SVT: supporto vitale al paziente traumatizzato

SVT: supporto vitale al paziente traumatizzato INTRODUZIONE Il trauma rappresenta nei Paesi industrializzati, la prima causa di morte nei pazienti di età inferiore ai 40 anni. Il trauma ha inoltre spesso esiti invalidanti, più o meno gravi. Riconosciamo 3 picchi di mortalità: - Entro pochi secondi o minuti, secondario a lesioni gravissime a carico degli organi vitali (circa il 50% dei morti). Questa percentuale è modificabile con la PREVENZIONE - Nelle prime ore dall evento traumatico (circa il 30%): queste persone sono quelle sulle quali si può meglio intervenire, attraverso una precoce ospedalizzazione presso l ospedale adeguato per le ferite riportate. - Dopo giorni o settimane dall evento traumatico (circa 20%), per complicanze insorte durante la degenza, ma spesso anche sulla scena stessa, e non prontamente riconosciute e trattate. Una delle varianti che influenza di più l esito positivo di un intervento sul paziente traumatizzato è il tempo. Quindi i soccorsi devono essere portati nel minor tempo possibile, ma nel miglior modo possibile, per evitare i danni secondari. GOLDEN HOUR (ora d oro): gli interventi corretti attuati nella prima ora dall evento traumatico incidono in maniera significativa sulla riduzione della mortalità e degli esiti invalidanti. Oltre ai danni diretti provocati da trauma, occorre porre particolare attenzione ad evitare l instaurarsi di situazioni pericolose come (3 I): - IPOSSIA (mancanza di un apporto adeguato di ossigeno) - IPERCAPNIA (aumento di anidride carbonica nel sangue, perché non viene eliminato con gli atti respiratori) - IPOTENSIONE (diminuzione della pressione arteriosa). Attenzione anche ai danni provocati da manovre non eseguite o eseguite in modo scorretto che prendono il nome di DANNI SECONDARI. Tra questi aggiungerei una quarta I, ossia l IPOTERMIA, che va sempre evitata. Quindi i principali obiettivi del soccorritore nei confronti del paziente traumatizzato sono: - Allertare il sistema di emergenza intraospedaliera (mediante una comunicazione costante con la centrale operativa), per cercare di ridurre il più possibile le perdite di tempo (GOLDEN HOUR) - Prevenire i danni secondari, ossia tutte quelle lesioni che il paziente riporta non a causa del trauma, ma per condizioni che sono legate al trauma e che sono (o 1

sarebbero state) correggibili da un soccorso sanitario extraospedaliero adeguato. Tra i principali danni secondari vi sono ipotermia (quindi il paziente, terminate le valutazioni iniziali va scaldato o comunque adeguatamente coperto), ipotensione (porre particolare attenzione al trattamento delle emorragie massive ed evidenti), lesioni spinali (mantenere sempre l allineamento del rachide cervicale e della colonna vertebrale in toto) ed ipossia (al paziente traumatizzato viene somministrato ossigeno ad alti flussi, 10-12 l/min). - Riconoscere, trattare e stabilizzare per quanto possibile i danni primari legati al trauma CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO 1- ALLARME PRECOCE: attivazione tempestiva della centrale 118 2- TRIAGE SUL POSTO: valutazione del numero delle persone coinvolte e della gravità delle lesioni riportate in modo da poter garantire a ciascun ferito il soccorso giusto al momento giusto. 3- TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO: di base o avanzato in funzione del tipo di mezzo inviato sul posto e prevenzione dei danni secondari 4- CENTRALIZZAZIONE: trasporto nella struttura sanitaria più adeguata per il trattamento delle lesioni del paziente 5- TRATTAMENTO OSPEDALIERO: di esclusiva competenza dei sanitari ospedalieri POLITRAUMA Per trauma si intende qualsiasi evento causato da una forza fisica che agisce provocando un danno all organismo, quindi non solo gli incidenti stradali sono traumi. Per agente fisico si intende anche per esempio il calore, il freddo, sostanze chimiche, armi da fuoco o da taglio. Per politrauma si intende invece un soggetto che ha subito DUE O PIU lesioni a carico di organi o apparati differenti, almeno una delle quali talmente grave da metterne in pericolo la vita. DEFINIZIONE DEI RUOLI Nel protocollo del trauma ha ancora più importanza la definizione dei ruoli, che dev essere possibilmente definita ad inizio turno, per evitare sovrapposizioni durante i servizi. - TEAM LEADER, TL: è il soccorritore che gestisce la squadra e solitamente è il più esperto ed è riconosciuto tale dal resto dell equipaggio. A lui spetta la valutazione dello scenario e la valutazione primaria della vittima. Nelle squadre in cui c è il medico, ovviamente il TL è quest ultimo. - 1 SOCCORRITORE O TEAM di MANOVRA: è colui che con il TL, si occupa dell immobilizzazione del rachide cervicale, e del mantenimento della posizione neutra della testa fino al posizionamento del paziente su tavola spinale. Egli deve posizionarsi immediatamente alla testa in modo da garantire il C-spine fin dalle primissime fasi del soccorso. 2

