Comune di Mantova SPORTELLO UNICO PER LE IMPRESE E I CITTADINI Via Gandolfo, 11-46100 Mantova Tel.(+39) 0376 338666 - Fax (+39) 0376 338633 - (+39) 0376 338685 E-mail: sportellounico@domino.comune.mantova.it Sito internet: http://sportellounico.comune.mantova.it SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO RICEVUTO DA MARCA DA BOLLO FIERA DI S. ANSELMO: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA VENDITA SU AREA PUBBLICA N.B.= Il Luna Park si svolge indicativamente nel periodo compreso tra il sabato antecedente la prima domenica di febbraio d ogni anno e il 18 Marzo. Le domande devono pervenire dal 1 marzo al 31 maggio dell anno precedente, esclusivamente sull'apposita modulistica, pena la loro irricevibilità. l sottoscritt Nat a (Comune) Prov. ( ) il - - residente a Prov.( ) (indirizzo) n. c.a.p. in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Cod. Fiscale Partita IVA con sede nel Comune di Prov.( ) (indirizzo) n. c.a.p. iscritt in data - - al n del Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; legale rappresentante della Società Cod. Fiscale Partita IVA con sede nel Comune di Prov.( ) (indirizzo) n. c.a.p. iscritt in data - - al n del Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; Recapito telefonico (obbligatorio) Indirizzo a cui spedire eventuali comunicazioni (obbligatorio) Visto il vigente regolamento comunale in materia, approvato con D.C.C. n.65 del 19/10/2007; Pagina 1 di 5
C H I E D E il rilascio della concessione temporanea per l occupazione di suolo pubblico per il periodo di svolgimento della Fiera di S.Anselmo, con un posteggio di mt. x (= mq. ) per esercitare il commercio su aree pubbliche dei generi appartenenti al settore merceologico: non alimentare alimentare senza abilitazione con abilitazione alla loro somministrazione con la seguente specializzazione merceologica (indicare in maniera dettagliata i prodotti posti in vendita): A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci e di falsità in atti, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonchè di quanto previsto dall'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 DICHIARA Barrare le caselle e riempire gli spazi che interessano. Si ricorda che il modulo deve essere compilato in ogni sua parte di essere in possesso di autorizzazione itinerante a posto fisso n. rilasciata dal Comune di in data - - e di cui si allega fotocopia; relativamente alla sua partecipazione alla fiera di S.Anselmo: di aver già partecipato all edizione dell anno scorso di partecipare per la prima volta di essere subentrato alla ditta a seguito di: acquisto d azienda comodato d azienda causa di morte affitto d azienda donazione d azienda con atto pubblico stipulato o redatto in data - - e di cui si allega fotocopia; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (normativa antimafia). In caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui all'art.2 del D.P.R. n.252/1998, compilando il successivo Allegato A); di avere al seguito le seguenti roulottes d'abitazione (indicare SOLO quelle utilizzate a tale scopo): tipo e modello targa Misure (in mt.) potenza (in KW/h) di avere al seguito le seguenti automobili (massimo due per ogni partecipante) tipo e modello targa intestatario Pagina 2 di 5
che per il funzionamento del proprio banco di vendita è necessario disporre della seguente potenza (in KW/h): di essere a conoscenza che, prima del ritiro della concessione, dovrà essere prodotta la documentazione tecnica necessaria per il rilascio della stessa, pena l esclusione dalla partecipazione; di essere a conoscenza che, in base all art.6 comma 5 del vigente comunale in materia, approvato con D.C.C. n.65 del 19/10/2007, alla scadenza della concessione il concessionario è tenuto a: - Lasciare l area libera da ogni ingombro; - Rimettere tempestivamente a propria cura e spese e a perfetta regola d arte in pristino stato l area manomessa. In difetto, vi provvederà direttamente il Comune a spese dell interessato. Altro (eventuali osservazioni): Allegati obbligatori (a pena d'irricevibilità della domanda): fotocopia dell autorizzazione commerciale posseduta; fotocopia dell atto notarile d acquisizione dell azienda o atto equipollente (in caso di subentro); fotocopia di un documento d'identità in corso di validità del richiedente, qualora la sottoscrizione non sia apposta in presenza del dipendente comunale incaricato a ricevere l'istanza; attestazione di versamento dei diritti di segreteria (non necessaria se il pagamento avviene allo sportello, all atto della presentazione della domanda). Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo) (data) Il Dichiarante.........,...... (firma leggibile) * firmato in presenza di Pagina 3 di 5
ALLEGATO A DICHIARAZIONE PER ACCERTAMENTO ANTIMAFIA (obbligatoria per le società) La dichiarazione di cui sopra va compilata e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica: il sottoscritto Cognome Nome Cod. Fisc. in qualità di della società denominata Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000. Data Firma il sottoscritto Cognome Nome Cod. Fisc. in qualità di della società denominata Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000. Data Firma Pagina 4 di 5
ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (obbligatoria)..l. sottoscritt. Cognome..... Nome... data di nascita. /. /... Luogo di nascita: Stato Provincia (...) Comune...... Residenza: Provincia.. ( ) Comune... In..... n... C.A.P. Recapito telefonico (obbligatorio) valendosi della disposizione di cui all art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, Di NON AVERE figli in età scolare Di AVERE n figli in età scolare, i cui dati sono i seguenti: cognome e nome Data di nascita Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo) (data) Il Dichiarante.........,...... (firma leggibile) * firmato in presenza di Pagina 5 di 5