetricia- Ginecologia (ACOG) hanno congiuntamente affermato che: la richiesta di analgesia da parte della donna rappresenta di per sè un adeguata indicazione medica per il trattamento del dolore in travaglio di parto.... Vengono di seguito indicate le tecniche di analgesia a disposizione presso il nostro Istituto. Si ricorda che per valutare l intensità del dolore e l efficacia delle tecniche di analgesia verrà utilizzata una scala numerica verbale che valuta l intensità del dolore con un punteggio da 1 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore immaginabile nella vita).
Analgesia non farmacologica Le strategie e le tecniche non farmacologiche per controllare il dolore in travaglio includono: la continuità assistenziale durante la gravidanza e il parto il rapporto assistenziale ostetrica-donna one to one il sostegno emotivo l immersione in acqua l ipnosi la TENS l agopuntura. Tecniche quali l immersione in acqua, la TENS, il training autogeno, lo stretching, l ipnosi e l agopuntura non sono disponibili presso il nostro Istituto. Viene viceversa proposto un corso di Psicoprofilassi che prevede una preparazione al parto attraverso esercizi di rilassamento e respirazione che portano a vedere nelle contrazioni il significato positivo per la nascita e non la sofferenza legata al dolore. Tale metodo non deve essere considerato alternativo all analgesia farmacologica, ma complementare ad essa.
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO Nel nostro Istituto l analgesia locoregionale è considerata il trattamento più efficace per il controllo del dolore da parto e viene effettuata in circa il 60% dei parti vaginali. Analgesia farmacologica Analgesia peridurale Nel nostro Istituto, in accordo con le linee guida internazionali, l analgesia locoregionale (peridurale e spino-peridurale) è considerata il trattamento più efficace e la tecnica di scelta per il controllo del dolore da parto e viene effettuata in circa il 60% dei parti vaginali. Il vantaggio della via peridurale rispetto ad altre vie di somministrazione di farmaci consiste nel fatto che gli analgesici iniettati nello spazio peridurale agiscono direttamente sulle radici nervose, permettendo dosaggi ridotti e quindi riducendo significativamente gli effetti collaterali materni e fetali. Trova inoltre specifica indicazione in tutte quelle condizioni in cui la perfusione utero - placentare è compromessa o in partorienti ad alto rischio di morbidità peri-partum (cardiopatie, ipertensione, preeclampsia, malattie respiratorie) in cui migliora la prognosi materno fetale.
Infine, qualora ci fosse la necessità di procedere ad un taglio cesareo, il catetere peridurale può essere utilizzato per effettuare un anestesia chirurgica, evitando il ricorso ad un anestesia generale. È ormai noto che il ricorso alle tecniche di anestesia loco-regionale ha diminuito significativamente la mortalità materna correlata al parto. Descrizione della tecnica Previa anestesia locale, viene introdotto un ago (di Tuohy) nello spazio peridurale lombare. Attraverso questo ago viene quindi inserito un sottile catetere che viene fatto risalire per qualche centimetro nello spazio peridurale. Nel catetere sono quindi somministrati i farmaci necessari (oppiacei e anestetici locali), che possono essere ripetuti in base alla durata del travaglio. Il posizionamento del catetere necessita di alcuni minuti e non è doloroso. Analgesia epidurale 1 a 2 a. Corpo b vertebrale b. Disco intervertebrale d c c. Midollo spinale d. Spazio peridurale
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO Una variante della peridurale è l analgesia spino-peridurale o combinata. Dopo aver repertato con l ago di Tuohy lo spazio peridurale come descritto precedentemente (figura 1), con tecnica ago su ago viene inserito un ago ancora più sottile (ago di Sprotte) che avanza sino allo spazio subaracnoideo (figura 2). Qui viene iniettata la miscela analgesica (figura 3). A seguire l ago di Spotter ritirato e attraverso l ago di Tuohy inserito il cateterino peridurale (figura 4). Il vantaggio della tecnica combinata è il rapidissimo inizio dell analgesia. Analgesia spino-peridurale 1 2 3 4
