INTRODUZIONE Questo pieghevole sulle Iniziative Amiche dei Bambini offre informazioni di base per attività di advocacy e suggerisce iniziative da intraprendere per il sistema sanitario e la comunità, sia a livello nazionale che globale. I DIECI PASSI PER ALLATTARE AL SENO CON SUCCESSO Ogni struttura che fornisce servizi di maternità ed assistenza ai neonati deve: 1. Definire una politica scritta per l allattamento al seno e farla conoscere a tutto il personale. 2. Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questa politica. 3. Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e della gestione dell allattamento al seno. 4. Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per almeno un ora e incoraggiare le madri a comprendere quando il neonato è pronto per poppare, offrendo aiuto se necessario. 5. Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la produzione di latte anche in caso di separazione dai neonati. 6. Non somministrare ai neonati alimenti o bevande diversi dal latte materno tranne che su precisa indicazione medica. 7. Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre (rooming in) in modo che trascorrano assieme 24 ore su 24 durante la permanenza in ospedale. 8. Incoraggiare l allattamento al seno a richiesta del neonato. 9. Non dare tettarelle artificiali o ciucci ai neonati durante l allattamento al seno. 10. Promuovere la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la comunità locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla dimissione dall ospedale. WABA 2010 www.worldbreastfeedingweek.org OBIETTIVI PER LA SAM 2010 PARTECIPA ANCHE TU INSIEME A TUTTO IL MONDO ALLE INIZIATIVE A FAVORE DELL ALLATTAMENTO DI QUEST ANNO! 1. Attira l attenzione sul ruolo dei 10 Passi nel migliorare i tassi di allattamento. 2. Rinnova le iniziative dei sistemi sanitari, degli operatori sanitari e delle comunità per rendere l allattamento la scelta più facile per le madri. 3. Informa tutta la gente sui rischi dell alimentazione artificiale e sul ruolo dell allattamento: per lo sviluppo dei bambini, per la salute a lungo termine, per la salute delle madri. 4. Metti le madri in grado di ottenere pieno sostegno all allattamento sia all interno dei sistemi sanitari che al di fuori di questi. Le foto presenti sono le vincitrici del Concorso Fotografico della SAM 2010. È ora di rinnovare il sostegno ai Dieci/Sette Passi e per ognuno di noi di tracciare il miglior sentiero lungo il Percorso Amico dei Bambini!
L IMPEGNO GLOBALE A SOSTEGNO DEI DIECI PASSI 1 e dell Iniziativa Ospedali Amici dei Bambini (BFHI) a questi conseguente La Dichiarazione degli Innocenti (1990) sulla Protezione, Promozione e Sostegno all Allattamento 2 ha sottolineato cosa dovrebbero fare i paesi per favorire l allattamento. I firmatari si impegnarono a conseguire i seguenti 4 obiettivi entro l anno 1995: 1. Nominare un autorevole coordinatore nazionale per l allattamento al seno, e istituire un comitato nazionale multi-settoriale per l allattamento al seno i cui membri provengano dai dipartimenti governativi e dalle organizzazioni non governative interessati e dalle associazioni sanitarie professionali [istituito in Italia con Decreto 15/04/2008 del Ministero della Salute]. 2. Assicurare che ogni reparto maternità adotti pienamente i Dieci Passi stabiliti nella dichiarazione congiunta OMS-UNICEF Protezione, Promozione e Sostegno all allattamento: il ruolo speciale dei servizi maternità 1 3. Adoperarsi per attuare i principi e gli intenti di tutti gli articoli del Codice Internazionale di Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno 3 e le successive pertinenti Risoluzioni dell Assemblea Mondiale della Salute nella loro integrità ed infine 4. Adottare una legislazione appropriata che protegga i diritti di allattare delle donne lavoratrici e stabilisca mezzi per rafforzare tali diritti. Questi obiettivi furono fissati nel 2002, nella Strategia Globale dell OMS per l Alimentazione dei lattanti e dei bambini, dalla seconda Dichiarazione degli Innocenti nel 2005 e di nuovo nel 2010 dalla 63 a Risoluzione dell Assemblea Mondiale della Salute. I Criteri Globali su cui si fondano i 10 Passi formano la base dell Iniziativa Ospedali Amici dei Bambini (Baby Friendly Hospital Initiative - BFHI) in tutto il mondo. In alcuni paesi, quasi tutti gli ospedali sono Baby Friendly e in oltre 150 paesi ve ne sono almeno alcuni. Si stima che il 28% di tutti i reparti maternità nel mondo (il 31% nei paesi in via di sviluppo) abbiano messo in pratica almeno in parte i Dieci Passi 4. Questo ha contribuito ad un incoraggiante aumento nei tassi di allattamento, nonostante l aggressiva promozione commerciale di latte artificiale e biberon. Siamo ancora lontani dall obiettivo di avere tutti i reparti maternità che applicano i Dieci Passi entro il 1995, ma non è troppo tardi. Ora è giunto il momento di rinnovare i nostri sforzi. RIPAVIMENTIAMO IL SENTIERO DEI DIECI PASSI PER L ALLATTAMENTO LA DICHIARAZIONE DEGLI INNOCENTI DEL 2005: La Dichiarazione degli Innocenti del 2005 fu proclamata 15 anni dopo l originale Dichiarazione degli Innocenti del 1990. I partecipanti richiamarono i singoli, i professionisti in ambito sanitario, le comunità, i governi, le agenzie multilaterali e bilaterali di cooperazione e le istituzioni finanziarie internazionali ad assicurare che tutte le donne potessero riuscire ad allattare. Molte azioni che potrebbe costituire il focus del nostro lavoro di quest anno furono suggerite in quel documento 5. IL NUOVO MATERIALE DELL INIZIATIVA OSPEDALI AMICI DEI BAMBINI: Nel 2009, l UNICEF e l OMS rividero, aggiornarono, ampliarono e completarono un insieme di materiali che tengono conto sia dell esperienza accumulata che delle nuove ricerche, e che suggeriscono nuovi approcci. Ci sono cinque sezioni: Premesse e suggerimenti per l attuazione; Un corso per chi deve prendere decisioni; Un corso di 20 ore per il personale dei Reparti Maternità; Autovalutazione e Monitoraggio per gli Ospedali; e Valutazione Esterna. I materiali comprendono capitoli su: w w