LA CATARATTA Definizione La cataratta consiste nell opacizzazione del cristallino, ovvero della lente situata all interno dell occhio. Più specificatamente il cristallino ha forma di sferoide ellissoidale, asimmetrico, biconvesso con la metà anteriore meno sferica di quella posteriore. Durante tutta la vita, la struttura del cristallino subisce variazioni quantitative di volume, peso e dimensioni: dopo i 20 anni, il ritmo di crescita antero-posteriore supera quello equatoriale, causando quindi un progressivo arrotondamento del cristallino in funzione dell età. Le modificazioni di trasparenza rappresentano l elemento più importante nella semiologia del cristallino; esse si manifestano attraverso una colorazione grigiastra assai caratteristica, rilevabile agevolmente nel campo pupillare: le opacità, che danno appunto origine alla cosiddetta cataratta, possono essere circoscritte o diffuse, superficiali o profonde e frequentemente di aspetto regolare geometrico. CRISTALLINO IRIDE RETINA CORNEA FORO PUPILLARE Attualmente non esistono né farmaci né colliri che possano bloccare lo sviluppo della cataratta, né tanto meno ridonare lucentezza e trasparenza ad un cristallino già opacizzato. L unica terapia per la cataratta è quella chirurgica, ovvero occorre procedere alla rimozione del cristallino opaco e al posizionamento di una lentina artificiale sostitutiva. Gli occhiali o le lenti a contatto possono solo in parte e temporaneamente migliorare la vista, l operazione è necessaria perché né colliri, né laser, né altra terapia possono eliminare le problematiche legate alla cataratta come ad esempio la riduzione progressiva della visione. Il mancato intervento chirurgico comporta, in tempi variabili da persona a persona, la perdita pressoché totale della capacità visiva, ma non solo, può provocare anche un connesso peggioramento delle strutture interne dell occhio, con un conseguente minor recupero visivo postoperatorio. 1
Intervento chirurgico di rimozione della cataratta Attualmente esistono diversi metodi di rimozione della cataratta, la scelta della tecnica più appropriata per ogni singolo paziente sarà riservata ovviamente al chirurgo. Al momento la tecnica chirurgica d elezione è la facoemulsificazione, questa procedura viene realizzata attraverso l utilizzo di una sonda che, emettendo ultrasuoni, frantuma il cristallino i cui pezzi vengono recuperati con uno speciale aspiratore, attraverso una piccolissima incisione sulla superficie corneale (immagine 1A). La maggior parte dell involucro esterno del cristallino (ovvero la capsula) viene lasciata al suo posto, in quanto serve da supporto al nuovo cristallino artificiale. Una volta rimosso completamente il cristallino opacizzato, si procede con l inserimento del cristallino artificiale (immagine 1B), ossia una lente sintetica posta dietro la pupilla, appositamente calcolata per ogni singolo paziente durante gli esami oculistici pre-operatori (biometria). cornea facoemulsificatore iride cristallino Immagine 1A: frantumazione ed aspirazione cornea iride iol lente intraoculare Immagine 1B: inserimento del cristallino artificiale Normalmente l intervento si esegue in regime ambulatoriale e l ospedalizzazione non è necessaria. L operazione di cataratta richiede, come tutti gli interventi, di essere eseguita in un ambiente chirurgico sterile ed una sala operatoria adeguata. 2
L intervento può essere eseguito in anestesia topica e/o locale, mediante la sola instillazione di gocce oppure con delle iniezioni vicine all occhio, oppure in anestesia generale. La scelta della tipologia anestesiologica da impiegare, viene effettuata in base al parere dell oculista e del medico anestesista nonché dalle condizioni cliniche generali del paziente. Nella grande maggioranza dei casi, l occhio operato di cataratta non presenta dolore dopo l intervento, può però avere sensazioni di corpo estraneo, bruciore associato ad un certo fastidio; inoltre, può vedere rosso o vedere i colori alterati. Le cure locali post-operatorie consistono nell instillazione di gocce e nell