- 2 SOCCORRITORE: è colui che con il TL si preoccupa del tamponamento delle emorragie massive e/o evidenti, della valutazione testa piedi e di portare tutta l attrezzatura richiesta. - AUTISTA: collabora con il TL alla valutazione dello scenario già in fase di avvicinamento in ambulanza, si preoccupa del posizionamento del mezzo di soccorso in modo protettivo e accessibile ed infine collabora con l equipe di soccorso nelle manovre di mobilizzazione del ferito e nel fornire le attrezzature adeguate dall ambulanza. SICUREZZA Prima di intervenire su uno scenario bisogna sempre e comunque salvaguardare la propria incolumità e quella della squadra. Laddove non siamo in sicurezza, non siamo tenuti ad intervenire, fino a che, tramite comunicazione con la CO, non arrivano i messi adeguati per la messa in sicurezza. E necessario anche riuscire a gestire il gruppo di curiosi che ci circonda, allontanandoli con gentilezza e, alle persone più insistenti può essere affidato un piccolo compito, in modo tale che evitino di interferire con i soccorsi (per esempio controlli se arriva un altra ambulanza, mi regga per favore la flebo..). In caso di incidenti stradali è sempre opportuno togliere la chiave dal quadro della vettura, porre attenzione ad eventuali airbag inesplosi (allontanare il sedile della vittima dal volante). BLS AL TRAUMATIZZATO Per BLS al traumatizzato si intende l algoritmo, costituito dai vari punti, ognuno dei quali è composto da una fase di valutazione alla quale segue un azione. L approccio al paziente traumatizzato si avvale di una prima VALUTAZIONE RAPIDA, a cui segue la VALUTAZIONE PRIMARIA (formata da 5 fasi, A, B, C, D, E). All arrivo sul posto, si comunica con la C.O del 118. La VALUTAZIONE RAPIDA si esegue nei pazienti proni o incarcerati, allo scopo di decidere, sulla base della valutazione delle funzioni vitali, se eseguire un estricazione rapida o convenzionale. L estricazione rapida viene effettuata in quei pazienti in cui sono compromesse una o più funzioni vitali, quella convenzionale se invece le funzioni vitali sono integre. Durante la valutazione rapida il team di manovra provvede all immobilizzazione manuale del rachide cervicale e posiziona la testa in posizione neutra. Il team leader pone una mano sul torace del paziente, l altra a prendere il polso (per 10 secondi), e contemporaneamente si chiama il paziente (in questo modo vengono valutati respiro, circolo e coscienza). Il 2 soccorritore blocca eventuali emorragie massive. 3

Indipendentemente dal tipo di trauma il TL deve comunicare immediatamente alla centrale eventuali traumi che possono compromettere l attività respiratoria: traumi facciali, ustioni del volto e delle vie aeree (peli bruciati), deviazione trachea, turgore giugulari, lacerazioni o ferite profonde del collo. Si procede quindi all immobilizzazione del rachide cervicale con il collare (TL e 2 ), e quindi il paziente viene posizionato rapidamente su spinale. Nei pazienti che sono già in posizione supina, si esegue direttamente la valutazione primaria. VALUTAZIONE PRIMARIA A. VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA Il 1 o team di manovra, una volta che il TL ha valutato la scena sicura, si avvicina al paziente dal lato in cui la vittima sta guardando, in modo tale da non sorprenderlo di spalle, rischiando di fargli muovere la testa e creare quindi una lesione spinale cervicale. Facendosi riconoscere mette una mano sulla faccia e procede quindi all immobilizzazione della testa. La testa va tenuta appoggiando le mani a ventaglio sulle parti ossee del volto (fronte, zigomo, mascella, mandibola). Qualora la testa fosse girata di lato (a paziente supino), il TM effettuerà una leggera trazione e girerà delicatamente la testa in modo tale da allinearla, con il resto della colonna vertebrale. Il TM deve prendere una posizione che sia per lui il più comoda possibile, perché non si muoverà più fino all immobilizzazione del paziente su tavola spinale. Quindi, quando la testa è ben ferma nelle mani del TM, il TL chiama e tocca il paziente (non scuote). Se il paziente è incosciente allerto il 118. Indipendentemente dalla coscienza, si prosegue così: - Si posiziona il paziente supino, se già non lo era (vedi manovre di mobilizzazione) - Si mantiene la testa in posizione neutra (1 socc., che nel frattempo osserva anche l eventuale perdita di liquor o sangue dalle orecchie) - Il TL controlla e tratta, o fa controllare e trattare dal 2 soccorritore, le emorragie arteriose o massive (le emorragie arteriose si riconoscono perché il sangue è color rosso vivo, esce a zampilli ed è difficile tamponarle, tolte le garze, continuano a sanguinare copiosamente. Le emorragie massive si trattano mettendo un pacchetto di garze sulla ferita, e continuando a tamponare cambiando solo le garze superficiali e mantenendo quelle a contatto con la ferita vedi traumatologia speciale trattamento delle emorragie). - Si scopre il torace (TL). Se i vestiti intralciano, si informa il paziente che si taglieranno. Se il paziente rifiuta, si informa la centrale - Si posiziona il collare cervicale (TL con 2 ), avendo cura di eliminare eventuali collanine, osservando eventuali tagli, abrasioni, tumefazioni, deviazioni tracheali o turgore delle giugulari. Si passa una mano anche dietro al 4