w w miglioramento delle pratiche di assistenza al parto che possono influenzare l allattamento, per divenire MOTHER FRIENDLY (le Cure Amiche della Madre 6 ) adattamento dei 10 Passi alle situazioni con alta prevalenza di HIV guida al rispetto del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno i Passi per una Comunità Amica dei Bambini È particolarmente importante agire nella comunità, dal momento che nel mondo solo il 56% delle donne partoriscono in una struttura sanitaria (e ancor meno, il 33%, nei Paesi meno industrializzati) 7 e spesso sono dimesse entro un giorno o due. Le donne hanno bisogno di un sostegno continuo che prosegue nella comunità, che abbiano partorito in ospedale o a casa. I passi attuati in ospedale, incluso il decimo, non sono sufficienti a garantire che le mamme allattino in modo esclusivo al seno. LE PRATICHE AMICHE DELL ALLATTAMENTO PASSO PER PASSO: Studi recenti hanno mostrato che, quanto più si mettono in pratica i Dieci Passi, tanto più le donne riescono ad allattare secondo i propri desideri 8. Ogni reparto maternità dovrebbe sforzarsi di aumentare il numero di passi messi in pratica, anche se non è possibile adottarli immediatamente tutti e dieci. Seguire passo per passo il Percorso Amico dell Allattamento vi porterà lontano PERCHÉ PROMUOVERE LA REALIZZAZIONE DEI DIECI PASSI ADESSO, NEL 2010? La ricerca mostra che le migliori opzioni di alimentazione in tutto il mondo sono: l inizio dell allattamento entro la prima ora di vita; l allattamento esclusivo per sei mesi interi; l inizio di un alimentazione complementare adeguata e appropriata all età dal sesto mese compiuto; il proseguimento dell allattamento durante il secondo anno di vita e oltre 9. L allattamento migliora la salute materna a breve e lungo termine e può contribuire al raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo per il Millennio (Millennium Developement Goals MDG, vedi http://www. un.org/millenniumgoals/) numero 4 (ridurre la mortalità infantile) e 5 (migliorare la salute materna), per raggiungere i quali molti paesi ed agenzie internazionali hanno sottoscritto un impegno. w L UNICEF ha notato recentemente che la riduzione del numero delle morti in bambini fino a 5 anni nel mondo da 13 milioni nel 1990 a 8,8 milioni nel 2008 6 è dovuta in parte all adozione di interventi sanitari di base come l allattamento esclusivo e il suo inizio tempestivo. w Sempre più numerosi studi mostrano che l adozione dei Dieci Passi, insieme ad un sostegno continuato dopo la nascita, contribuisce a migliorare i tassi di allattamento esclusivo e di inizio tempestivo a livello locale, nazionale e globale 10, 11, 12. w I tassi di allattamento esclusivo sono aumentati in molti paesi, ma sono rimasti fermi o sono addirittura diminuiti in altri, in parte a causa della riduzione del sostegno politico alla BFHI e per scarsa osservanza dei Dieci Passi in ospedali già certificati 13. w Grandi sforzi saranno necessari per mettere in pratica su larga scala strategie efficaci di alimentazione infantile, con leggi e politiche nazionali di sostegno, i Dieci Passi applicati in ogni reparto maternità, counselling qualificato in tutti i servizi sanitari che si occupano di madri e di bambini, sostegno da parte della comunità, comunicazione attraverso vari mezzi. Cosa possiamo fare quest anno per fare progressi sul Percorso Amico dei Bambini? 1. Aiutare gli amici, i colleghi e la comunità a trovare il sentiero Amico dei Bambini: Sia che tu lavori con le famiglie, con organizzazioni religiose, nella scuola o nei sistemi sanitari, puoi stimolare la discussione e la realizzazione di iniziative per promuovere i Dieci Passi. 2. 1.Patrocinare cambiamenti nei sistemi sanitari: Scopri lo stato dell Iniziativa Baby Friendly nel tuo paese, chi ne è responsabile, e cerca di metterti in contatto con loro. Caldeggia l adozione dei Dieci Passi come pratica standard in tutti gli ospedali, i centri sanitari e i programmi di cure primarie. 3. Creare cambiamenti a livello locale: Scopri cosa accade alle madri dopo le dimissioni dai reparti maternità, e a quelle che partoriscono a casa: ci sono ostetriche di comunità, peer counsellors o gruppi di auto-aiuto per l allattamento che possano offrire loro sostegno? I consultori e gli ambulatori locali offrono aiuto qualificato per l allattamento? Che succede quando le madri rientrano al lavoro? 2
4. Promuovere miglioramenti a livello nazionale e globale: Vai oltre i sistemi sanitari e coinvolgi le persone ad ogni livello nel promuovere politiche, pratiche e leggi che sostengano i Dieci Passi. Convinci le persone che lavorano a contatto con agenzie internazionali che è ora il momento di far sì che ogni madre sia in grado di allattare, di aiutare ogni bambino a raggiungere il suo pieno potenziale di salute e sviluppo e di creare un futuro in cui la salute sia salvaguardata per tutti. LA TABELLA DI AZIONI PER I 10 PASSI Ecco i 10 Passi con idee per iniziative nel sistema sanitario, nella comunità, a livello nazionale e globale. Leggi ogni passo e pensa cosa tu o la tua organizzazione potreste essere capaci di fare a partire da questa SAM e continuando poi per tutto l anno. PASSO GENERALE SISTEMA SANITARIO COMUNITÀ NAZIONALE/GLOBALE PASSO 1 Definire una politica aziendale e dei protocolli scritti per l allattamento al seno e farla conoscere a tutto il personale. I Dieci Passi richiedono che le strutture sanitarie abbiano politiche scritte affisse e leggibili da tutti, indicando così che tutto il personale sia impegnato a rispettarle. Visita i reparti maternità, i centri sanitari e gli ambulatori e osserva se il protocollo sui Dieci Passi viene esposto. Chiedi ai responsabili del servizio sanitario se hanno sviluppato un protocollo, e spiega loro come i Dieci Passi siano oggi considerati la norma. Informali dell esistenza dei nuovi materiali per la BFHI (Iniziativa Ospedale Amico dei Bambini), in particolare della sezione 1 sull attuazione dei Dieci Passi. Organizza incontri con i responsabili a livello di comunità per discutere come promuovere