ISTANZA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 1) Parte istante (può proporre istanza di Mediazione la parte, presentandosi personalmente presso l Organismo, o altro soggetto esclusivamente se munito di delega notarile speciale) Natura giuridica * Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica Codice Fiscale * Partita IVA In qualità di Rappresentante o Titolare (allegare visura camerale aggiornata) dell Ente: Con sede in * Codice Fiscale * Partita IVA DIFENSORE: Con difensore o consulente (se nominato) Titolo Nome e cognome della persona fisica
Codice Fiscale * Partita IVA Studio Altre parti Nr. (compilare modulo allegato A1) CONFERISCE INCARICO all Organismo Mediazione ADR ODCEC di Lecce per l avvio di una procedura di Mediazione ai sensi del D. Lgs. 28/2010 nei confronti della controparte di seguito indicata e chiede di inviarle le comunicazioni relative alla procedura di Mediazione ai recapiti che indica nella sezione 2). 2) Parte convocata Natura giuridica * Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica Codice Fiscale * Partita IVA E-mail Tel Cell Fax In qualità di Rappresentante o Titolare (allegare visura camerale aggiornata) dell Ente: Con sede in * E-mail
Tel Cell Fax Codice Fiscale* Partita IVA Con difensore o consulente (se nominato) Titolo Nome e cognome della persona fisica Codice Fiscale * Partita IVA E-mail Tel Cell Fax Studio Altre parti Nr. (compilare modulo allegato A2) 3) Dati della Mediazione Avvio per *: Condizione di procedibilità (compilare la sezione 4) Volontarietà Invito del giudice (allegare provvedimento di Mediazione delegata) Clausola contrattuale (copia del contratto contenente la clausola conciliativa) Oggetto della controversia * Ragioni della pretesa *
4) Mediazione obbligatoria (art. 5, comma 1, D.Lgs n. 28/2010) * Condominio Divisione Patti di famiglia Comodato Diritti Reali Successione ereditaria Locazione Affitto d azienda Risarcimento danni RCA/natanti Risarcimento danni da diffamazione Contratti assicurativi Contratti finanziari Contratti bancari Materia tributaria per contenziosi sino a 20.000 euro 5) Valore della controversia * Richieste della parte* Valore* Scaglione di appartenenza ai fine della determinazione delle indennità Fino a Euro 1.000 da Euro 1.001 a Euro 5.000 da Euro 5.001 a Euro 10.000 da Euro 10.001 a Euro 25.000 da Euro 25.001 a Euro 50.000 da Euro 50.001 a Euro 250.000 da Euro 250.001 a Euro 500.000 da Euro 500.001 a Euro 2.500.000 da Euro 2.500.001 a Euro 5.000.000 Oltre Euro 5.000.000 Indeterminato o indeterminabile
5) Informazioni opzionali Eventuale indicazione di gradimento di un Mediatore dell Organismo Altro *Informazioni obbligatorie 6) Allegati Tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON allegare documenti riservati al solo mediatore. Modulo A1 in caso di più parti istanti Modulo A2 in caso di più parti convocate Provvedimento del giudice in caso di Mediazione delegata Mandato a conciliare Memorie Copia del contratto tra le parti Dati di fatturazione se diversi da quelli dell istante Altro Il sottoscritto prende atto dell interesse a comunicare a propria cura l avvenuto deposito della presente istanza di Mediazione alla parte convocata, ai sensi dell'art. 5, comma 6 e dell art. 8, comma 1, del D.Lgs. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e decadenza. Il sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione ed il Codice Etico del presente Organismo disponibili sul sito internet www.mediazioneodceclecce.it nella sezione Il nostro Regolamento. Il sottoscritto dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di Mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di Mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed e-mail forniti. Luogo Data Nome e Cognome Firma (leggibile) Mediazione ADR ODCEC di LECCE si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati.
I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di Mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al co-mediatore designato, al Responsabile e al personale amministrativo dell Organismo, ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Mediazione ADR ODCEC di LECCE. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Mediazione ADR ODCEC di LECCE, via Domenico Fontana 22 - Lecce, oppure via fax al numero +39 0832 390936 o all indirizzo di posta elettronica: med.odcecle@legalmail.it Luogo Data Nome e Cognome Firma (leggibile) ll pagamento delle spese di avvio di 40 dovrà essere eseguito presso la Segreteria dell Organismo Mediazione ADR ODCEC di LECCE ovvero con bonifico sul conto corrente: Mediazione ADR ODCEC di Lecce Banca Popolare Pugliese Filiale Piazza Mazzini, 56-57, Lecce Codice IBAN IT31O0526216081CC0811194771 SPAZIO RISERVATO ALL ORGANISMO Istanza depositata il alle ore Spese di avvio 40: Pagate Non pagate Protocollo Nr. Note
Modulo A1 - Altre parti istanti Allegato all istanza di Mediazione tra e depositata il Natura giuridica * Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica Codice Fiscale * Partita IVA In qualità di Rappresentante o Titolare (allegare visura camerale aggiornata) dell Ente: Con sede in * Codice Fiscale* Partita IVA DIFENSORE: Con difensore o consulente (se nominato) Titolo Nome e cognome della persona fisica
Codice Fiscale * Partita IVA Studio
Modulo A2 - Altre parti convocate Allegato all istanza di Mediazione tra e depositata il Natura giuridica * Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica Codice Fiscale * Partita IVA In qualità di Rappresentante o Titolare (allegare visura camerale aggiornata) dell Ente: Con sede in * Codice Fiscale * Partita IVA DIFENSORE: Con difensore o consulente (se nominato) Titolo Nome e cognome della persona fisica
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