collo e ci si controlla i guanti per vedere se ci sono eventuali tagli. Il collare si posiziona ugualmente, però è bene ricordarsi di eventuali lesioni e comunicarle durante il report alla centrale. È possibile posizionare una garza sulla ferita. In caso di ustioni, prima del posizionamento del collare, si mette una garza bagnata con soluzione fisiologica sull ustione - Il TL controlla le vie aeree: a paziente cosciente fa aprire e tirare fuori la lingua, a paziente incosciente apre la bocca con la sublussazione della mandibola ed eventualmente posiziona la cannula orofaringea o di Guedel Assenza di coscienza e presenza di alterazioni importanti a livello del collo (trachea deviata, turgore giugulari, ferite penetranti) ed emorragie arteriose massive, vanno comunicati alla centrale alla fine della fase A. Se il paziente fosse incosciente, si passa al protocollo del BLS. POSIZIONAMENTO DEL COLLARE Di collari ne esistono due tipi: monovalva o bivalva. Non c è differenza dal punto di vista della stabilizzazione del rachide cervicale. I monovalva sono formati da un pezzo unico. Sono universali e la misura si regola lateralmente con delle apposite levette. La misura viene presa ponendo la mano sul collo del paziente e riportando tale altezza sul collare. Il collare viene impugnato con la mano a C. Viene quindi infilata leggermente la parte posteriore dietro al collo e la parte anteriore posizionata sul torace del paziente. A questo punto vengono fatte scivolare contemporaneamente parte anteriore e posteriore fino a che non si trova in posizione. Si stringe lo stretch facendo forza con il pollice nella fessura centrale del collare. Il collare bivalva è formato da due parti. La parte anteriore si posiziona esattamente come il monovalva, con la differenza che dietro al collo passa stavolta solo il laccetto. La parte posteriore, si posiziona facendola scorrere dietro al collo e prendendo quindi tra medio e indice la fettuccia laterale, mentre con il pollice si fa forza nella fessura centrale. La forza da applicare deve essere uguale da entrambi i lati, in modo tale che il collare sia posizionato in modo simmetrico Ai lati del collare ci sono due gancetti per la maschera dell ossigeno B. VALUTAZIONE DEL RESPIRO Si esegue in modo diverso a seconda che il paziente sia cosciente o incosciente. PAZIENTE INCOSCIENTE: valutazione dell attività respiratoria e del circolo mediante GAS per 10, esattamente come il BLS tradizionale, mantenendo però la testa in posizione neutra e immobilizzata. - RESPIRO PRESENTE, il TL somministra ossigeno e si passa all OPACS (cioè si prosegue con il protocollo trauma) - RESPIRO ASSENTE MA CIRCOLO PRESENTE: il TL effettua le ventilazioni (1 ogni 5 x 12, o 1 ogni 6 x 10), mentre il 1 soccorritore rimane alla testa, oppure le effettua il 1 soccorritore mantenendo il C-spine con la 5