Controindicazioni Assolute Alterazioni della coagulazione Terapia con anticoagulanti orali Sepsi in atto Infezioni cutanee nella sede di puntura Relative Terapia con eparine a basso peso molecolare ove non esista la possibilità di rispettare i tempi previsti di sospensione Terapia antiaggregante piastrinica ove non esista la possibilità di rispettare i tempi di sospensione previsti Patologie di ordine anatomico o fisiologico in relazione al singolo caso da analizzare volta per volta sulla base dell anamnesi e dello stato fisico della gravida. Complicanze ed effetti collaterali La peridurale eseguita da personale esperto e qualificato è una tecnica sicura e abitualmente priva di complicanze. Gli effetti collaterali immediati e transitori sono rappresentati da sensazione di calore e formicolio agli arti inferiori, lieve calo della pressione arteriosa, che regredisce con l infusione endovenosa di liquidi, e prurito, conseguente alla somministrazione di oppiacei. La cefalea post puntura durale si manifesta nello 0,2-3% dei casi ed ha caratteristiche del tutto peculiari: a partenza dalla regione occipitale e cervicale alta, tipicamente scompare con la posizione
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO L analgesia per via endovenosa è riservata ai casi rari in cui, per controindicazioni cliniche specifiche, non è possibile praticare l analgesia epidurale. supina, si controlla con comuni analgesici ed assunzione abbondante di liquidi. Una lombalgia di intensità variabile si può manifestare dopo il parto ed è in genere imputabile alla complessa dinamica del parto più che alla manovra di posizionamento del catetere peridurale. Le sequele neurologiche gravi e sicuramente attribuibili alla tecnica sono decisamente rare; la loro incidenza si stima oscilli tra 1/10.000 e 1/20.000. Esse sono conseguenza di ematomi epidurali, lesioni delle radici nervose, infezioni meningee e aracnoiditi. Analgesia per via endovenosa Gli oppioidi sono potenti farmaci per il controllo del dolore, tuttavia per l analgesia in travaglio non possono essere utilizzati ai dosaggi analgesici convenzionali per i potenziali gravi effetti collaterali sia sulla madre che sul feto. Nella madre possono determinare depressione respiratoria, ipotensione, nausea, prurito e alterazioni della dinamica uterina; nel feto depressione respiratoria grave. In travaglio devono quindi essere utilizzati a dosaggi inferiori e ciò comporta un limitato effetto analgesico, peraltro associato a marcata sedazione. Il loro impiego nel nostro Istituto è riservato ai casi rari in cui, per controindicazioni cliniche specifiche, non è possibile praticare l analgesia epidurale.
Come richiedere la partoanalgesia peridurale Dopo il 6º mese di gestazione deve essere eseguita una visita anestesiologica per evidenziare specifiche problematiche o possibili controindicazioni. Trattandosi di un atto medico, la partoanalgesia è effettuata previa sottoscrizione, durante il colloquio preventivo, di una specifica informativa nella quale vengono descritte e successivamente discusse, tutte le informazioni relative alla tecnica proposta e le eventuali condizioni di rischio, in una fase di tranquillità psicologica della gestante. Il giorno del parto l analgesia potrà poi essere richiesta all ingresso in Sala Parto o a travaglio avviato all equipe ostetrico - ginecologica che provvederà ad informare l anestesista di guardia. Al suo arrivo l anestesista prenderà visione delle condizioni materne, della visita ambulatoriale già effettuata, del controllo degli esami ematochimici (emocromo, tempo di protrombina e di tromboplastina parziale attivata) e richiederà il consenso scritto alla esecuzione della procedura di partoanalgesia. Si ricorda che il tempo di validità degli esami è di un mese rispetto alla data del parto.
IL DOLORE DA TRAVAGLIO DI PARTO: CONOSCERLO E CONTROLLARLO Per la visita anestesiologica telefonare per appuntamento: Centro Unico Prenotazione della Regione Lombardia Il giorno del parto l analgesia potrà essere richiesta all ingresso in Sala Parto o a travaglio avviato. Numero verde: 800.638638 Orari: dal Lunedì al Sabato dalle ore 8.00 alle ore 20.00
IL PERCORSO DELLA PARTOANALGESIA IN AMBULATORIO DI ANESTESIA Visita IN SALA PARTO Richiesta della donna OSTETRICA Accoglie la richiesta Valuta il reperto ostetrico Controlla i parametri materni e fetali GINECOLOGO Verifica le condizioni ostetriche Verifica il benessere fetale ANESTESISTA Verifica le condizioni cliniche Controlla emocromo e coagulazione Richiede il consenso informato EQUIPE ASSISTENZIALE (anestesista, ostetrica e ginecologo) Decide il momento di inizio dell analgesia peridurale Controlla l evoluzione del travaglio
U.O. di Anestesia e Rianimazione Clinica Mangiagalli - Milano Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Direttore: Dott. Edoardo Calderini Telefono Segreteria 02.5503.2584
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