COMUNE DI PARMA Settore Servizi al Cittadino e All Impresa e Suei DOMANDA DI CONCESSIONE AGEVOLAZIONI TARIFFARIE ALLE UTENZE DEBOLI (ACQUA) Protocollo n. (SCADENZA 29/11/2014) * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / 1/B DATI ULTERIORI DI CONTATTO -Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax E-mail PEC C H I E D E D I A C C E D E R E all agevolazione della tariffa del servizio idrico integrato a favore di nuclei familiari in condizioni economiche disagiate relativamente alla fornitura di acqua potabile erogata all'abitazione in cui risiede unitamente al proprio nucleo familiare. Per gli anni 2013 2014 A tal fine, Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 1 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 2 CITTADINANZA Legga attentamente e spunti uno dei requisiti per l accesso al servizio (spuntare una ed una sola scelta) Di essere cittadino italiano Di essere cittadino di uno Stato appartenente all Unione Europea, regolarmente soggiornante 2, e di essere in possesso di attestato di soggiorno rilasciato da un Comune dello Stato Italiano Di essere cittadino extracomunitario, titolare di Permesso o carta di Soggiorno in corso di validità. Di essere cittadino straniero in possesso dello status di rifugiato politico o di protezione sussidiaria (Art 27del D.Lgs. 19 novembre 2007, n.251) 1 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. 2 Così come previsto dall art 7 del Dlg. del 06 febbraio 2007 N. 30, Attuazione della Direttiva 2004/38/CE relativa al diritto dei cittadini dell Unione e dei loro familiari di circolare e di soggiornare liberamente nel territorio degli Stati membri. Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e All Impresa e Suei Pag. 1 di 5
3 DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA DICHIARAZIONE UNICA SOSTITUTIVA - Legga attentamente e compili che il valore ISEE, calcolato ai sensi del D.Lgs n.109/98 (e successive modifiche ed integrazioni), non è superiore ad 10.000,00 Numero componenti nucleo familiare. Codice fiscale del dichiarante ISEE - Attestazione ISEE rilasciata in data / / n.. Indicatore situazione economica equivalente (ISEE) -. che si trova nella condizione di cittadino italiano, comunitario od extracomunitario i cui redditi sono assoggettati a tassazione in altro paese, ovvero a tassazione alla fonte con versamento di imposte presso l Unione Europea o presso Organismi Internazionali, relativamente ai quali presenta obbligatoriamente in allegato alla domanda idonea documentazione comprovante (dichiarazione dei redditi o altra documentazione relativa ai redditi maturati su base annua). 4 DICHIARAZIONE RELATIVA AI NUCLEI FAMILIARI RESIDENTI IN UN UNICA UNITA ABITATIVA ( Da compilare nel caso in cui risiedono più nuclei familiari con ISEE inferiori o uguali ad 10.000,00 in un'unica unità abitativa) Indicare la somma dei componenti i nuclei familiari residenti nell unica unità abitativa. che il valore ISEE, dei nuclei familiari residenti nella stessa unità abitativa, calcolato ai sensi del D.Lgs n.109/98 (e successive modifiche ed integrazioni), non è superiore ad 10.000,00 5 UNICITA DELLA DOMANDA Legga attentamente e compili gli appositi campi Di non aver presentato, per il medesimo anno, istanza del contributo in oggetto in altro comune. Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e All Impresa e Suei Pag. 2 di 5
6 TITOLARITA DEL CONTRATTO DI FORNITURA (Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione ) (spuntare una ed una sola scelta) Utenza individuale (utenti finali titolari di un contratto di fornitura del servizio idrico integrato relativo all abitazione in cui risiede il nucleo) 3 Che uno dei membri del proprio nucleo familiare è titolare di contratto di fornitura relativo al servizio idrico integrato e che gli estremi del contratto di fornitura sono i seguenti: Indirizzo della fornitura Intestatario del contratto. C.Fiscale Intestatario Numero Cliente 4. Codice Contratto n 5.. Numero Business Partner 6 Utenza condominiale/plurima 7 Che i consumi relativi al servizio idrico integrato riferiti al proprio nucleo familiare vengono addebitati all interno delle spese condominiali Indirizzo della fornitura Intestatario del contratto. C.Fiscale/PIVA Indirizzo.... n.... Numero Cliente 8. Codice Contratto n 9.. Numero Business Partner 10 D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 7 DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE Legga attentamente a) Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); b) Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite; c) Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati. 