DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTODICHIARAZIONE UNICA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTODICHIARAZIONE UNICA ALLEGATO A Spett.le PROVINCIA DI LECCO P.zza L. Lombarda, 4 23900- LECCO OGGETTO: SUA.Lecco. Selezione di operatore economico, ivi incluse le energy service company (esco) ai fini della concessione mista di beni e servizi per la riqualificazione energetica e la gestione di edifici pubblici di proprietà dei comuni di Barzago, Bulciago, Sirtori e Viganò, da realizzarsi con finanziamento tramite terzi (ftt) ai sensi dell art. 2, comma 1, lett. m), del d.lgs. n. 115/2008. Gara 34/2015. CIG: 6480107177. Il sottoscritto nato il a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dall art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, CHIEDE di partecipare alla procedura ristretta in argomento, e tal fine DICHIARA: a) ai fini di quanto disposto dall art. 79, comma 5 del D. Lgs. 163/2006 di eleggere domicilio, per le comunicazioni inerenti la gara d appalto in Via, n. e che tutte le comunicazioni inerenti la gara in oggetto devono essere inviate presso i seguenti canali: Indirizzo posta elettronica certificata (PEC) ; Numero di fax ; b) che per l impresa non sussiste la causa di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera a) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., ed in particolare che l impresa: non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventive o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di tali situazioni; ha presentato domanda, con riserva/ senza riserva, per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all articolo 186-bis del Regione Decreto 16.03.1942 n. 267 (legge fallimentare), depositando il ricorso in data presso il Tribunale di ed è in attesa del relative drecto di ammissione: per tale motivo, l impresa si impegna fin d ora ad inviare immediatamente tutta la documentazione prevista dal citato art. 186-

bis, comma 4, qualora il decreto di ammissione intervenga nel corso della presente procedura di gara (contrassegnare con X se con o senza riserva ed indicare la data di deposito del ricorso per l ammissione al concordato preventive con continuità, nonché il Tribunale competente); si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all articolo 186-bis del Regione Decreto 16.03.1942 n. 267 (legge fallimentare), giusto decreto del Trbunale di in data : per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese e allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186-bis (indicare il Trbunale competente e la data del decreto di ammissione al concordato preventive con continuità aziendale); c) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza speciale di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; d) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza speciale di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative prevista dell art. 10 della legge 31.05.1965 n. 575 (e alle corrispondenti disposizioni contenute nel D.Lgs. n. 159/2011, ai sensi dell art. 116 D.Lgs. n. 159/2011); e) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza speciale di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; f) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; g) che nei propri confronti non è stata emessa una sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (ora art. 57 Direttiva 2014/24/UE); h) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; i) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della L. 19.03.1990, n. 55; j) di non aver commesso violazioni gravi, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; k) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da Codesta stazione appaltante, né nei confronti dei Comuni di Barzago, Bulciago, Sirtori e Viganò; l) di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da Codesta stazione appaltante, né nei confronti dei Comuni di Barzago, Bulciago, Sirtori e Viganò; m) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita. La situazione dichiarata è verificabile dalla Stazione appaltante presso l Agenzia delle Entrate di ; n) che nei confronti dell Impresa, ai sensi del comma 1-ter dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006, non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del citato Decreto, per aver prestato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione e procedure di gara e per l affidamento di subappalti; o) l inesistenza, a carico dell'impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi sociale e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita ed è tuttora in regola con l assolvimento dei suddetti obblighi; p) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12.03.1999 n. 68. (Solo per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, fatto salvo quanto disposto dall art. 1, comma 53 L. 247/2007 riferito al personale di cantiere ed agli addetti al trasporto del settore nell ambito dei lavori edili) La situazione dichiarata è verificabile dalla Stazione appaltante presso l Ufficio per il Collocamento Obbligatorio della Provincia di con sede in Via n. di telefono e indirizzo PEC indicare la Provincia nella quale ha sede legale l Impresa;

