COLON E APPENDICITE ACUTA Al di là dello stomaco, fondamentalmente come organi viscerali che possono essere di importanza dal punto di vista di frequenza delle malattie, è sicuramente il COLON. Anatomia del colon Di per sé il colon rappresenta l organo di trasporto, di immagazzinamento e di espulsione dei boli fecali (feci). E chiaro, che è un organo caratterizzato ad avere tante funzioni che si integrano tra di loro per permettere le tre funzioni citate prima, perché altrimenti sarebbe impossibile. Già guardando la sua struttura microscopica, capiamo subito, come viene ad essere di per sé strutturato: ha una notevole componente muscolare e questo indica l importanza della motilità dell organo. Partendo dall interno verso l esterno del lume, c è: la mucosa, la tonaca propria e la muscolaris mucosae. Al di sotto della muscolaris mucosae abbiamo la comparsa della sottomucosa e poi la muscolatura circolare interna e longitudinale esterna. Al di fuori di essa c è la tonaca sierosa, cioè il peritone viscerale che avvolge il colon. Di per sé il colon ha da un lato una mucosa che interagisce con il lume che è all interno del viscere, dall altro ha una componente muscolare che è deputata, solamente, ha far muovere il viscere. Quindi questo ci può far capire che è un organo che interagisce con il suo ambiente luminale e dall altro ha la capacità di contrarsi per favorire determinate attività. Di per sé il colon è costituito da diverse sezioni che vengono ad essere messe nella posizione definitiva da una rotazione dell intestino primitivo che dalla vita fetale ruota in senso antiorario facendo si che alla fine della rotazione si abbia: un COLON DESTRO, un COLON TRASVERSO, un COLON SINISTRO e un poi il RETTO. Ma di per sé, questa suddivisione è più specifica parlando: del CECO che è quello che residua al di sotto del piano tangenziale teorico alla valvola ileo-cecale, il colon ascendente che arriva fino a livello della flessura destra che è fissato sotto il fegato, dalla flessura destra parte il colon traverso che arriva fino alla flessura sinistra che è fissata alla milza, il colon discendente che arriva fino ala sigma, il sigma che poi continua fino ad arrivare al retto. Il colon dall ano fino alla valvola ileo-cecale è lungo circa 1,5 m, e di per sé è un viscere che espleterà delle funzioni diverse dove l attività di riassorbimento dell acqua, che è quella fondamentale, viene esplicitata fondamentalmente nel colon destro e nel colon traverso, mentre l immagazzinamento e il trasporto vengono esplicitate dal colon sinistro e soprattutto dal sigma. Il retto è vuoto fino a che non si innesca la defecazione. Abbiamo detto che il colon è caratterizzato dal favorire il riassorbimento dell acqua, ma ovviamente questa è una funzione che viene ad essere attuata soltanto se c è dell acqua da riassorbire. L acqua che arriva alla valvola ileo-cecale nelle 24 ore è circa 1,5 l e con le feci ne vengono espulse 100-150 CC. A parte questo il colon è deputato al trasporto delle feci, dato che ha una notevole attività motoria, necessariamente ha la necessità di avere un elevato metabolismo, perché altrimenti non sarebbe capace di sopportare delle contrazioni più o meno continue del viscere. Di per sé il colon ha una particolarità: Il colon destro viene ad essere irrorato da vasi che derivano dall arteria mesenterica superiore. Il colon sinistro viene ad essere irrorato da vasi che derivano dall arteria mesenterica inferiore. 128