testa tra le gambe (meno sicuro). Al termine delle 10-12 ventilazione si rieffettua manovra GAS - RESPIRO E CIRCOLO ASSENTI: massaggio cardiaco 30/2. Valgono le stesse considerazioni del BLS classico. Attenzione però al mantenimento della testa in posizione neutra. PAZIENTE COSCIENTE: OPACS (il paziente deve avere il torace scoperto) - OSSERVO il sollevamento del torace, se si espande in modo simmetrico o asimmetrico e se ci sono degli avvallamenti. Dato che il TM è alla testa e quindi in posizione ideale, l osservazione può farla lui, sempre sotto richiesta del TL, che come abbiamo detto dirige la squadra. - PALPO: (TL) con le mani a farfalla eseguiamo una delicata palpazione dall alto verso il basso nella parte anteriore del torace, fermandoci là dove finiscono le coste (ossia non si va sull addome). A questo punto, risaliamo, palpando più lateralmente e un po posteriormente il torace. La palpazione comprende anche la parte immediatamente sopra e sotto la clavicola. Nella palpazione andiamo a ricercare eventuali avvallamenti (che non abbiamo visto), ed eventuale sensazione di neve fresca sotto le dita (una sensazione di scricchiolio dovuto al passaggio di aria nello spazio sottocutaneo, ossia enfisema sottocutaneo) - ASCOLTO: eventuali rumori respiratori. Anche in questo caso, avendo la testa vicino a quella della vittima, l ascoltazione può essere effettuata dal team manovratore. (NON SI USA IL FONENDOSCOPIO) - CONTO: conto gli atti respiratori. Si aiutano in questa valutazione TL e TM. Il TM conta fino a 10 e il TL conta gli atti respiratori. Per atto respiratorio si intende sollevamento/abbassamento torace. Ok se sono tra 9 e 25 atti - SATURIMETRO: si mette quindi il saturimetro al dito. Il saturimetro se il paziente ha le mani fredde, può non rilevare il valore in modo adeguato, tendenzialmente da valori più bassi. Sempre quindi una valutazione dei parametri rilevati dallo strumento anche in relazione alle caratteristiche del paziente: se ha un bel colorito roseo, ma il saturimetro segna 60 evidentemente è un valore non rappresentativo. Anche lo smalto impedisce un adeguata rilevazione, ma posso o togliere lo smalto o girare il saturimetro. Ok se superiore a 90. CAMPANELLI DI ALLARME - Se OSSERVO che il torace è asimmetrico o ci sono avvallamenti - Se alla PALPAZIONE sento movimenti o instabilità del torace - Se all ASCOLTAZIONE rilevo rumori respiratori - FREQUENZA RESPIRATORIA > a 25/30 atti al minuto, ma anche < 9 (si considera normale una frequenza di 16-20 atti al minuto) - SATURAZIONE INFERIORE A 90 nonostante l ossigeno ad alti flussi. L ossigenazione ottimale è >95%, questo soprattutto se con ossigeno ad alti flussi. 6

Se durante l OPACS, osserviamo la comparsa di un campanello di allarme, proseguiamo con tutte le valutazioni comprese nell OPACS e al termine di queste (prima cioè di iniziare la fase successiva, C), le comunichiamo alla centrale. C. VALUTAZIONE DEL CIRCOLO In questa fase viene valutata la presenza di emorragie evidenti, ossia quelle emorragie che non sono arteriose (quindi il sangue ha un colore più scuro, non zampilla), ma sono comunque evidenti, perché per esempio hanno creato una chiazza sui vestiti o per terra. Se sono presenti, tali emorragie vengono trattate in questa fase. Sempre nella fase C, si osserva il colorito cutaneo del paziente (roseo, cianotico, rossastro, pallido) ed eventuale presenza di sudorazione e temperatura, passando una mano sulla fronte. Indipendentemente dallo stato di coscienza si passa poi alla valutazione del polso radiale. Il TL prende il polso radiale dal suo lato e, se possibile, chiede di fare la stessa cosa al 2 soccorritore dal suo lato, questo perché per eventuali compressioni a carico delle arterie a monte del polso radiale, secondarie a traumi, potrebbe non essere percettibile il polso da quel lato. Il polso radiale si prende con 2, 3 e 4 dito. Il I dito (pollice) non è adatto alla rilevazione del polso del paziente perché dotato di pulsazione propria (e quindi in sostanza si finisce per sentire la nostra frequenza e non quella del paziente). Se il polso radiale non è percettibile, è verosimile che il paziente abbia una pressione arteriosa bassa (<80 la massima) e quindi occorre prendere il polso a livello carotideo. Il collare è dotato di un apertura anteriormente che consente la rilevazione del polso. Il polso carotideo si percepisce sotto l angolo della mandibola. Una volta sentito il polso (periferico o centrale), il TL chiede al collega di contare fino a 10 e conta quante pulsazioni sente (moltiplica per 6 e abbiamo la frequenza al minuto). CAMPANELLI DI ALLARME - Mancanza del polso periferico (indica ipotensione, massima <80, possibile emorragia interna) - FC nell adulto > 100 o < 60 Se avvertiamo un campanello d allarme alla fine della fase C avvertiamo la centrale operativa. D. DISABILITY A questo punto si valuta lo stato neurologico ossia il livello di coscienza del paziente. Per i soccorritori non sanitari è stata adottata la scala AVPU. A = ALERT il paziente è cosciente, ha gli occhi aperti, è collaborante e risponde a domande semplici come: come si chiama? Dove abita? Cos è successo? Che giorno è oggi? V = VERBAL il paziente ha gli occhi chiusi, ma li apre allo stimolo verbale, è confuso e tende a riassopirsi se non stimolato 7