q) che nei propri confronti non sono state applicate le misure cautelari interdittive di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D. Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta la sospensione del cantiere e la sanzione del divieto di contrarre con la pubblica amministrazione ai sensi del D. Lgs. 231/2001, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 14 del D. Lgs. 81/2008; r) che, ai sensi dell art. 40, comma 9-quater del D. Lgs. 163/2006, non risulta nei confronti della società alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10 del citato Decreto, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione, ai fini del rilascio dell attestazione SOA; s) di non aver omesso denuncia all Autorità Giudiziaria per i reati previsti dagli artt. 317 e 629 del codice penale (aggravati ai sensi dell art. 7 del Decreto Legge 13.05.1991 n. 152, convertito dalla Legge 12.07.1991 n. 203), salvo l esistenza di cause di esclusione della responsabilità di cui all art. 4, primo comma della Legge 698/1981; t) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): a. numero di iscrizione b. data di iscrizione c. durata della ditta/data termine d. forma giuridica u) in qualità di legale rappresentante dell Impresa, assumendosene la piena responsabilità: che titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i seguenti soggetti (Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di e la residenza). A tal fine si richiama quanto previsto dall art. 38 del D. Lgs. 163/2006 in ordine ai soggetti muniti di potere di rappresentanza Nominativo Data di Luogo di Codice fiscale Residenza e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza, non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006, ma, per quanto concerne l Impresa ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dall Impresa); v) in qualità di legale rappresentante dell Impresa, assumendosene la piena responsabilità:

che nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto, non esistono soggetti come indicati all art. 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006 - cessati dalla carica. che nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto, sono cessati dalla carica i seguenti signori (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di, la residenza e la data di cessazione): Nominativo Data di Luogo di Codice fiscale Residenza e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza, non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006, ma, per quanto concerne l Impresa ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dall Impresa); w) che nei propri confronti/nei confronti dell'impresa non esistono le cause di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni (e alle corrispondenti disposizioni contenute nel D.Lgs. n. 159/2011, ai sensi dell art. 116 D.Lgs. n. 159/2011); x) di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionale previsti all art. 90, comma 9 del D. Lgs. 81/2008; y) con riferimento alle cause di nullità del contratti di cui all art. 53, comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001, di non avere alle proprie dipendenze e di non aver conferito incarichi professionali o di collaborazione a persone che negli ultimi tre anni abbiano esercitato potere autoritativo o negoziale per conto della Provincia di Lecco o dei Comuni di Barzago, Bulciago, Sirtori e Viganò in forza di un rapporto di pubblico impiego; z) di non essersi accordato con altri partecipanti alla gara per limitarne in alcun modo la concorrenza; aa) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea): in ottemperanza a quanto disposto dall art. 62 del D.P.R. 207/2010 di possedere i requisiti richiesti secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi; bb) comunica, ai sensi del DPR 445/2000, che i riferimenti (numero di fax/pec) cui inviare l eventuale richiesta di cui all articolo 48, comma 1 del Decreto Legislativo n. 163 del 12.04.2006 coincidono con quelli indicati alla lettera a) della presente autodichiarazione; cc) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese: (denominazione, ragione sociale e sede) ; di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; dd) di non trovarsi, rispetto ad alcun altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla Società rappresentata, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del codice civile; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura, di soggetti che si trovano, rispetto alla Società rappresentata, in situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice

civile (indicare la ragione sociale concorrente con cui esiste la situazione di controllo) ; ee) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; ff) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto, negli elaborati di progetto; gg) di non aver riportato provvedimenti interdittivi di cui all art. 41 del D. Lgs. 198/2006 la cui efficacia non si è ancora conclusa al momento della partecipazione alla presente gara; hh) di non aver riportato provvedimenti interdittivi di cui all art. 44, comma 11 del D. Lgs. 286/1998la cui efficacia non si è ancora conclusa al momento della partecipazione alla presente gara; ii) (nel caso di consorzi): di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) ; jj) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. kk) (nel caso di avvalimento: che l Impresa ausiliaria è la seguente ; ll) (nel caso di associazioni temporanee di imprese, consorzi o GEIE): si impegna, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina in materia di contratti pubblici; mm) di attuare a favore dei lavoratori dipendenti e se di Cooperative anche verso i Soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell'offerta alla categoria e nella località in cui si svolgono i lavori, ed a rispettare le norme e le procedure previste dall art. 87 del D. Lgs n. 163/2006; nn) l ottemperanza, ai sensi di quanto disposto dall art. 87 del D. Lgs. 163/2006, nonché del D. Lgs. 81/2008, all interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; oo) che l'impresa non si è avvalsa di piano individuale di emersione di cui alla Legge n. 383 del 2001; che l'impresa si è avvalsa di piano individuale di emersione di cui alla Legge 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; pp) che nei propri confronti non è stato irrogato alcun provvedimento di sospensione del cantiere e conseguente sanzione dell interdizione a contrattare ed a partecipare alle gare pubbliche, ai sensi dell art. 14 del D. Lgs. 19.04.2008 n. 81 e s.m.i.; qq) di avere preso visione di quanto disposto dall art. 3 della Legge 136/2010 e di assumersi gli obblighi inerenti la tracciabilità dei flussi finanziari; rr) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, ss) di essere società di servizi energetici, che possiede come oggetto sociale, anche non esclusivo, l offerta di servizi integrati per la realizzazione e l eventuale gestione di interventi per il risparmio energetico o essere ESCO (Energy Service Company) accreditate presso l Autorità per l Energia Elettrica e il Gas ai sensi della Deliberazione n. 103/2003, allegato A, e s.m.i. possedere la certificazione di conformità alla norma UNI CEI 11352. FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, ai sensi dell'art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000. La dichiarazione di cui alle lettere u) e v) devono essere rese con riferimento AI SOGGETTI previsti dall articolo 38, comma 1, lettere b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006, e precisamente: dai direttori tecnici delle imprese individuali; dai direttori tecnici e da tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; dai direttori tecnici e da tutti gli accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice; dai direttori tecnici e da tutti gli amministratori muniti di rappresentanza, o dal socio unico, ovvero dal socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di ogni altro tipo di società o consorzio. Si richiamata l attenzione a quanto disposto nel comma 2 del D. Lgs. 163/2006, ossia dell obbligo di indicare tutte le condanne penali, ivi comprese quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione.

