Cod. modello.4. domanda eserc.prov.doc Da presentarsi in unica copia in bollo Prima di consegnare il presente modulo, munirsi di una fotocopia da far timbrare per ricevuta dall ufficio comunale competente e conservare per gli usi successivi marca da bollo IMPIANTI DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI Al signor Sindaco del Comune di # e, per conoscenza Al Comando Provinciale Vigili del Fuoco Via Castellana, 54 00 Treviso All Ufficio delle Dogane Viale Serenissima, 0 00 Treviso Oggetto: Domanda di autorizzazione esercizio provvisorio per: barrare il tipo di intervento barrare il tipo di impianto installazione ed esercizio di un impianto ristrutturazione di un impianto (L.R..0.00 n, art 9, commi e 4) stradale di distribuzione carburanti ad uso privato per natanti Il Sottoscritto: Comune di nascita data di nascita Residenza CAP Comune Prov. Indirizzo via nr barr Sc P.no int Ditta individuale Sì No Nella sua qualità di legale rappresentante della ditta: Ragione sociale Indirizzo via nr barr Sc P.no int Località CAP Comune Prov. partita I.V.A. CCIAA Reg.Imprese nr. data Prov. Tel. fax e-mail Quale titolare dell autorizzazione nr. del relativa alla: installazione ed esercizio di nuovo impianto ristrutturazione di un impianto esistente stradale (bandiera: ) privato > 500 litri per natanti sito in località via nr. identificato catastalmente nella Sez. Fgl. Mapp. Avendo ultimato i lavori di cui all autorizzazione suindicata CHIEDE L AUTORIZZAZIONE all esercizio provvisorio dell impianto/della parte di impianto di cui alla sopra citata autorizzazione di installazione ed esercizio.
A TALE SCOPO DICHIARA di aver presentato in data comunicazione di fine dei lavori autorizzati ai sensi della normativa edilizia con allegate copie dei modelli di registrazione dei nuovi serbatoi interrati, ed eventualmente di quelli dismessi, presentati all ARPAV in data. di aver presentato in data richiesta di agibilità edilizia di aver presentato in data domanda di collaudo DICHIARA INOLTRE. di impegnarsi all osservanza delle prescrizioni e condizioni di esercizio imposte dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco con nota nr. del ;. che la composizione petrolifera finale dell impianto, a partire da quella risultante dall ultimo collaudo utile (verbale nr. in data ) e dalle successive comunicazioni di modifiche non soggette a collaudo (in data ), è la seguente: COLONNINE DI EROGAZIONE n. Marca Modello Matricola o serie MD Carburante Tipo (*) Collegato al serbatoio nr. a matricola unica b nr. c ( ) S = singolo; D = doppio; M = multiprodotto; MD Duo multiprodotto; A = erogatori a funzione alternata. Gli erogatori distinti con i nn. sono abilitati al self-service pre-payment con dispositivo marca modello matricola nr. L impianto è dotato di dispositivo self-service post-pagamento Si No n. Capacità settore (mc) Capacità totale (mc) Prodotto SERBATOI Marca e tipo Matricola Doppia camera a b Nonché un serbatoio metallico interrato da mc. un deposito fuori terra in da mc., destinato al contenimento dell olio esausto; più altri n. serbatoi di mc. cadauno, contenenti per uso Note ATTREZZATURE ACCESSORIE IMPIANTO METANO E G.P.L. Oli Lubrificanti E consentita la detenzione, di oli lubrificanti, in confezioni originali sigillate nell apposito magazzino annesso per un quantitativo massimo di mc. Per cui la capacità complessiva dell impianto risulta di mc., a parte l'olio esausto. Servizi e attività accessorie Nell area di impianto risultano altresì presenti i seguenti attività rivolte all automezzo lavaggio grassaggio gommista officina meccanica elettrauto deposito olio lubrificante vendita prevalente di prodotti rivolti al veicolo
Nell area di impianto risultano altresì presenti i seguenti attività rivolte alla persona: bar ristorante tavola calda edicola esercizio commerciale di vicinato settore misto Allega: perizia giurata redatta da tecnico abilitato (allegato A) copia del C.P.I. rilasciato dal Comando Provinciale VV.F. (ovvero) copia domanda rilascio/aggiornamento C.P.I. presentata al Com. Prov.le VV.F. e copia della ricevuta di avvenuta presentazione della dichiarazione di inizio attività Informativa e consenso ai sensi dell art. del D.Lgs. 0.06.00 n. 96 Il trattamento dei dati personali è effettuato dagli uffici in indirizzo, anche in forma automatizzata, per le finalità previste dalle normative vigenti in materia. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. Il mancato conferimento non permette l espletamento dell istruttoria. Firma quando l istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato: allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità) a cura dell ufficio ricevente, quando l istanza viene firmata in presenza del dipendente addetto Comune di il dichiarante, previo accertamento dell identità, ha firmato in mia presenza il dipendente addetto