politiche baby friendly nei locali reparti di maternità e nei servizi territoriali. Chiedi al tuo governo di creare una direttiva per integrare i Dieci Passi nelle procedure di assistenza e nei percorsi di qualità dei reparti maternità. Chiedi che la certificazione baby-friendly divenga parte della certificazione di qualità per gli ospedali e le strutture sanitarie. Avere un protocollo scritto e comunicarlo a tutto il personale sanitario PASSO 2 Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questo protocollo. La formazione ad ogni livello dovrebbe concentrarsi sui Dieci Passi, il counselling per l allattamento, e il Codice Internazionale. Considera l idea di tenere incontri di aggiornamento a cadenza regolare. Insisti affinché la formazione per gli operatori sanitari includa i Dieci Passi nei curricula universitari e durante gli aggiornamenti professionali. Assicurati che i formatori conoscano i seguenti argomenti e i links in internet per approfondirne la conoscenza: - Il Modello OMS di capitolo [per libri di testo] sull alimentazione dei lattanti e dei bambini (Risorsa n. 6); - Il Corso di Formazione OMS-UNICEF Promozione e sostegno dell allattamento al seno in un ospedale amico dei bambini. Un corso di 20 ore per il personale della Maternità (Risorsa n. 7); - Il manuale OMS/UNICEF Allattamento al seno: corso pratico di counselling (Risorsa n. 8); - Il Corso integrato OMS-UNICEF di counselling sull alimentazione dei lattanti e dei bambini piccoli (Risorsa n. 9). Promuovi la formazione per il sostegno all allattamento di peer counsellors e degli operatori sanitari dei consultori. Educa i leader politici sull importanza dei Dieci Passi nella formazione degli operatori sanitari. Formare il personale PASSO 3 Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e della gestione dell allattamento al seno Al momento della nascita del bambino, la neo mamma deve sentirsi a suo agio con l allattamento e comprenderne l importanza. Sollecita affinché le informazioni e le occasioni di discussione sull allattamento al seno siano alla portata di tutte le donne, a livello individuale e di gruppo, come parte delle cure prenatali. Parla alle donne dell assistenza a loro rivolta, e scopri se sono state informate sui benefici dell allattamento al seno e sui rischi del non allattamento; su come potranno essere aiutate al momento del parto, su come posizionare il bambino e come assicurarsi che prenda il latte in abbondanza. Assicurati che esse abbiano materiali informativi pertinenti, accurati e indipendenti da interessi commerciali su questi argomenti. Organizza attività promozionali per accrescere nella comunità la consapevolezza dell importanza dell allattamento e del sostegno di cui necessitano le neo mamme. Lavora affinché l allattamento al seno sia accettato come la norma in ogni settore, basandosi sulle più aggiornate evidenze scientifiche sui rischi dell alimentazione artificiale; e affinché si comprenda pienamente che le donne necessitano di sostegno attivo da parte del servizio sanitario e della comunità perché siano in grado di allattare con soddisfazione. 3
PASSO GENERALE SISTEMA SANITARIO COMUNITÀ NAZIONALE/GLOBALE PASSO 4 Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per almeno un ora e incoraggiare le madri a comprendere quando il neonato è pronto per poppare, offrendo aiuto se necessario 14 PASSO 5 Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la produzione di latte anche nel caso in cui vengano separate dai neonati. PASSO 6 Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, tranne che su precisa indicazione medica. PASSO 7 Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre (rooming-in), in modo che trascorrano assieme ventiquattr ore su ventiquattro durante la permanenza in ospedale. Attualmente questo passo viene interpretato come: mettere i neonati sani a contatto pelle-a-pelle immediatamente dopo la nascita per almeno un ora o finché non si siano attaccati e nutriti al seno, se ciò richiede un tempo maggiore. Aiutare le madri ad allattare in modo efficace, con una buona tecnica, è un passo di vitale importanza. Quando i neonati sono separati dalla mamma, o incapaci di succhiare, le madri devono spremersi il latte. Gli operatori sanitari hanno bisogno delle competenze necessarie per aiutare le madri a fare tutto ciò. Le famiglie o gli operatori sanitari potrebbero credere che i neonati abbiano bisogno di alimenti prelattei, latti artificiali, glucosata o altre bevande in attesa che il latte materno arrivi. Ma questo può portare al fallimento dell allattamento. La presenza di latte artificiale e della sua pubblicità nei reparti di Maternità o altri servizi territoriali può indurre in errore le persone su questo importante punto. In molti ospedali i neonati vengono portati nei nidi dopo il parto. Il rooming-in permette alle mamme e ai loro bambini di stare insieme giorno e notte, favorendo il legame mammabambino e l inizio ottimale dell allattamento al seno. Richiedi che tutti gli operatori sanitari coinvolti nel percorso nascita siano formati per dare un sostegno competente alle madri per il contatto pelle-a-pelle immediatamente dopo il parto, per permettere al bambino di attaccarsi al seno quando è pronto a farlo. Vai a conoscere gli operatori dei reparti di maternità e dei servizi per le cure primarie della tua zona, mostra apprezzamento per l aiuto che danno alle mamme, e assicurati che abbiano le informazioni più aggiornate. Esortali a mostrare ad ogni madre come posizionare e attaccare il bambino al seno per prevenire l insorgere di difficoltà come ragadi o scarsa produzione di latte; e a insegnare a tutte le madri la spremitura manuale del seno per dare sollievo quando è molto pieno, per mantenere la produzione lattea e per far sì che i bambini possano ricevere il latte materno in caso di separazione dalla madre. Generalmente non c è bisogno di tiralatte. Mostrare alle madri come allattare. Assicurati che le madri ricevano assistenza per allattare efficacemente, cosicché non sentano il bisogno di dare al bambino