ALLEGATO B DICHIARAZIONE IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI DI CARATTERE SPECIALE Spett.le PROVINCIA DI LECCO P.zza L. Lombarda, 4 23900- LECCO OGGETTO: SUA.Lecco. Selezione di operatore economico, ivi incluse le energy service company (esco) ai fini della concessione mista di beni e servizi per la riqualificazione energetica e la gestione di edifici pubblici di proprietà dei comuni di Barzago, Bulciago, Sirtori e Viganò, da realizzarsi con finanziamento tramite terzi (ftt) ai sensi dell art. 2, comma 1, lett. m), del d.lgs. n. 115/2008. Gara 34/2015. CIG: 6480107177. Il sottoscritto nato il a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. tel. - fax PEC: Avendo chiesto di partecipare alla procedura ristretta in argomento DICHIARA Di essere in possesso dei seguenti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa: a) di essere in possesso di un fatturato globale di impresa relativamente all esecuzione di servizi di efficientamento energetico così come definiti dall art. 2, comma 7, della direttiva 2012/27/UE conseguito negli ultimi tre anni finanziari, di importo complessivo non inferiore a 1.000.000 e precisamente: Anno di riferimento Importo fatturato b) di avere disponibilità di risorse finanziarie proprie ovvero di avere accesso a linee di credito che si documenteranno in fase di offerta mediante la produzione di apposite dichiarazioni rilasciate da almeno due istituti bancari;

c) avere eseguito o avere in corso, nell ultimo triennio, almeno un incarico per contratti EPC (Energy Performance Contracting), oppure almeno due incarichi per contratti di Servizio Energia così come definito dal D.lgs 115/2008, allegato II al titolo Terzo, tutti con garanzia di risultato, e precisamente: Anno di riferimento Incarico d) essere in possesso dei requisiti prescritti per l assunzione della qualifica di terzo responsabile dell esercizio e della manutenzione dell impianto termico ai sensi degli artt. 1, comma 1, lett. o), e 11 del D.P.R. n. 412/1993, nonché dell art. 6 del D.P.R. 74/2013 e s.m.i.; e) possedere certificazione di conformità alla norma ISO 9001:2008 nel campo dei servizi energetici o progettazione/costruzione di edifici/impianti; f) avere, all interno del proprio organico, almeno una figura professionale in possesso della qualifica di Esperto in gestione dell Energia (EGE) in base alla norma UNI CEI 11339, nell ambito dell efficienza energetica degli edifici; g) possedere le attestazioni di qualificazione, in corso di validità, rilasciate da Organismo SOA, debitamente autorizzato, per l esecuzione di lavori pubblici per importi adeguati al presente programma di investimento; h) disporre di competenze ed esperienze progettuali comprovabili, della durata almeno quinquennale e per un importo non inferiore a 500.000,00=, nella progettazione di interventi di riqualificazione energetica edile e impiantistica, nonché nel campo della progettazione di sistemi finalizzati allo sfruttamento delle fonti di energia rinnovabile e per una migliore efficienza energetica eventualmente esercitate su edifici pubblici, e precisamente: Anno di riferimento Esperienze progettuali i) avere una sede operativa in grado di garantire tempestiva assistenza, secondo modalità che verranno precisate nel capitolato, in caso di guasti degli impianti; ovvero, in alternativa, impegnarsi a costituire tale sede per le medesime finalità in caso di aggiudicazione. Data In fede Firma N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.