applicazione di una protezione oculare secondo le modalità e per un periodo di tempo che le saranno spiegati dal chirurgo durante le visite di controllo post-operatorie. La vista migliora con relativa rapidità che dipende dalla situazione clinica pre-operatoria, ma già dopo qualche giorno può venire prescritta una correzione adatta con occhiali provvisori, mentre per la prescrizione della correzione definitiva, di solito è bene aspettare circa 45 giorni dall intervento. L attività professionale, l uso di macchine o di strumenti pericolosi e la guida dell auto sono sconsigliati per un periodo di tempo di alcuni giorni che sarà meglio definito dall oculista in sede di visita post-operatoria. Nel 20% circa dei casi, può verificarsi negli anni successivi all intervento, un opacizzazione della capsula (ovvero l involucro più esterno del cristallino, che viene lasciato durante l intervento di rimozione della cataratta in quanto serve da supporto al nuovo cristallino artificiale impiantato): è la cosiddetta cataratta secondaria responsabile di un nuovo calo della vista. Il trattamento consiste nel realizzare un apertura della capsula posteriore tramite il laser (Yag Laser), ed è una tecnica che viene eseguita ambulatorialmente, non si necessita più di un ambiente chirurgico sterile ed una sala operatoria adeguata come invece per l intervento di cataratta vero e proprio. Prima di addentrarci nella descrizione dei vari tipi di cristallini artificiali che attualmente sono in commercio, è bene precisare che, grazie alla sua elasticità il cristallino naturale dell occhio può cambiare forma riuscendo così a mettere a fuoco oggetti sia lontani che vicini, ma con il passare degli anni, insieme alla trasparenza, il cristallino perde anche l elasticità obbligando il soggetto ad usare degli occhiali per leggere da vicino (presbiopia). Oltre a nuovi metodi per l asportazione del cristallino opaco sono oggi a disposizione del paziente alcuni tipi di lenti intraoculari, ognuna delle quali con caratteristiche differenti; anche se i progressi tecnici degli ultimi anni hanno contribuito a migliorare ulteriormente i risultati di questo intervento, le scelte sul tipo di lente da impiegare devono tener conto che tutte le strutture anatomiche dell occhio, quali la cornea, la retina ed il nervo ottico, che devono essere in buono stato. 3
Lente intraoculare Monofocale Sferica e Asferica E la lente intraoculare che normalmente viene impiantata durante l intervento di cataratta e che permette di vedere bene da lontano, se non è presente anche l astigmatismo, che però comporta l ausilio di occhiali per la visione da vicino. Lente intraoculare Monofocale Sferica Lente intraoculare Monofocale Asferica Lente intraoculare Torica/Customizzata Molte persone presentano un difetto visivo chiamato astigmatismo che influisce sulla qualità della vista, sia da lontano, sia da vicino e che richiede la correzione tramite occhiale. Anche dopo l intervento di cataratta, se in presenza di elevato astigmatismo pre-operatorio, sarà necessario l ausilio di occhiali sia da lontano che da vicino, in quanto con l impianto del normale cristallino monofocale, non si ha la possibilità di correggere anche l astigmatismo pre-operatorio presente, che quindi rimane della stessa entità anche dopo l intervento. Oggi però, esistono delle lenti intraoculari, chiamate lenti toriche, in grado di correggere l astigmatismo anche se elevato. Ma non solo, esistono anche le lenti intraoculari toriche multifocale, che permettono di vedere sia da lontano che da vicino. Lente intraoculare Torica 4