altri liquidi. Assicurati che gli operatori sanitari comprendano che le supplementazioni sono raramente necessarie, anche nei primi giorni in cui la quantità di latte materno è minore, e che il primo latte, il colostro, è tutto ciò di cui ha bisogno il bambino. Favorisci la discussione sulle poche reali indicazioni mediche alla supplementazione e su quelle che invece non lo sono, affinché i neonati non ricevano aggiunte non necessarie (Risorsa n. 2). Visita i punti nascita e discuti circa l importanza del fatto che le madri tengano con loro i neonati 24 ore al giorno dopo l iniziale contatto pelle-a-pelle. Il neonato può stare nello stesso letto della madre oppure in una culla a fianco del letto, dove la madre può vederlo e raggiungerlo senza doversi alzare. Il neonato non dovrebbe stare in una culla ai piedi del letto materno. Practice rooming in. Lavora per accrescere Informa le organizzazioni di nella comunità la professionisti della salute consapevolezza riguardo alle nuove ricerche dell importanza sull applicazione di questo e dell inizio precoce degli altri 10 Passi, e chiedi dell allattamento al loro di favorire le nuove seno. prassi. Mostra il video sul breast crawl affinché le persone vedano cosa sono in grado di fare i neonati (Risorsa n.10) Iniziare precocemente l allattamento. Assicurati che tutte le madri imparino le tecniche per allattare al seno e la spremitura manuale, e come superare le più comuni difficoltà. Lavora con la comunità per accrescere la consapevolezza dell importanza del colostro e dei motivi per cui un neonato non necessita di nient altro nei primi giorni; e dell importanza del continuare ad allattare esclusivamente per i primi sei mesi. Non dare ai neonati altro che latte materno Sostieni quelle tradizioni e condizioni ambientali che consentono a mamma e bambino di stare insieme per tutta la prima infanzia. Sollecita affinché sia garantito a tutte le madri un sostegno competente all allattamento al seno, come normale routine dei servizi di Maternità e Pediatria e nei servizi territoriali, e affinché tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle cure materno-infantili siano formati per dare un aiuto efficace. Fai pressione affinché vi sia un rinnovato impegno da parte del Governo per l applicazione, il monitoraggio e la promulgazione in legge di tutti gli articoli del Codice Internazionale e relative risoluzioni dell AMS. Promuovi il rooming-in come approccio di base in ogni punto nascita. Fai pressione per un astensione dal lavoro adeguatamente pagata, in modo che le madri possano stare coi loro bimbi piccoli e allattarli. Chiedi alle Agenzie Internazionali di sostenere l astensione dal lavoro e le altre misure a sostegno dell allattamento al seno predisposte dall Organizzazione Internazionale del Lavoro (Risorsa n. 11). 4
PASSO GENERALE SISTEMA SANITARIO COMUNITÀ NAZIONALE/GLOBALE PASSO 8 Incoraggiare l allattamento al seno a richiesta del neonato. I bambini dovrebbero poter mangiare seguendo i loro bisogni, non secondo orari decisi dall ospedale o dalla madre. Capire i segnali di fame del proprio bambino favorisce l allattamento al seno e la relazione mamma-bambino. Incoraggia i punti nascita a sostenere l allattamento a richiesta, e non secondo schemi orari. Gli operatori sanitari dovrebbero saper riconoscere i segnali di fame dei neonati e insegnare alle famiglie a riconoscerli. I segnali di fame sono: il bambino apre la bocca, mostra il riflesso di suzione e ricerca, si succhia le mani, muove braccia e gambe. Il pianto è un segnale tardivo e indica sofferenza. I segnali di sazietà sono: il bambino si stacca dal seno, chiude la bocca, e smette di succhiare. Allattare in risposta ai segnali di fame favorisce assunzione di latte e crescita appropriate. Rendi le famiglie consapevoli dei segnali di fame del neonato e dell importanza di una pronta risposta. Si dovrebbe sfamare il neonato quando ha fame, e non aspettare che pianga; ma non iper-nutrire il bambino, rischiando di renderlo obeso. Incoraggiare l allattamento a richiesta. Chiedi al governo che in ogni punto nascita e ogni struttura sanitaria territoriale sia favorito l allattamento a richiesta, e che vengano sviluppate collaborazioni per includere nei programmi nutrizionali il riconoscimento e la pronta risposta ai segnali di fame del bambino. PASSO 9 Non dare tettarelle artificiali o ciucci ai neonati durante il periodo dell allattamento Nelle prime settimane il bisogno di succhiare del bambino va soddisfatto al seno. Usare tettarelle o succhiotti può interferire con la suzione e con la calibrazione della produzione materna di latte con il fabbisogno del bambino. Chiedi allo staff dei reparti maternità di non consentire l uso di ciucci e tettarelle all interno dei punti nascita, a meno che non vi sia un indicazione medica per confortare il neonato nel caso la mamma non sia presente. In questo caso, si deve porre cura per evitare che l eccezione si estenda anche agli altri bambini. Insegna l alimentazione dalla tazza per quei neonati che non riescono ad attaccarsi al seno. Parla con le famiglie e nella comunità dei rischi per l avvio dell allattamento che comporta l uso di tettarelle e ciucci. Sollecita le autorità in campo sanitario per garantire che le politiche degli ospedali e delle strutture sanitarie non consentano un uso di routine di ciucci e tettarelle, e che i materiali informativi includano messaggi appropriati a questo proposito. PASSO 10 Promuovere la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la comunità locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla dimissione dall ospedale. I gruppi di sostegno all allattamento al seno possono far parte di iniziative comunitarie sulla sana alimentazione. Le peer counsellors o consulenti alla pari sono donne della comunità, formate al sostegno all allattamento. Spesso contattano le mamme nelle loro case. Sono molto efficaci nell aumentare i tassi di allattamento esclusivo. Parla con i dirigenti dei servizi sanitari della necessità di un sostegno competente all