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L arteria mesenterica superiore è quella che esce sotto il pancreas e termina con l arteria ileo ceco colica, cha da origine all arteria colica destra e all arteria colica media che poi si divide in due rami: un ramo destro e un ramo sinistro. Dopo di che dall arteria mesenterica inferiore nascono una serie di rami, tra cui l arteria colica di sinistra con un ramo ascendente e un ramo discendente e tutta una serie di arterie sigmoidee e termina con l arteria emorroidale superiore. L arteria colica sinistra con il suo ramo ascendente si immette con il ramo destro dell arteria colica media, formando un arcata che prende il nome di ARCATA DI RIOLANO, che supporta tutta la componente arteriosa del retto. Nella porzione inferiore il colon continua con il sigma e poi con il retto, questo ha la caratteristica di essere vuoto, soltanto quando ci arrivano le feci viene innescata la defecazione. Per quanto riguarda il retto, una parte è INTRA- PERITONEALE e l altra è EXTRA-PERITONEALE. Vuol dire che il peritoneo parietale viene ad interessare soltanto il 3 superiore del retto, mentre la porzione dei 2/3 distali viene ad essere completamente extra peritoneale. Contemporaneamente, la porzione intra-peritoneale è irrorata dall arteria emorroidaria superiore (ramo dell arteria mesenterica inferiore), i 2/3 distali sono invece irrorati dall arteria emorroidaria inferiore che è un ramo dell arteria iliaca interna, che è una ramo dell arteria iliaca comune che è un ramo dell aorta. L aorta si divide in due: arterie iliache comuni, una dell arteria iliaca comune si divide in arteria iliaca interna e arteria iliaca esterna, l arteria iliaca esterna continua come arteria femorale. Invece, l arteria iliaca interna va dentro la pelvi e si divide in tanti rami, uno di questi è l arteria emorroidaria inferiore, che va ad irrorare il 3 inferiore del retto. Vuol dire che anche il drenaggio venoso è sovrapponibile per cui dal retto una parte va come vena emorroidaria superiore direttamente nel distretto della vena mesenterica inferiore che poi confluisce nella vena porta e nel FEGATO, l altra quella che drena tramite la vena emorroidaria inferiore non va nella vena mesenterica inferiore ma termina nella vena iliaca interna, che è un ramo della vena iliaca comune, che è un ramo della vena cava inferiore che a sua volta termina nei POLMONI. Per cui i cancri che sono localizzati nel 3 superiore metastatizzano al fegato, invece i cancri situati nel 3 inferiore possono metastattizzare nei polmoni. Anche il drenaggio linfatico corrisponde alla stessa cosa, per cui il cancro dell ano dato che il drenaggio linfatico dell ano va verso i linfonodi inguinali, le metastasi sono situate a livello inguinale. 130
Fisiologia del colon Il colon è un viscere che ha la caratteristica non tanto del riassorbimento, ma le funzioni principali sono: il TRASPORTO, L IMMAGAZZINAMENTO e L ESPULSIONE DELLE FECI. Per quanto riguarda il riassorbimento, il colon riassorbe molto sodio e poco potassio, ma la cosa più importante è che il colon svolge la funzione del riassorbimento in funzione della motilità. Nel colon sono presenti due tipi di attività motorie: 1. L ATTIVITA SEGEMENTANTE, che è presente per tutta la giornata. 2. L ATTIVITA DEI MOVIMENTI DI MASSA, che si verifica 3 o 4 volte al giorno. I movimenti segementanti, sono dei movimenti che sono ad opera della muscolatura circolare che si stringe formando degli anelli di contrazione dove il colon viene ad essere suddiviso in tante piccole camere, che prendono il nome di HAUSTRA. Questa 131
attività è presente in tutto il colon tranne che nel retto, e ovviamente la segementazione permette l addizione del bolo fecale alla parete. Quindi nella zona del colon destro che è deputata al riassorbimento viene riassorbita acqua, mentre l attività segementante aumenta di frequenza dal colon destro verso il colon sinistro, diventanto minima nel sigma. L attività segementante funziona da freno per la progressione delle feci. I movimenti di massa, sono delle contrazioni peristaltiche, di spremitura, per cui un onda peristaltica che nasce nel colon traverso, essendo una spremitura muscolare, chiude il lume e spinge tutte le feci che sono a valle fino al sigma. I movimenti di massa si verificano inseguito a dei RIFLESSI GASTRO COLICI o GASTRO INTESTINALI. Vuol dire che ogni volta che si immette alimenti nello stomaco si innescano dei movimenti di massa che trasportano le feci lungo il colon fino al retto. Questi movimenti di massa avvengono soprattutto quando c è un certo apporto calorico, ci devono essere almeno 600 Kilocalorie per far innescare un movimento