P = PAIN il paziente non risponde alle domande ma risponde allo stimolo doloroso. Lo stimolo doloroso si effettua comprimendo il nervo infraorbitario, nel terzo medio dell arcata sopraccigliare, dove si trova una piccola depressione. U = UNRESPONSIVE paziente che non risponde né allo stimolo verbale né a quello doloroso. CAMPANELLO DI ALLARME Se il paziente è una P o un U, cioè risponde solo allo stimolo doloroso, o non risponde proprio, dobbiamo avvisare la CO. Se il paziente non risponde (unresponsive), si passa al protocollo BLS. Teniamo però conto che il livello di compromissione della coscienza in un paziente traumatizzato tende ad evolvere nel tempo, quindi è opportuna una rivalutazione costante durante il soccorso e il trasporto in ospedale. E. EXPOSURE In questa fase si cercano rapidamente, ma sistematicamente eventuali lesioni attribuibili al trauma. Il TL spoglia o fa spogliare il paziente completamente. Abbiamo a disposizione delle forbici (forbici di Robin) che riescono a tagliare vestiti e cinture. Sempre bene chiedere al paziente il permesso di tagliare gli abiti se questo è cosciente, e se rifiuta è opportuno comunicarlo alla CO. Con le forbici si tagliano i vestiti in direzione pieditesta (o secondo le esigenze del caso). Una volta spogliato il paziente, il TL e il 2 soccorritore si cambiano i guanti e passano alla valutazione testa piedi. E opportuno eseguirla con criterio, in modo tale da evitare di saltare delle parti. Partendo dalla testa, si passa una mano dietro al capo, il TL chiede al TM (che ancora è alla testa) di guardare le orecchie (alla ricerca di eventuali perdite di liquor o sangue), scendendo si passa al torace, e si palpa dall alto verso il basso (il torace è già stato valutato nell opacs, ma ora andiamo a ricercare anche eventuale dolore), si controlla anche la schiena, facendo passare le mani dietro al paziente, si passa poi ad una veloce palpazione dell addome, chiedendo sempre al paziente se sente dolore. Bene sarebbe dare anche una rapida occhiata anche ai genitali, soprattutto maschili, per vedere se sono presenti lividi, tumefazioni e nell uomo erezione (segno di probabile lesione spinale). A questo punto si passa agli arti, prima i superiori e poi gli inferiori. La palpazione degli arti si esegue sempre dall alto verso il basso, chiedendo al paziente se sente dolore e se sente toccare, sempre con due mani, una tiene il gomito fermo e l altra si sposta dalla spalla verso il gomito. A questo punto si spostano le mani e con una si tiene fermo il polso e con l altra si prosegue la palpazione. Si chiede poi, tenendo sempre fermo il polso, al paziente di muovere la mano, precisando se destra o sinistra. Il TL eseguirà questa manovra dal suo lato e poi chiederà al 2 soccorritore di fare la stessa cosa dalla sua parte. In modo analogo si effettua la stessa valutazione a livello degli arti inferiori. E buona regola tenere fermi gli arti durante la palpazione, per evitare che se il paziente sente dolore alla palpazione, effettui 8

movimenti bruschi con l arto lesionato e quindi si possa aggravare un eventuale frattura. Terminata la valutazione testa-piedi, si ricopre il paziente con un telo termico, con la parte argentata a contatto con il paziente. I teli termici (o metalline), sono di due tipi: il primo tipo è solo telo termico, è da un lato argentata e dall altra bianca. E si usa quindi con la parte argentata a contatto con il paziente. L altro tipo ha due lati, uno argentato e l altro dorato. La parte argentata a contatto con il paziente permette di trattenere calore ed evitarne la dispersione. È appunto il lato utilizzato in caso di trauma e ustione (l ustione crea un elevata perdita di calore che va impedita). La parte dorata a contatto con il paziente, favorisce la dispersione di calore, e viene usata praticamente quasi esclusivamente nel colpo di calore. REPORT ALLA CO Come avete visto alla fine di ogni fase ho messo di chiamare la CO per comunicare i problemi riscontrati e allertare l ALS. Se la chiamiamo alla fine di una di queste fasi, non viene più chiamata e il report finale si fa al medico del 118 sopraggiunto sull intervento. Se invece, non si riscontrano problemi importanti, al termine di tutte le valutazioni (cioè dopo la fase E), il TL comunica alla centrale i parametri presi. Per non dimenticarsi niente, la comunicazione dei dati viene fatta ripercorrendo le fasi del trauma ABCDE. Il paziente, se non è già stato fatto, viene immobilizzato su tavola spinale e caricato sull ambulanza (salvo diversa indicazione della centrale). Durante il trasporto occorre ricontrollare costantemente i parametri vitali e allertare il 118 ogni qualvolta questi dovessero cambiare in senso peggiorativo. Assieme alla valutazione primaria, bisogna comunicare alla CO anche se ci troviamo di fronte ad un incidente a DINAMICA MAGGIORE. Di fatto già il 118 cerca di capire telefonicamente, prima di inviare i soccorsi, il tipo di incidente accaduto. Si definiscono comunque incidenti a dinamica maggiore, quelli per cui, nonostante l assenza di lesioni esterne obiettivabili, esiste la reale possibilità che il paziente abbia lesioni importanti e quindi debba essere considerato un POLITRAUMATIZZATO a tutti gli effetti. Si tratta di: - caduta da oltre 5 metri di altezza - presenza di persone decedute nello stesso veicolo - proiezione all esterno dell abitacolo - arrotamento - necessità di estricazione prolungata (20 minuti) - età inferiore a 5 anni o superiore a 55 anni - frontale su strada statale - bicicletta/moto contro auto/camion 9