allattamento nei servizi post-natali e sul territorio, e della loro collaborazione. Le peer counsellors possono essere formate e supervisionate dagli operatori sanitari, e invieranno a loro le madri. Assicurati che gli staff dei punti nascita siano informati sulle risorse a sostegno dell allattamento presenti sul territorio, e che abbiano gli estremi per contattarle. Madri e bambini dovrebbero stare in contatto con una consulente in allattamento o un operatore - presso una struttura sanitaria o a domicilio - i primi giorni dopo la nascita e a: - 2-3 giorni - 4-7 giorni - 7-28 giorni - 4-8 settimane e successivamente nel momento di altri contatti quali le vaccinazioni, i bilanci di salute, la pianificazione famigliare, o qualunque altro motivo. Lavora con la comunità per sviluppare una fonte di sostegno competente per le mamme che allattano. Quelle donne che hanno allattato felicemente possono formare gruppi per sostenersi le une con le altre, oppure possono fare pressione sulle autorità sanitarie o associazioni locali per formare delle consulenti alla pari. Costruisci alleanze con le associazioni del territorio, per aiutare lo sviluppo di servizi a sostegno dell allattamento al seno. Richiedi al governo di includere nei piani e nelle strategie d azione il counselling da mamma a mamma insieme a quello degli operatori sanitari. Gruppo di sostegno da mamma a mamma Costruisci un nuovo percorso nella tua comunità e chiamalo il percorso dei 10 Passi! Pensa a immagini e attività che coinvolgano la gente lungo quei 10 Passi! 5
LA COMUNITÀ AMICA DEI BAMBINI COMUNITÀ E OSPEDALI L Iniziativa Comunità Amica dei Bambini (Baby Friendly Community Initiative - BFCI) è stata sviluppata adattando ai servizi territoriali sociosanitari l Iniziativa dell Ospedale Amico dei Bambini, nella consapevolezza che non può esistere un Ospedale Amico dei Bambini senza una Comunità Amica dei Bambini e viceversa. Obiettivo essenziale di questo progetto è creare una cultura dell allattamento nella comunità, nel contesto di una cultura dei diritti dell infanzia a partire dal diritto alla salute sancito dall art. 24 della Convenzione dei Diritti del Fanciullo del 1990, all interno di un impegno complessivo di UNICEF Italia per la promozione di progetti di advocacy che concorrono alla Campagna per un Italia Amica dei Bambini. La Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI), con i suoi 10 Passi per Allattare al Seno con Successo, è un intervento di provata efficacia nell aumentare i tassi di inizio dell allattamento al seno, ed in particolare di quello esclusivo 15, 16. Tale effetto si manifesta anche a distanza di 3-6 mesi, ma non in misura sufficiente a raggiungere i tassi di allattamento esclusivo raccomandati da molte organizzazioni nazionali ed internazionali, e recentemente anche dalle Linee di Indirizzo emanate dal Ministero della Salute 17. Sono evidentemente necessari altri interventi, da attuare dopo la dimissione dalla maternità, per raggiungere tassi di allattamento esclusivo a 6 mesi più prossimi a quelli attesi 18. Uno degli interventi potenzialmente efficaci è la cosiddetta Comunità Amica dei Bambini, cioè l applicazione e l adattamento ai servizi sanitari del territorio dei principi e dei metodi della BFHI. La BFCI è stata lanciata da qualche anno e con modalità leggermente diverse in alcuni paesi: Gran Bretagna, Canada, Nuova Zelanda, Argentina, Australia, Gambia. Più recentemente, su iniziativa della Rete Italiana per la BFHI, il Comitato Italiano per l UNICEF ha istituito in collaborazione con l ASL Città di Milano un gruppo di lavoro per studiare la possibilità di lanciare la BFCI nel nostro paese sotto il nome di Comunità Amica dei Bambini per l allattamento materno. Questo gruppo di lavoro ha elaborato, sulla base dell esperienza pilota effettuata Milano dal 2002, un pacchetto di strumenti per la messa in atto e la valutazione della BFCI, sulla base di 7 Passi per Allattare al Seno con Successo, che è attualmente allo studio da parte di alcune Aziende Sanitarie intenzionate ad applicarla. La Comunità Amica dei Bambini per l Allattamento Materno è la struttura socio-sanitaria territoriale in cui tutti gli operatori dei servizi a contatto con donne in gravidanza, madri e bambini adottano standard di buone pratiche assistenziali che hanno lo scopo di proteggere, promuovere e sostenere l avvio e la durata dell allattamento materno. Allo stesso tempo, la Comunità Amica dei Bambini assicura che le donne che hanno scelto di non allattare al seno siano sostenute nella loro decisione e che vengano a loro fornite informazioni indipendenti da interessi commerciali, basate sulle più recenti evidenze scientifiche, per una corretta alimentazione del loro bambino. Inoltre garantisce un sostegno che coinvolga anche il partner per avviare una buona relazione familiare. Analoga attenzione verrà riservata alle mamme che per ragioni mediche dovessero rinunciare all allattamento. Fondata sul sostegno della genitorialità, questa iniziativa è in linea con altri progetti mirati alla crescita in salute come GenitoriPiù (http://www. genitoripiu.it). I 7 PASSI L Iniziativa Comunità Amica dei Bambini si basa sull adozione dei Sette Passi per una Comunità Amica dei Bambini per l Allattamento Materno in analogia ad altre realtà internazionali a partire dal progetto Seven Point Plan sviluppato dall UNICEF UK in Gran Bretagna e poi diffuso in altri paesi. I Sette Passi, basati su standard supportati dalle evidenze scientifiche disponibili, sono stati riadattati alla situazione italiana da UNICEF Italia per consentire una migliore pratica nei servizi territoriali, al fine di promuovere, proteggere e sostenere l allattamento. Le strutture sono tenute a rispettare il Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno e le successive pertinenti Risoluzioni dell Assemblea Mondiale della Sanità. I SETTE PASSI SONO: 1. Definire una politica aziendale per l allattamento al seno e farla conoscere a tutto il personale. 