Pag. 1/6 Noi sottoscritti: DICHIARAZIONE DI PER LA TECNICA FIVET-ICSI (FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DELL'EMBRIONE) TECNICA DI PROCREAZIONE ASSISTITA DI II LIVELLO Ai sensi della Legge 19 febbraio 2004 n.40 e successive modificazioni Sig.ra nata il a ( ) residente a in via tel CF Sig. nato il a ( ) residente a in via tel CF Accettiamo di essere sottoposti ad un ciclo F.I.V.E.T./ (Fecondazione In Vitro, Microiniezione Introcitoplasmatica e Trasferimento dell'embrione). Dichiariamo di aver preliminarmente effettuato uno/o più colloqui con il Dott./Dott.ssa della struttura Dichiariamo di aver ricevuto, prima del ricorso alla tecnica indicata, informazioni dettagliate ed esaustive in merito ai punti di seguito elencati così come riportate nell OPUSCOLO INFORMATIVO che ci è stato consegnato, (e del presente consenso costituisce parte integrante) e che la struttura si è resa disponibile ad ulteriori informazioni la cui necessità dovesse emergere nel corso dell applicazione della stessa.
Pag. 2/6 In particolare siamo stati informati: 1. della possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della legge 4 maggio 1983 n. 184 e successive modificazioni, come alternativa alla procreazione medicalmente assistita. 2. sulla possibilità di eseguire la procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo e sulle conseguenze giuridiche della procreazione medicalmente assistita per la donna, l uomo ed il nascituro, secondo gli articoli 8, 9, 12, comma 3 della L. 40/2004. Nel rispetto dei principi e delle disposizioni previste dalla legge 40/04 ed in particolare di quanto precisato supra ai punti da 1 a 13 preso atto della intervenuta pronuncia della Corte Costituzionale n. 162/14 che ha dichiarato costituzionalmente illegittimo il divieto di PMA eterologa ritenendo la metodica immediatamente eseguibile trattandosi di una species rientrante nel genus PMA e quindi nel rispetto delle condizioni oggettive e soggettive stabilite dalla legge, siamo stati informati che le tecniche di PMA di tipo eterologo saranno consentite nei limiti e con l osservanza delle previsioni di cui alla normativa riportata nel Depliant informativo allegato. In particolare: Art.8 L. 40/2004 (Stato giuridico del nato); Art.9 L. 40/2004 - (Divieto del disconoscimento della paternità e dell anonimato della madre e non acquisizione di alcuna relazione giuridica con il nato da parte del donatore dei gameti); Art.12 L. 40/2004 ( Divieti e sanzioni) Siamo altresì stati informati relativamente a: Art. 8 (Tracciabilità) del D.L.vo. 191/07 e Art. 14 (Protezione dei dati e tutela della riservatezza); Art. 177 del D.L.vo. 196/03 (Disciplina anagrafica, dello stato civile e delle liste elettorali) 3. sulle modalità del consenso informato e sulla possibilità di revoca del consenso da parte di ciascuno dei sottoscriventi, fino al momento della fecondazione dell ovulo. Art.6 comma 3 della Legge 40/2004 (Consenso Informato)
Pag. 3/6 4. sulla possibile decisione del medico responsabile della struttura di non procedere alla procreazione medicalmente assistita (art.6 comma 4 della legge n. 40/2004) Art.6 comma 4 della Legge 40/2004 (Consenso Informato) 5. circa la tecnica proposta (FIVET-ICSI), in ogni fase della sua applicazione. Principio di gradualità; Illustrazione della tecnica proposta FIVET-ICSI. 6. sulla sicurezza e le caratteristiche della donazione dei gameti Siamo a conoscenza che, ai sensi per per gli effetti del D.Lvo 191/07 e della Dir. 17/2006 all 3, il materiale genetico del terzo donatore/ce verrà sottoposto agli esami infettivi e genetici con le modalità e alle condizioni previste dai protocolli medici all uopo adottati. Gli operatori sanitari sono esonerati da responsabilità (con esclusione dei casi di dolo o colpa grave) per la eventuale presenza di patologie nel materiale genetico non rilevate/rilevabili dagli esami clinici effettuati previsti dal Documento