importante quindi durante un soccorso rendersi conto dell entità dell accaduto e anche della deformazione del veicolo o dei veicoli coinvolti, comunicando il tutto alla centrale assieme con la valutazione primaria. Sulla base della valutazione primaria e della dinamica dell incidente, due sono gli approcci possibili: SCOOP AND RUN (immobilizzare il paziente e dirigersi rapidamente verso l ospedale più idoneo) o STAY AND PLAY (cercare di stabilizzare il paziente, eseguire il primo approccio terapeutico, aspettare il medico ed eventualmente l elisoccorso) Tutte le situazioni non stabilizzabili (lesioni penetranti del torace o dell addome, emorragie arteriose esterne o interne) sono indicazioni assolute per lo scoop and run anche in presenza di un medico sulla scena, in quanto la stabilizzazione del paziente potrà essere ottenuta solamente all interno dell ospedale. TRIADE DELLA MORTE Si intende IPOSSIEMIA, IPOTENSIONE, IPOTERMIA. Sono danni secondari che possiamo evitare con ossigenazione, tamponamento emorragie (fluidoterapia il medico) e telo termico. VALUTAZIONE SECONDARIA La valutazione secondaria è quella eseguita dal medico o comunque dal personale sanitario. Tuttavia, terminata la valutazione primaria, durante il trasporto o appena se ne ha la possibilità, si esegue la valutazione secondaria, che consiste in sostanza in una breve raccolta dei dati del paziente da comunicare poi all arrivo in PS. È importante questa raccolta, perché se il paziente dovesse peggiorare e diventare incosciente, abbiamo qualche notizia circa la sua storia clinica. A parte i dati anagrafici, è importante chiedere informazioni circa (AMPLE): Allergie - ad alimenti, ma soprattutto a farmaci Medicine - che assume il paziente Patologie - conosciute in atto Last meal- cioè l ultima volta che ha mangiato Evento - una breve ricostruzione cioè dell accaduto Fa parte della valutazione secondaria anche un attento riesame testa piedi, più completo ed accurato di quello della fase E. IL TRIAGE Il termine triage ha origine antica, essendo il termine con il quale in Oriente si indicava la scelta delle sete più pregiate da parte dei mercanti. Successivamente, in epoca napoleonica, il termine è stato applicato alla scelta o meglio all attribuzione della priorità di trattamento medico dei soldati feriti in battaglia, in modo che il maggior numero possibile potesse essere curato in modo efficace e recuperato per tornare al fronte. 10

In ambito civile, questo termine indica un metodo di lavoro che deve essere applicato in modo sistematico per scegliere, attribuendo una priorità di trattamento, chi debba essere visitato e curato per primo in un pronto soccorso. Ogni tipo di triage si basa sull applicazione di schemi di valutazione che devono produrre una codifica di gravità che classicamente è di tipo numerico o cromatico (ad esempio codice 1-2-3-4 o bianco-verde-giallo-rosso). Ogni operatore o mezzo di soccorso chiamato ad eseguire triage su maxiemergenze o catastrofi deve avere a disposizione apposite targhette con numeri di codice o codici di colore per poter etichettare ogni paziente rendendo immediatamente evidente anche ai successivi soccorritori l attribuzione del codice di triage. In ambito intraospedaliero ma anche extrao-spedaliero vi sono due metodi di triage che trovano applicazione diversa e che si differenziano in base all effettiva grandezza del numero di feriti da curare rispetto alla capacità di trattamento della struttura stessa. Ad esempio un pronto soccorso opera quotidianamente con un metodo di triage per gestire i propri accessi, ma dovrà adottare un diverso metodo di triage nel caso di un massiccio afflusso di feriti per una catastrofe. In questo caso infatti, il triage non stabilirà solo quale paziente verrà trattato per primo ma anche quale paziente sarà così grave e con così poche possibilità di sopravvivenza da non poter e non dover essere trattato per non precludere risorse a coloro che si gioveranno sicuramente delle stesse. Anche nell emergenza territoriale il triage si applica in modo duplice: esiste un triage che il medico applica quando si trova di fronte ad un numero di feriti discreto, con la possibilità per tutti di ricevere un trattamento anche se non contemporaneo, mediante la richiesta e l invio di più mezzi di soccorso. In questo caso il triage serve a stabilire quale paziente abbia necessità del trattamento immediato e quale possa attendere l arrivo dei successivi mezzi di soccorso. Questo tipo di triage è quello che più frequentemente viene applicato in emergenza territoriale (ad esempio in un incidente stradale con più di un ferito). Quando però, nello stesso incidente stradale vi siano molti feriti che per la gravità delle lesioni richieda un sostegno immediato delle funzioni vitali, e vi sia solo un equipaggio sulla scena, si deve introdurre il concetto di maxiemergenza e conseguentemente cambiare tecnica di triage, stabilendo quale paziente trattare e quale no. Questo metodo di triage è quello che si applica anche quando il numero di feriti da trattare diviene talmente grande da creare per un tempo più lungo, una sproporzione con le risorse disponibili al loro trattamento. In questo caso si parla di catastrofe o, nel mondo anglosassone, di disastro. Il termine catastrofe, infatti indica un evento dannoso per la comunità, che crea uno sconvolgimento dell ordine delle cose, della salute e dell economia all interno di essa. Protocolli di triage: è l insieme di parametri che l operatore deve considerare per applicare il processo di triage stesso. Esistono diversi protocolli di triage che si applicano per l ambito intra o extraospedaliero, per la maxiemergenza o la catastrofe e che variano a seconda della nazione che consideriamo. 11