Allegato A al modello cod..4. domanda eserc.prov.doc ALLEGATO e parte integrante della domanda di autorizzazione all esercizio provvisorio di un nuovo impianto o della parte di impianto ristrutturata. (Dall esercizio provvisorio è escluso il potenziamento con metano o GPL) IMPIANTI DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI Oggetto: Perizia giurata allegata alla domanda di esercizio provvisorio (art. 9, comma 4, della Legge Regionale nr. /00) Il Sottoscritto: Indirizzo via nr. barr. scala piano int. Località CAP Comune Prov. Comune di nascita data di nascita partita I.V.A. Iscritto all Ordine/Collegio Prof. della Provincia di al nr. Tel. fax e-mail con riferimento alla domanda di esercizio provvisorio datata e presentata da: in nome e per conto della ditta: Ragione sociale e inerente l esercizio provvisorio delle opere realizzate in seguito ad autorizzazione nr. del : per l installazione ed esercizio di nuovo impianto per la ristrutturazione di un impianto esistente stradale (bandiera: ) privato > 500 litri per natanti sito in località via nr. ATTESTA che il presente atto costituisce allegato della domanda di esercizio provvisorio sopra specificata. ASSEVERA che l intervento di cui sopra è stato realizzato conformemente a quanto previsto nel progetto presentato a corredo dell istanza di autorizzazione oltre che delle prescrizioni impartite dagli enti competenti e richiamate nell autorizzazione medesima; che in particolare sono state rispettate: a) LE NORME URBANISTICHE VIGENTI (citare il P.R.G. vigente e gli estremi del provvedimento comunale/regionale adottato ai sensi dell art., comma del D. Lgs.n. /98 e successive modificazioni ed integrazioni); b) LE NORME VIGENTI IN MATERIA DI TUTELA DEI BENI STORICI, ARTISTICI E PAESAGGISTICI ovvero che l'area interessata non è soggetta a vincoli ( L. 089/9 - L.497/9 - L.4/85); c) (solo per impianti stradali) LA NORMATIVA IN ESSERE RELATIVA ALLA SICUREZZA STRADALE (D. Lgs. n. 85/9 - N.C. d. S. e D.P.R. n. 495/9 Regolamento di esecuzione del N.C.d.S.); d) LE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI SICUREZZA AMBIENTALE (D.M.A. 6.05.996 e L. n. 4/97 sull inquinamento atmosferico - recupero vapori limitatamente all erogazione delle benzine; L. n. 9/76 e sue successive modifiche e/o integrazioni per la tutela delle Acque - sistemi di protezione messi in atto per evitare inquinamenti della falda idrica quali impermeabilizzazione del piazzale di distribuzione, raccolta delle acque meteoriche, eventuali sistemi di contenimento versamenti di idrocarburi; D. Lgs n. 95/9 e D. M. n. 9/96 per l eliminazione degli oli esausti misure di prevenzione adottate per evitare spandimenti in caso di deposito di batterie o di raccolta di oli usati; 4
e) LE NORME VIGENTI IN MATERIA FISCALE (D. Lgs n. 504/95) Sono individuate, in planimetria, l ubicazione dei serbatoi, delle colonnine, del magazzino oli lubrificanti e il percorso delle tubazioni dei carburanti e del recupero vapori; i serbatoi e le linee di movimentazione dei vari tipi di prodotto sono tra loro distinti; ciascun serbatoio è dotato di tabella di taratura, targhetta indicatrice del prodotto, asta metrica e che non sono collegati ai predetti serbatoi e colonnine altre tubazioni oltre a quelli riportati nella planimetria allegata e descritti nella relazione tecnica; f) LA NORMATIVA NAZIONALE E GLI INDIRIZZI PROGRAMMATORI REGIONALI NEL SETTORE DEI DISTRIBUTORI DI CARBURANTI (citare gli artt., e del D. Lgs. n. /98 e successive modificazioni ed integrazioni, nonchè la legge ed il piano regionale di razionalizzazione della rete di distribuzione carburanti. Informativa e consenso ai sensi dell art. del D.Lgs. 0.06.00 n. 96 Il trattamento dei dati personali è effettuato dall ufficio in indirizzo e dagli uffici preposti (Ufficio delle Dogane, Comando provinciale VV.F., ecc.), anche in forma automatizzata, per le finalità previste dalle normative vigenti in materia. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. Il mancato conferimento non permette l espletamento dell istruttoria. firma 5