2. Formare tutto il personale per attuare la politica aziendale 3. Informare tutte le donne in gravidanza e le loro famiglie sui benefici e sulla pratica dell allattamento al seno. 4. Sostenere le madri e proteggere l avvio e il mantenimento dell allattamento al seno. 5. Promuovere l allattamento al seno esclusivo fino ai 6 mesi compiuti, l introduzione di adeguati alimenti complementari oltre i 6 mesi e l allattamento al seno prolungato. 6. Creare ambienti accoglienti per favorire la pratica dell allattamento al seno. 7. Promuovere la collaborazione tra il personale sanitario, i gruppi di sostegno e la comunità locale. BFCI E STRATEGIA GLOBALE Questa iniziativa è in linea con la Strategia Globale per l Alimentazione dei Neonati e dei Bambini (Strategia Globale) redatta dall OMS e dall UNICEF nel 2002 19 che richiama ad un sostegno rinnovato e urgente - per l allattamento esclusivo al seno fin dalla nascita e per tutti i primi 6 mesi, e per un proseguimento dell allattamento materno per due anni ed oltre secondo il desiderio del bambino e della madre, con l introduzione tempestiva di cibi complementari appropriati. Questa Strategia, insieme al Piano di Azione per l Applicazione della Strategia Globale preparato dall OMS e dall UNICEF, riafferma l importanza degli obiettivi operativi della Dichiarazione degli Innocenti (del 1990 e del 2005), unitamente ad un attenzione per il sostegno all alimentazione complementare, alla nutrizione materna e al ruolo della comunità. I nove obiettivi operativi della Strategia Globale sono: 1. Nominare un autorevole coordinatore nazionale per l allattamento al seno, e istituire un comitato nazionale. 2. Garantire che ogni reparto di maternità applichi i Dieci Passi per proteggere, promuovere e sostenere l allattamento al seno. 3. Attuare il Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno e le conseguenti risoluzioni dell Assemblea Mondiale della Sanità. 4. Emanare leggi appropriate che proteggano il diritto all allattamento delle donne lavoratrici. 5. Elaborare, attuare, monitorare e valutare una politica generale sull alimentazione dei neonati e dei bambini, che riguarda tutti gli aspetti relativi all alimentazione dei neonati e dei bambini. 6. Garantire che il settore della sanità e gli altri settori coinvolti proteggano, promuovano e sostengano l allattamento al seno, esclusivo per i primi sei mesi e continuato fino ai due anni di età o più, e che mettano a disposizione delle donne gli strumenti necessari a tale scopo, nelle famiglie, nelle comunità e nei luoghi di lavoro. 7. Promuovere un alimentazione complementare tempestiva, adeguata, sicura e appropriata da accompagnare all allattamento al seno. 8. Offrire orientamento sulle pratiche di alimentazione dei neonati e dei bambini che si trovano in situazioni difficili (comprese le emergenze e casi di sieropositività) e sul sostegno da dare alle madri, alle famiglie o ad altri prestatori di assistenza. 9. Considerare l eventuale esigenza di nuove leggi o misure d altro genere da comprendere nel piano politico generale per l alimentazione dei neonati e dei bambini, al fine di attuare i principi del Codice Internazionale e le conseguenti risoluzioni dell AMS. Questo piano di applicazione incoraggia tutti i paesi a rivitalizzare i loro programmi di azioni secondo la Strategia Globale, compresa la BFCI. 6
il progetto FARMACIA AMICA DELL ALLATTAMENTO MATERNO TM Ideato dall associazione Il Melograno, da trent anni attiva in campo nazionale per informare e diffondere una nuova cultura di maternità, nascita e prima infanzia, il progetto si avvale di un protocollo costituito da indicazioni che affidano anche ai farmacisti un ruolo nella tutela e nel sostegno dell allattamento materno 20. L iniziativa è così articolata 21 : w Formazione dei farmacisti secondo gli standard proposti per gli operatori sanitari dall O.M.S/ UNICEF. w Allestimento nelle farmacie di un piccolo spazio nel quale la mamma che desidera allattare potrà trovare un luogo di accoglienza. w Spegnimento del marketing di latti in polvere e alimenti sostitutivi del latte materno, che, pure disponibili nella farmacia, non saranno più sugli scaffali di libero servizio, ma saranno consegnati a richiesta. Lo stesso per biberon, ciucci e tettarelle e ogni altro supporto atto a favorire l interruzione dell allattamento al seno secondo quanto prescritto dal Codice Internazionale per la Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno 22. w Promozione dell immagine della madre che allatta al seno invece di quella della madre che usa il biberon. w Attivazione nella comunità di iniziative e progetti in rete con altri attori sociali che tutelano l allattamento materno. IL RUOLO DEL FARMACISTA NELLA TUTELA DELLA SALUTE INFANTILE Le famiglie, i neogenitori quotidianamente si rivolgono ai farmacisti per eventuali incertezze o problemi rispetto all alimentazione infantile. Diventa, quindi, indispensabile un approccio critico alle fonti di informazione che permetta di veicolare alle madri conoscenze non influenzate da interessi commerciali, ma adeguate e precise sull allattamento materno durante la gravidanza, al momento e dopo la nascita del bambino. Operatore sanitario a stretto contatto con le madri, con un attività capillare e facilmente reperibile, il farmacista deve allinearsi a quanto l OMS/UNICEF prevede per chi a vario titolo si occupa dell alimentazione infantile, per evitare contraddizioni che potrebbero creare confusione e disagio. Anche questa competenza deve rientrare nella Pharmaceutical Care, quella sintesi di servizi che possono contribuire a migliorare la salute degli individui migliorando la qualità, i comportamenti e gli stili di vita dei cittadini. LA PROMOZIONE DELLA CULTURA DELL ALLATTAMENTO Il farmacista che aderisce alla FAAM crea una cultura dell allattamento materno anche attraverso due interventi sostanziali all ambiente di accoglienza dell utenza, entrambi ispirati ad una strategia di spegnimento del marketing del latte artificiale. Il primo è l esclusione dallo spazio di libero accesso degli interferenti dell allattamento, che vengono venduti