Ogni protocollo di triage deve rispondere a esigenze precise come: facile memorizzazione rapida esecuzione elevata riproducibilità da parte di operatori con diversa tipologia e grado di preparazione attendibilità nell individuazione delle priorità di trattamento Lo scopo di questo capitolo, comunque, non è quello di addestrare e preparare il soccorritore volontario al triage, in quanto esso è e deve rimanere un compito che spetta agli operatori sanitari professionali, per la sua delicatezza e per l importanza delle decisioni di vita e di morte. Per questa ragione, anche se a mio avviso il protocollo di triage italiano non rappresenta il protocollo più valido a disposizione, sarà quello presentato in questo libro in quanto ha il vantaggio di non prevedere la constatazione dei decessi sul campo e quindi può, in casi estremi, essere applicato anche da soccorritori non professionali. Il protocollo italiano CESIRA suddivide in tre classi di triage i pazienti. Le valutazioni che devono essere fatte corrispondono alle iniziali dell acronimo CESIRA. Esso prevede la valutazione della coscienza, della presenza di emorragie gravi, dello stato di shock, della presenza di insufficienza respiratoria, di rotture e di altre lesioni, attribuendo codici: verde (urgenza dilazionabile nel tempo) a rosso (emergenza con necessità immediata di trattamento). Come già detto, il protocollo CESIRA non prevede pazienti da non trattare per le loro condizioni particolarmente gravi. 12

S.T.A.R.T. Un altro metodo utilizzato dal sistema 118 Soccorso per effettuare Triage a livello extraospedaliero è lo S.T.A.R.T., acronimo di Simple Triage And Rapid Treatment ( Criteri di massima per l organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi G.U. serie generale n. 81 del 6 aprile 2001) che fornisce ai soccorritori un semplice approccio passo-passo (step-by-step), per valutare in breve tempo un grande numero di pazienti. Il metodo S.T.A.R.T., infatti, consente un triage estremamente rapido (max 30 secondi a paziente), è semplice, facile da ricordare e da eseguire, tanto da essere uno dei metodi di triage extraospedaliero più diffusi in Italia e nel Mondo. Il metodo S.T.A.R.T,, inoltre, è adatto a Team misti di professionisti Medici, Infermieri, e Soccorritori Volontari, e si presta ad essere efficacemente utilizzato in tutti i casi in cui si renda necessario in ambiente extraospedaliero eseguire un triage (luogo evento, P.M.A, fase di ospedalizzazione). Il personale, sanitario e non, addetto al triage, assume un ruolo molto particolare, poiché deve avere la capacità di riconoscere, in tempi molto limitati, la gravità delle condizioni dei coinvolti, applicando un metodo oggettivo e scarsamente condizionato dall'operatore. I codici di criticità attribuiti ai pazienti secondo i vari tipi di triage sono di tipo numerico o codici colore, come espresso nella tabella che segue: Gli strumenti indispensabili per un triage efficace ed efficiente sono contenuti nel kit ambulanza contenente: fascette colorate per l'attribuzione del codice colore, penne, torce e D.P.I. (dispositivi di protezione individuale). Le squadre di triage impegnate sul cantiere apporranno ai pazienti le fascette del colore appropriato. Per applicare il metodo START il soccorritore deve porsi 4 semplici domande ed eseguire se necessarie solo poche manovre salvavita. LE MANOVRE NEL TRAUMA Parte fondamentale di questo corso di livello avanzato è rappresentato dall'insegnamento delle manovre di mobilizzazione e immobilizzazione del paziente traumatizzato. Esse rappresentano una delle parti più importanti dell'intero corso. A seguire alcune immagini esplicative, non però sufficienti per una corretta formazione. Il giusto apprendimento di tale manovre può avvenire solo ed esclusivamente con le prove pratiche e durante il tirocinio in ambulanza. Ricordiamo che l'esecuzione di ogni manovra è decisa dal Team Leader, adattandola di caso in caso allo scenario sul quale si trova ad intervenire. 13