di massa. I boli fecali sono formati da: - 80% batteri - 15% fibre non assorbibili (cellulosa) - 5% acqua Le feci devono essere soffici e voluminose, perché l attività segementante se ha un bolo grande non riesce a chiudere completamente il lume del viscere, mentre se i boli sono piccoli (come delle feci caprine), la contrazione del viscere chiude completamente il lume e questo aggrava la situazione perché aumenta l attività segementante e i boli diventano ancora di più disidratati e i movimenti di massa fanno fatica a trasportare i boli piccoli rispetto a quelli voluminosi. Di conseguenza più piccole sono le feci, minore saranno i movimenti di massa e maggiore sarà l attività segementante = feci disidratate e difficoltà alla defecazione. Quindi è importante una dieta corretta. Inoltre la normalità di defecazione è di 3 volte al giorno fino ad 1 ogni 3 giorni. Dopo che il bolo fecale arriva nell ampolla rettale, attraverso dei RECETTORI DI DISTENSIONE che sono nel retto, il cervello percepisce che c è del materiale nell ampolla, ma ancora non capisce se sono delle feci o gas. A questo punto si innesca un riflesso che prende il nome di RIFLESSO RETRO ANALE INIBITORIO, in cui piccole quantità del contenuto scende nel canale anale (successivo al retto) dove sulla parete ci sono dei RECETTORI DI TIPIZZAZIONE. Il materiale che è sceso nel canale anale entra in contatto con i recettori e questi capiscono, mandando un impulso al cervello, se si tratta di 132
gas o feci. La persona dopo aver accurato il contenuto, se decide di non procedere all evacuazione di questo contenuto, il materiale torna indietro con un MECCANISMO SUPPOSTA, perché il contenuto procede da una zona a maggiore pressione verso una zona a minor pressione (esempio supposta). Malattie del colon Una delle malattie più frequenti del colon è l APPENDICITE ACUTA. Si chiama appendice, perché è l appendice del colon ed situata nel punto do convergenza delle 3 TENIE. Il colon è dotato di tre tenie, la tenia è un ispessimento della muscolatura longitudinale. L appendice è una residuo di una struttura che serve per la maturazione del sistema immunitario, ed è una zona molto ricca di linfociti. L appendice è dotata di un proprio MESO che si chiama MESENTERIOLO dove decorre l arteria appendicolare che si divide in rami destinati alla parete dell appendice. L appendicite acuta significa infiammazione acuta dell appendice. Qualsiasi appendicite si verifica perché il lume dell appendice si ostruisce. L appendice ha una base che è d immersione sul colon, il CORPO e il FONDO. L ostruzione, per essere importante deve essere in corrispondenza o del corpo o della base. L appendice è ricoperta al suo interno di cellule mucose che secernano muco, di conseguenza qualsiasi ostruzione del lume comporterà l impossibilità al muco di refluire verso il resto del colon. I semi sono le cause più frequenti di ostruzione del lume dell appendice; un altra causa può essere un virus che provoca una reazione flogistica del tessuto linfatico e se i linfonodi si ingrossano possono andare ad ostruire il lume. Se il muco non esce più dall appendice, comporta una dilatazione dell appendice che se rimane in una condizione di asepsi può proseguire fino a diventare una tumefazione con del muco all interno, che prende il nome di MUCOCELE APPENDICOLARE. Ma nella stragrande maggioranza dei casi a causa della presenza dei batteri, che proliferano nel muco stagnate fino a diventare patogeni si innesca il processo dell APPENDICITE ACUTA, perché è un infezione che coinvolge il lume e la parete più esterna dell appendice stessa. La flogosi comporta il richiamo di granulociti neutrofili che iniziano ad infiltrare la parete; questa flogosi si tramuterà in una flogosi PURULENTA che di per sé formerebbe un ascesso se fosse localizzato, ma essendo in questo caso nella parete non trova ostacoli e si diffonde ed è quindi una FLOGOSI FLEMMONOSA con necrosi al suo interno. Questa flogosi flemmonosa si propaga nella parete, se la flogosi è tale da coinvolgere i vasi, tale da compromettere la vascolarizzazione della zona, nascerà una situazione di ischemia e si avrà una FLOGOSI GANGRENOSA. Se le pareti ischemiche dell appendice si staccano, il viscere si perfora e il materiale che c è all interno esce fuori e contamina l ambiente circostante. Quindi all inizio in cui c è il reclutamento dei granulociti si avrà (1) un APPENDICE ACUTA CATARRALE, successivamente si avrà (2) un APPENDICE ACUTA FLEMMONOSA, con dissezione dei piani, e infine (3) un APPENDICE ACUTA GANGRENOSA con perforazione all esterno. Già con l appendice flemmonosa, a causa della proliferazione 133