solo su precisa richiesta (richiesta che può essere l occasione per dare informazioni corrette). Il secondo è la promozione dell immagine della madre che allatta al seno grazie a foto, poster, vetrofanie, che contrariamente alla comune iconografia associ il neonato al seno della madre e non al biberon. LA FARMACIA NELLA RETE COMUNITARIA L impegno del farmacista della FAAM a costruire attraverso tutti questi steps il senso comune sulla pratica dell allattamento al seno passa anche dalla promozione e attivazione dei contatti e delle collaborazioni con tutti quelli che a vario titolo (operatori socio-sanitari, istituzioni, associazioni, gruppi di sostegno da mamma a mamma, ecc.) si impegnano nella tutela dell allattamento materno sia nel territorio circostante la farmacia che nel territorio nazionale. L attività di rete nella comunità diventa un sistema di sostegno sociale, essenziale per diffondere messaggi educativi comuni e per evitare che fattori sociali ed economici possano interferire sulla pratica dell allattamento materno, al fine di creare un ambiente che lo protegge, lo facilita e lo incoraggia. La Farmacia Amica dell Allattamento Materno può essere uno degli anelli della catena calda di sostegno alle madri I NOVE PASSI DELLA FARMACIA AMICA DELL ALLATTAMENTO MATERNO: 1. Avere un protocollo scritto sull alimentazione dei lattanti e dei bambini in linea con le Linee d indirizzo del Ministero della Salute e con il Codice Internazionale. 2. Formare tutto il personale all applicazione del protocollo scritto di cui sopra. 3. Informare tutte le donne sui benefici del latte materno e sugli svantaggi dell alimentazione artificiale. 4. Sostenere e incoraggiare le madri per iniziare e mantenere l allattamento materno. 5. Allestire uno spazio per accogliere le madri con i loro bambini. 6. Promuovere l immagine della madre che allatta al seno ed evitare di promuovere quella della madre che usa il biberon. 7. Consegnare, all atto della vendita, alle madri i sostituti del latte materno solo su loro specifica richiesta (Nota: per sostituti del latte materno il Codice Internazionale intende: tutti i latti in polvere o liquidi, di partenza, proseguimento, crescita, speciali, etc.; tutti gli alimenti e le bevande per l alimentazione complementare quando commercializzati o comunque rappresentati come idonei, con o senza modifiche, a sostituire parzialmente e totalmente il latte materno; biberon e tettarelle). 8. Acquistare i sostituti del latte materno senza aderire a campagne di sconto e rifiutare qualunque gadget promozionale da consegnare alle madri 9. Promuovere ed attivare nella comunità iniziative e progetti in rete con altri attori sociali che tutelano l allattamento materno. Il progetto, che ha ottenuto i patrocini di Associazione Culturale Pediatri, IBFAN Italia e UNICEF, è stato diffuso attraverso i canali professionali e attraverso la stampa dedicata ai neogenitori. La sua storia, il percorso di diffusione e il riscontro dei farmacisti che vi hanno aderito sono documentati dal sito interattivo www.progettofaam.org (Risorsa 12) 7
RISORSE: Percorrere i Dieci Passi w (1) UNICEF/WHO Baby-Friendly Hospital Initiative -- Revised, updated and expanded for integrated care; including 2009 update. In inglese dalla pagina http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241594950/en/index.htm Materiali in italiano, revisionati ed aggiornati, sulle Iniziative Amiche del bambino disponibili dalla pagina: http://www.unicef.it/doc/1147/ospedali-e-comunita-amiche-dei-bambini-materiali-utili.htm w (2) WHO/UNICEF Acceptable Medical reasons for use of breastmilk substitutes (Ragioni mediche accettabili per l uso di sostituti del latte materno disponibile in italiano: http://www.unicef.it/allegati/ragioni%20mediche.pdf ) w (3) WHO/UNICEF/UNFPA and partners Countdown to 2015 Decade Report (2010-2015): Tracking progress in maternal, newborn and child survival. Geneva. World Health Organization, 2010 - Vedere il sito http://www.countdown2015mnch.org/index.php w (4) http://breastcrawl.org/10steps.htm (in inglese) w (5) WABA e BFHI - http://www.waba.org.my/news/bfhi.htm w (6) Il Modello OMS di capitolo [per libri di testo] sull alimentazione dei lattanti e dei bambini è tratto da: http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/index.html w (7) Promozione e sostegno dell allattamento al seno in un ospedale amico dei bambini. Un corso di 20 ore per il personale della Maternità (Sezione 3 dei Materiali BFHI dopo la revisione del 2009), in inglese alla pagina: http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241594981_s3/en/index.html e in italiano su http://www.unicef.it/allegati/bfhi%20section%203%201%20and%203%202_final_it-25gen10.pdf w (8) Allattamento al seno: corso pratico di counselling, in inglese dalla pagina: http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/who_cdr_93_3/en/ w (9) in inglese dalla pagina http://www.who.int/nutrition/iycf_intergrated_course/en/index.html w (10) http://breastcrawl.org/italian/index.shtml w (11) http://www.ilo.org/ilolex/cgi-lex/convde.pl?c183 w (12) Per informazioni e contatti: http://progettofaam.org/contatti/ RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. WHO/UNICEF Joint Statement. Protecting, promoting, and supporting breastfeeding: the special role of maternity Services, 1989; (Dichiarazione congiunta OMS/UNICEF. L allattamento al seno: protezione, incoraggiamento e sostegno. L importanza del ruolo dei servizi per la maternità - in italiano: http://www.genitoripiu.it/documents/uploads/dichiarazione_congiunta_oms_ UNICEF_1989.pdf) 2. http://www.unicef.it/doc/151/dichiarazione-degli-innocenti-sulla-protezione-la-promozionee-il-sostegno-allallattamento-al-seno.htm 3. http://www.ibfanitalia.org/codice.html 4. Queste statistiche sono dell UNICEF, che ha effettuato l ultima rilevazione nel 2006/07. Si tratta di stime derivate da un analisi della tendenza basata sui dati disponibili. 