Lente intraoculare Multifocale E una delle lenti intraoculari che essendo multifocale, permette al paziente di poter vedere sia da lontano che da vicino senza l ausilio dell occhiale. L uso di questa lente è consigliato alle persone che per ragioni professionali o personali non vogliono dipendere da occhiali neanche per la visione da vicino. Bisogna però fare molta attenzione nella selezione del paziente pre-operatoriamente, in quanto l impianto di queste particolari lenti intraoculari è sconsigliato in persone con un diametro pupillare elevato o con astigmatismi molto elevati. Una non corretta selezione del paziente, che non prenda in considerazione anche le esigenze del paziente stesso, potrebbe essere causa di un insoddisfazione nel post-operatorio per fastidi visivi legati al tipo di cristallino impiantato, quali la presenza di aloni o di particolari distorsioni della luce (è sconsigliata, ad esempio, in chi guida molto durante le ore notturne). Lente intraoculare di tipo Multifocale Lente intraoculare Accomodativa Ha la caratteristica di poter cambiare seppure di pochi millesimi di millimetro la sua posizione all interno dell occhio (immagine 2) a seconda della contrazione o del rilassamento del muscolo deputato all accomodazione (ovvero il movimento che il cristallino naturale compie per la messa a fuoco ), focalizzando nuovamente per lontano e per vicino senza necessità di occhiali. Immagine 2 5
Queste particolari lenti intraoculari consentono però, solo una limitata capacità di messa a fuoco per vicino, quindi i pazienti candidati vanno reclutati attentamente secondo rigidi protocolli preoperatori, al fine di ridurre al minimo l eventuale insoddisfazione del paziente. Esempi di lenti intraoculari Accomodative Conclusioni Le novità sopradescritte sono il risultato di intensi studi e processi di produzione estremamente sofisticati. Il costo di queste nuove lenti intraoculari è evidentemente superiore a quello di una normale lente intraoculare monofocale. Impianto di sistemi telescopici per ipovedenti Il sistema IOL-Vip (immagine 3) è stato sviluppato per fornire, soprattutto ai pazienti con una degenerazione maculare secca, un miglioramento nella loro visione centrale. In questa nuova procedura vengono inserite nell occhio due piccole lenti che riproducono un telescopio Galileiano, che ingrandiscono leggermente l immagine e la deviano in una zona sana della retina. Questa zona diventa una sorta di nuova macula che può offrire una visione significativamente migliore al paziente. 6
Il potenziale miglioramento visivo può essere valutato grazie ad un simulatore del sistema. Il simulatore consente al medico di far provare il risultato prima dell intervento ed il paziente può decidere di conseguenza. I pazienti, una volta ricevuto l impianto, verranno aiutati ad utilizzare la nuova visione con l aiuto di semplici esercizi. La procedura dura circa 30 minuti e non necessita quindi di ricovero ospedaliero. Il sistema IOL-Vip può aiutare pazienti nelle degenerazioni maculari di tipo secco ed anche pazienti con altre forme di patologia della macula, come per esempio le degenerazioni miopiche e le malattie retiniche di tipo ereditario, come la sindrome di Stargardt. Immagine 3 7
Bibliografia CHENG H., LAW A.B., MCPHERSON K, Longitudinal study of intraocular lenses after intracapsular extraction, <Trans. Ophthalmol. Soc. United Kingdom>, 1981. CONSENSI INFORMATI/Schede informative approvate dalla Società Oftalmologia Italiana, Ottobre 2007. ELMAN M., MILLER M.T., MATALON R., Galactokinase activity in patients with idiopathic cataracts, <Ophthalmology>, 1986. ESHAGIAN J., RAFFERTY N. S., GOOSSENS W., Human cataracta complicate, <Ophthalmology>, 1981. GAASTERLAND D.E., Clinical applications of neodymium: YAG lasers, <Clin. Mod. Ophthalmol., 1987. GREEN W.R., McDonnel P.J., Opacification of the posterior capsule, <Trans. Ophthalmol. Soc. United Kingdom>, 1985. JAFFE N.S., Current and future concepts of the design of intraoculars lenses, <Trans. Ophthalmol. Soc. United Kingdom>, 1985. KANSKI JACK J., Oftalmologia Clinica, 1990 SKALKA H. W., PRACHAL J. T., Presenile cataract formation and decreased activity of galactosemic enzymes, <Arch. Ophthalmol.>, 1980. SKALKA H. W., PRACHAL J. T., Effect of corticosteroids on cataract formation, <Arch. Ophthalmol.>, 1980. STARK W. J., TAYLOR H. R., MICHELS R. G., Management of congenital cataract, <Ophthalmology>, 1979. WINDER A.F., Laboratory screening in the assesmente of human cataracts, <Trans. Ophthalmol. Soc. United Kingdom, 1981. 8