batterica c è possibilità che si infiammi anche il peritoneo. La PERITONITE che si verifica o per perforazione o per proliferazione batterica è quasi sempre una peritonite localizzata, che si forma una delimitazione di questa infiammazione come se fosse un ascesso localizzato, perché tutte le anse intestinali contigue, il grande omento che è di sopra e l ovaio vicino, confluiscono tutti insieme verso l appendice e impediscono la disseminazione del processo, si forma il cosiddetto PIASTRONE APPENDICOLARE. L appendice può essere dislocata in tutti i modi, la forma più comune è quella sopra la lettera A, ma ci possono essere anche delle appendici in posizione RETROCECALE, RETROILEALE o addirittura può arrivare fino a contatto con il fegato. Inoltre se c è un malrotazione del colon, l appendice può evocare dolore in zona ipocondriaca sinistra. I visceri cavi evocano dolore in due modi: 1. O perché si distendono sopra un certo limite 2. O perché si contraggono troppo L appendice e tutti i visceri cavi evocano un dolore PROTOPATICO (aspecifico), che viene ad essere situato in una posizione mediana dell addome. L appendice evoca un dolore che non esordisce mai in fossa iliaca destra, dove è situata l appendice, ma esordisce nella porzione mediana EPI MESOGATRICA. Successivamente, compare la febbre, il vomito (causato da infiammazione addominale) e il dolore si localizza in fossa iliaca destra. Successivamente viene fatto l esame obbiettivo che è composto da: ispezione, auscultazione, palpazione e percussione. 1. ISPEZIONE: Necessaria per valutare l eventuale coinvolgimento del peritoneo, nel caso in cui la persona evocherà dolore, questa sarà in posizione antalgica per cercare di ridurre il dolore ed avrà una respirazione superficiale. 2. AUSCULTAZIONE: Con l auscultazione si ha l opportunità di sentire o no la peristalsi. Se non si sente la peristalsi vuol dire che è stato coinvolto il peritoneo parietale, c è una contrattura della muscolatura striata e una paralisi della muscolatura liscia. Questo fa si che non ci sia più peristalsi ed è segno di peritonite. 3. PALPAZIONE: La palpazione si divide in superficiale e profonda. In quella superficiale si deve mettere soltanto una mano sulla pancia per vedere come reagisce la parete e ci può essere o no la contrattura. Se c è contrattura vuol dire che c è una peritonite sottostante, invece se non c è si procede facendo una palpazione profonda partendo dalla zona più distante (fossa iliaca sinistra) a quella più vicina per valutare se è presente dolorabilità o tumefazione. La dolorabilità sarà maggiore man mano che ci si avvicina verso l appendice, in fossa iliaca destra, soprattutto in quello che viene considerato il punto di 134
repere dove si trova l appendice che prende il nome di punto di Mc Burney. E una linea fittizia che viene tirata dalla spina iliaca anteriore e superiore fino all ombellico. A questo punto si divide in 3 parti: porzione mediale, media e laterale. Il punto di Mc Burney si trova nel punto di congiungimento tra la parte laterale e la parte media. Successivamente, sempre con la palpazione profonda si procede facendo il segno di BLUMBERG, che si effettua prima premendo con profondità e subito dopo rilasciando. Questa manovra può evocare dolore o meno, perché se la flogosi di un viscere è arrivata fino verso il lume del cavo addominale, se questa viene spinta prima verso il basso e poi rilasciando va a toccare verso l alto il peritoneo parietale, toccando una zona infiammata il peritoneo parietale evoca dolore. Questo è un segno aspecifico di irritabilità peritoneale. Se facendo la manovra di blumberg si nota una irritabilità peritoneale in corrispondenza dell appendice, non è che si fa diagnosi di appendicite acuta ma vuol dire: blumberg positivo in sede del punto di Mc Burney. 