5. Celebrating the Innocenti Declaration on the Protection, Promotion and Support of breastfeeding 1990-2005 (Celebrare la Dichiarazione degli Innocenti 1990-2005 - in italiano: http://www. innocenti15.net/innocen15_key_messages_ita.pdf ) 6. Vedi il sito web Coalition for Improving Maternity Services (CIMS): http://www.motherfriendly.org/ per una descrizione completa dell Iniziativa per un Parto Amico delle Partorienti; in italiano vedi anche il capitolo Cure Amiche della Madre in Standard per le Buone Pratiche per gli Ospedali: http://www.unicef.it/allegati/standard_bfhi_4mag10.pdf 7. UNICEF State of the World s Children 2010: http://www.unicef.org/rightsite/sowc/index.php 8. Declercq E, Labbok MH, Sakala C, O Hara M. The impact of hospital practices on women s likelihood of fulfilling their intention to exclusively breastfeed. Am J Pub Health 2009 May;99(5):929 9. WHO Model Chapter in Infant and Young Child Feeding - http://www.who.int/child_adolescent_ health/documents/9789241597494/en/index.html 10. Merten S, Dratva J, Ackermann-Liebrich U: Do baby-friendly hospitals influence breastfeeding duration on a national level? Pediatrics 2005, 116(5):e702-708 11. Abrahams SW, Labbok M. Exploring the Impact of the Baby-friendly Hospital Initiative on Trends in Exclusive Breastfeeding, Int Breastfeed J. 2009 Oct 29;4(1):11 12. Saadeh R and Casanovas M, Implementing and Revitalising the Baby-friendly Hospital Initiative. Food and Nutrition Bulletin 2009. 30(2) p S225-9 13. WHO/UNICEF/UNFPA and partners Countdown to 2015 Decade Report (2010-2015): Tracking progress in maternal, newborn and child survival. Geneva. World Health Organization, 2010: http://www.countdown2015mnch.org/reports-publications/2010-report 14. Mullany LC. Breast-Feeding Patterns, Time to Initiation, and Mortality Risk among Newborns in Southern Nepal. J Nutr 2008. 138: 599-603 15. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. Jama 2001;285:413-20 16. Cattaneo A, Buzzetti R. Effect on rates of breast feeding of training for the baby friendly hospital initiative. Bmj 2001;323:1358-62 17. Ministero della Salute. Linee di indirizzo nazionali sulla protezione, la promozione ed il sostegno dell allattamento al seno. Gazzetta Ufficiale N. 32 del 7 Febbraio 2008 18. Coutinho SB, Cabral de Lira PI, Lima MC, Ashworth A. Comparison of the effect of two systems for the promotion of exclusive breastfeeding. Lancet 2005;366:1094-100 19. Global strategy for infant and young child feeding (Strategia Globale per l Alimentazione dei Neonati e dei Bambini) - disponibile in varie lingue, compreso l italiano, dalla pagina: http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9241562218/en/index.html 20. Developing pharmacy practice. A focus on patient care, World Health Organisation and International Pharmaceutical Federation, Ginevra, 2006. 21. Delaini P., Cattaneo A., Fusaro N., Relaini C. Farmacie e sostegno dell allattamento materno: un approccio di rete tra operatori sanitari, in Dialogo sui farmaci, n. 2, 2009. 22. IBFAN-Coalizione Italiana per il Monitoraggio del Codice. Il Codice Violato, 2008. Centri di coordinamento e distribuzione per la SAM COORDINAMENTO CENTRALE WABA Secretariat P O Box 1200, 10850 Penang, Malaysia Fax: 60-4-657 2655 waba@waba.org.my www.waba.org.my www.worldbreastfeedingweek.org ITALIA In Italia la SAM è coordinata dal MAMI - Movimento Allattamento Materno Italiano via Treggiaia, 11-50020 Romola (FI) fax + 055-3906 9711 info@mami.org - www.mami.org EUROPA Baby Milk Action 34 Trumpington Street, Cambridge CB2 1QY, UK Fax: 44-1223-464 417 info@babymilkaction.org CoFAM / SMAM 163 rue de Bagnolet, 75020 Paris, France Fax: 01-4356 5246 secretariat@coordination-allaitement.org IBFAN-GIFA Avenue de la Paix 11, 1202 Geneva, Switzerland Fax: 41-22-798 4443 info@gifa.org Aktionsgruppe Babynahrung Ev (AGB) Untere Maschstrasse 21 D-37073 Gottingen, Germany Fax: 49-551-531 035 info@babynahrung.org SPONSORIZZAZIONI: la WABA non accetta sponsorizzazioni di alcun genere da ditte che producono sostituti del latte materno, accessori per la sua somministrazione e cibi per l alimentazione complementare. La WABA incoraggia tutti coloro che partecipano alla Settimana Mondiale per l Allattamento al seno a rispettare e seguire questa presa di posizione etica. R i n g r a z i a m e n t i WABA desidera ringraziare Miriam Labbok, Emily Taylor e Brook Colgan del Carolina Global Breastfeeding Institute per la stesura del Calendario e del Pacchetto delle Idee di quest anno, e i seguenti individui e organizzazioni per la revisione e i suggerimenti dati: Elaine Petitat-Cote, Raj Anand, Sallie Page Goetz, Annelies Allain, Hiroko Hongo, Felicity Savage, Amal Omer-Salim, Mosadeq Sahebin, Sue Saunders, Els Flies, Lida Lhotska, Maryse Arendt, Marta Trejos, Veronica Valdez, Louise James, Rufaro Madzima, Elise Chapin, Marina Rea, Rae Davies, Genevieve Becker, Nune Mangasaryan, Christiane Rudert, David Clark, Randa Saadeh, Chessa Lutter, Bernadette Daelmans e Julianna Lim Abdullah. Editing finale a cura di Felicity Savage e Amal Omer-Salim. L a W A B A ( W o r l d A l l i a n c e f o r B r e a s t f e e d i n g A c t i o n o s s i a A l l e a n z a m o n d i a l e p e r i n t e r v e n t i a f a v o r e d e l l a l l a t t a m e n t o ) è u n a l l e a n z a g l o b a l e di individui, reti ed organizzazioni che proteggono, promuovono e sostengono l allattamento al seno, basata sulla Dichiarazione degli Innocenti e la Strategia Globale per l Alimentazione dei Neonati e dei Bambini dell OMS e dell UNICEF. I suoi collaboratori più stretti sono l International Baby Food Action Network (IBFAN), La Leche League International (LLLI), l International Lactation Consultant Association (ILCA), il Wellstart International, l Academy of Breastfeeding Medicine (ABM), e LINKAGES. WABA ha l accreditamento di consultative status con l UNICEF ed è un ONG nel Consiglio Economico e Sociale delle Nazioni Unite (ECOSOC). Traduzione in italiano di Paola Negri e Annalisa Paini. Contributi di Adriano Cattaneo, Elise Chapin e Isabella Sciarretta. Il MAMI ringrazia sentitamente Pietro Rustichelli per la consulenza grafica. 8