3 Il contratto può non essere intestato al richiedente ma anche ad altra persona appartenente al nucleo familiare anagrafico 4 Indicazione riportata sul fronte fattura 5 Indicazione riportata sul retro fattura 6 Indicazione riportata sul fronte fattura 7 Il nominativo dell intestatario e copia della bolletta possono essere richiesti all amministratore del condominio o ad altra persona che provvede alla ripartizione delle quote a carico dei condomini 8 Indicazione riportata sul fronte fattura 9 Indicazione riportata sul retro fattura 10 Indicazione riportata sul fronte fattura Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e All Impresa e Suei Pag. 3 di 5
8 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] Copia fotostatica della fattura del servizio idrico integrato relativo al consumo di acqua [nel caso di istanza relativa agli anni 2013 e 2014 presentare le bollette relative ad entrambe le annualità] Copia fotostatica del nominativo dell'intestatario dell'utenza e copia della bolletta di consumo dell'acqua condominiale [da presentare solo nel caso in cui il consumo idrico sia addebitato nelle spese condominiali] Copia attestazione ISEE in corso di validità qualora non venga autocertificata nella domanda Copia di tutte le attestazioni ISEE in corso di validità attestanti la condizione economica dei nuclei famigliari residenti nell'unità abitativa rilasciate da un CAAF autorizzato [ da presentare qualora più nuclei residenti nella stessa unità abitativa abbiano diritto all'agevolazione e presentino una domanda unica ] Copia fotostatica di dichiarazione dei redditi o altra documentazione in corso di validità [da presentare qualora il richiedente abbia maturato nell'anno 2012 o 2013 redditi assoggettati a tassazione in altro Paese ovvero a tassazione alla fonte con versamenti di imposte presso l'unione Europea o presso Organismi Internazionali] 9 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del art 13 del Decreto Legislativo 196/2003. Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: A. I dati personali comunicati dall'interessato nell'istanza e nella documentazione ad essa allegata, sono necessari ed utilizzati esclusivamente per le finalità di cui alla presente istanza, e saranno trattati con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; B. il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto (e-mail, cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica. il rifiuto del conferimento dei dati oppure la mancata indicazione di alcuni di essi potrà comportare l annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l istruttoria necessaria; C. L acquisizione dei dati avviene sulla base del Regolamento per le agevolazioni tariffarie per utenze deboli del servizio idrico integrato approvato dall Agenzia Territoriale Emilia Romagna per i Servizi Idrici e Rifiuti ATERSIR. D. I dati forniti dall interessato nell istanza potranno essere comunicati agli altri soggetti coinvolti nella gestione del procedimento per la concessione del contributo (ATERSIR, Gestore del servizio idrico, Amministratori condominiali) o a quelli demandati all effettuazione dei controlli previsti dalla vigente normativa (Guardia di Finanza), f) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: a. ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; b. avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; c. ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; d. opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. g) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso h) L acquisizione dei dati avviene sulla base del Regolamento per le agevolazioni tariffarie per utenze deboli del servizio idrico integrato approvato dall Agenzia Territoriale Emilia Romagna per i Servizi Idrici e Rifiuti ATERSIR. E possibile trovare l indicazione dei responsabili del trattamento nel sito www.comune.parma.it., alle apposite sezioni. Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e All Impresa e Suei Pag. 4 di 5
IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 10 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 11 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 12 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso gli Sportelli Polifunzionali del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma 13 PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un drin Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero 052140521, oppure visita il nostro sito all indirizzo www.comune.parma.it 052140521 Comune di Parma Settore Servizi al Cittadino e All Impresa e Suei Pag. 5 di 5