della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome (14/109/CR02/C7SAN),.che dovessero manifestarsi durante o dopo il concepimento. Le donatrici del materiale genetico sono state selezionate previo accertamento di specifici requisiti soggettivi e caratteristiche fenotipiche così come previsto dai protocolli medici all uopo adottati Verranno utilizzati gameti residui a procedimenti di PMA (EGG SHERING) previo accertamento di specifici requisiti soggettivi e caratteristiche fenotipiche così come previsto dai protocolli medici all uopo adottati e a seguito di espressa autorizzazione del soggetto disponente di cui viene comunque garantito l anonimato. Verranno utilizzati gameti provenienti da istituti, banche o centri di tessuti, nazionali e/stranieri, che operino in conformità alla vigente normativa europea e garantiscano l acquisizione in modo anonimo e gratuito, ai sensi del D.M. 10 ottobre 2012, capo II;
Pag. 4/6 Sulla base delle disponibilità e previa valutazione medica il materiale genetico utilizzato potrà essere a fresco o crioconservato Ci impegniamo altresì di comunicare al centro l esito, sia in caso positivo che negativo, della eventuale gravidanza. 7. sul grado di invasività della tecnica, specificato nelle varie fasi, nei confronti della donna. Grado di invasività della tecnica: specificazione per fasi. 8. sui rischi per la donna derivanti dalla tecnica 1. Gravidanza extrauterina 2. Complicanze al trasferimento intrauterino di embrioni 3. Infezioni trasmissibili dal materiale donato 9. sui rischi per il /i nascituro/i derivanti dalla tecnica 1. Malconformazioni del nascituro 2. Sviluppo cognitivo e psicomotorio 3. Infezioni e/o patologie genetiche trasmissibili dal materiale donato 4. Incontro inconsapevole tra consanguinei 10. sui possibili effetti collaterali di tipo sanitario o complicanze conseguenti all applicazione della tecnica. Gravidanze gemellari
Pag. 5/6 11. sui possibili effetti psicologici conseguenti all applicazione della tecnica, rispetto ai quali ci è stato offerta consulenza e sostegno psicologico Ricognizione delle principali difficoltà di carattere psicologico che possono essere incontrate dalla coppia e dal nascituro. 12. sugli aspetti bioetici connessi all utilizzo della tecnica FIVET-ICSI Ricognizione dei principali aspetti bioetici connessi all utilizzo della tecnica FIVET-ICSI: procreazione, sessualità, valore dell embrione. 13. sulle probabilità di successo della tecnica Dati statistici sulla % di gravidanze ottenuta in Italia e dal Centro di PMA per la metodica omologa. Non esistono dati per la metodica eterologa. 14. sui limiti dell applicazione della tecnica sugli embrioni di cui all art.14 della legge 40/2004 Limiti dell applicazione della tecnica sugli embrioni di cui all Art.14 della legge 40/2004 ed effetti della sentenza della Corte Cost. n. 151/2009. 15 Sui costi economici dell intera procedura. PMA Eterologa con tecnica FIVET-ICSI. Tutto quanto sopra considerato e compreso, esprimo la volontà di accedere alla tecnica di procreazione medicalmente assistita proposta che verrà eseguita non prima di sette giorni dalla sottoscrizione della presente dichiarazione.
Pag. 6/6 Data Firma della Sig.ra Documento Firma del Sig. Documento Firma del medico che ha effettuato il colloquio Firma del medico responsabile della struttura Confermiamo altresì che la volontà ivi espressa deve ritenersi tuttora pienamente sussistente Data Firma del Signore Documento Firma della Signora Documento Firma del medico che ha effettuato il colloquio Firma del medico responsabile della struttura Ai sensi dell art.1341 2 comma codice civile dichiariamo di approvare specificamente alcune clausole contenute nel punto 15 (costi), in particolare lett. D) E) F) (costi in caso di sospensione anticipata del trattamento) G) (costi in caso di differimento del trattamento) M) (solidarietà) di cui all opuscolo informativo. Data Firma del Sig. Firma della Sig.ra