4. PERCUSSIONE: Se si sente un tuono timpanico vuol dire che c è dell aria in addome che si è disposta nella zona più alta e quindi c è una perforazione in atto. La visita deve essere completata con l esplorazione rettale nei maschi e rettale vaginale nelle femmine. Se si forma un ascesso, che nasce dall appendice, l ascesso contiene del liquido che si va a disporre nel cavo del DOUGLAS che nel maschio è tra il retto e la vescica e nella donna è tra il retto e l utero. Se si immette un dito nell ampolla rettale, con la punta del dito, si evoca dolore e contemporaneamente si può apprezzare con il dito una bombatura. Per quanto riguarda l esplorazione vaginale, si immette due dita in vagina e si procede andando nel fornice posteriore e si stimola la zona del cavo del douglas. Si immette due dita in vagina perché, l indice si ferma sul collo dell utero e l altro va a finire nei fornici che sono a 360 intorno al collo dell utero. 135
Indagini diagnostiche 1. Quota dei globuli bianchi, perché se i globuli bianchi aumentano al di sopra dei 10.000 indica l esistenza di uno stato infiammatorio dell apparato digerente. 2. Diretta dell addome, serve a poco e ci dice soltanto se si è verificato peritonite con il blocco dell intestino e quindi occlusione intestinale 3. Ecografia, è molto importante e permette di fare diagnosi differenziale Diagnosi differenziale Si fa in base all età al sesso. 1. Gastroenterite acuta, causata da vironi intestinali. 2. Dolore all ovulazione, si verifica intorno al 14 giorno e si verifica dolore in fossa iliaca destra perché l ovulazione provaca lo scoppio del follicolo ooforo. Con lo scoppio del follicolo esce del liquido che c è al suo interno e se va a contatto con il peritoneo parietale provoca dolore. 3. Rottura di ciste ovariche, se la ciste si rompe fuoriesce materiale liquido che a contatto con il peritoneo parietale provoca dolore in fossa iliaca destra. 4. Torsione di ciste ovariche esterne, che si verifica quando una ciste si torce intorno al peduncolo e provoca ischemia localizzata e quindi dolore. 5. Gravidanza extra uterina, se la fecondazione avviene in zone diverse o nella tuba uterina, o in pieno peritoneo, tutto questo provoca dolore. 6. Derivazione di malattie urinarie, perché l uretere decorre molto vicino all appendice e quindi c è possibilità che un calcolo che si è incuneato nell uretere evochi dolore durante la sua progressione a livello della fossa iliaca destra. Oppure se c è una cistopielite acuta (infiammazione della vescica e dell uretere) provoca un fenomeno flogistico. 7. Diverticolo di Meckel infiammato, normalmente in età fetale vi è un dotto ooforo mesenterico, che congiunge l ombellico all intestino primitivo, è un dotto che normalmente alla nascita si oblitera cioè si chiude, quindi l ombellico non è più in comunicazione con l intestino. Ma in alcuni bambini, avviene che si chiude e rimane un cordone più grande parzialmente aperto e in collegamento con l intestino e questo è il diverticolo di Meckel. Quindi pervietà del condotto ooforo mesenterico; questo è a 40 cm dalla valvola ileo cecale, che se si infiamma darà gli stessi sintomi dell appencicite acuta. 8. Morbo di Crohn Inoltre l infiammazione dell ultima ansa ideale che si chiama ILEITE TERMINALE viene ad essere indistinguibile dall appendicite acuta. L ileite terminale è l esordio del morbo di Crohn. Le ultime due patologie sono identificabili solo sul tavolo operatorio, non è possibile fare diagnosi differenziale. 136
Intervento chirurgico L appendicite acuta viene ad essere risolta con l APPENDICECTOMIA (asportazione dell appendice), viene incisa la cute, sottocute, fascia muscolare e peritoneo. Viene reperita l appendice, viene tagliata e infine viene chiuso. APPENDICECTOMIA 137