Estricazione rapida Obiettivo: a) rimozione dall auto di un ferito che presenta alterazione di uno o più dei parametri vitali. b) rimozione di un ferito dall auto per accedere ad un altro ferito che presenta alterazione di uno o più dei parametri vitali. c) rimozione di un ferito in presenza di un rischio evolutivo Modalità di esecuzione: T.L., 1, 2 soccorritore, Autista. L estricazione deve essere conclusa in 60. Dopo l esecuzione della valutazione rapida, il 1 si posiziona all esterno della vettura e Fig. 1 1) mantiene la testa in posizione neutra mentre. (Fig. Il T.L. disinserisce la chiave dal quadro, se non già disinserita dall autista. (Fig. 2) Fig. 2 14

Fig. 4 Fig.3 Il 2 posiziona il collare cervicale entrando dalla parte opposta dell abitacolo (se questa non fosse accessibile, il compito spetta al T.L.) mentre il T.L. sposta il paziente delicatamente in avanti per facilitare l inserimento del collare. (Fig. 3-4) Mentre il T.L. ed il 1 si preparano all inizio dell estricazione, il 2 si accerta della mobilità degli arti inferiori del paziente. (Fig. 5) Fig. 5 15

T.L. e 1 cominciano la rotazione mentre il 2 solleva e ruota gli arti inferiori (Fig. 6). A questo punto il 2 raggiunge gli altri due soccorritori e aiuta l estricazione del paziente prendendo la parte destra mentre l autista zeppa l asse spinale tra il sedile e i glutei del paziente. Fig. 6 Quindi, mentre l autista tiene saldamente l asse spinale, e il 1 mantiene la testa in posizione neutra, il T.L. adagia il paziente sull asse. (Fig. 7) Fig. 7 16

Mentre l autista tiene saldamente l asse spinale, e il 1 mantiene la testa in posizione neutra, il T.L. aspetta il 2 per prenderlo sotto alle ascelle e farlo scivolare sull asse in modo che la testa arrivi sul cuscino dell asse spinale. (Fig. 8-9) Fig. 8 Fig. 8 Fig. 9 17

Fig. 9 Estricazione convenzionale Obiettivo: rimuovere in sicurezza un ferito dall auto immobilizzandolo con un corsetto estricatore (uno dei più diffusi è il Kendrik Extrication Device). Per la complessità della manovra e per il tempo necessario al corretto posizionamento del KED (Fig. 1), l estricazione convenzionale deve essere riservata a situazioni stabili dal punto di vista della sicurezza dello scenario e da quello dei parametri vitali del paziente, che non deve, inoltre, presentare lesioni evolutive. Per poter eseguire l estricazione convenzionale, dobbiamo inoltre, avere piena accessibilità al mezzo incidentato, preferendo, in caso contrario l estricazione rapida. Fig. 1 18

Modalità di esecuzione: T.L., 1, 2 soccorritore, Autista. L estricazione deve essere conclusa in 4-5 minuti. Fig. 2 Il 1 entra in auto e mantiene la testa dell infortunato in posizione neutra diventando il leader di manovra. (Fig 2-3) Fig. 3 19

Il T.L. sposta delicatamente il torace del paziente in avanti per fa cilitare l inserimento del collare da parte del 2 (Fig. 4-5) Fig. 4 Fig. 5 Una volta applicato il collare cervicale, il 2 si porta dal lato del paziente e si prepara all inserimento del KED in modo che l ala del corsetto risulti piegata verso l esterno e non si incastri nello schienale. (Fig. 6) Fig. 6 20

Una volta inserito il KED fino in fondo al sedile, il 2 apre l ala piegata e si riporta dalla parte opposta dell abitacolo, nel veicolo in modo da completare il posizionamento del KED assieme al T.L. Il 2 ed il T.L. adagiano il paziente sul corsetto, fissano la testa con le due cinghie facendole passare dalla fronte e dalla mentoniera del collare,ed agganciandole incrociate sul velcro del corsetto. (Fig 7, 8,9,10) Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 21

Se necessario è possibile inserire tra il corsetto e la testa del pazienti l apposito guancialino di corredo per mantenere la posizione neutra Il T.L. ed il 2º agganciano le cinghie addominali dall alto verso il basso. (Fig. 11) e successivamente passano i cosciali sotto le gambe del paziente e li agganciano stringendoli in modo incrociato. (Fig 12) Fig 11 Fig. 12 Nel caso di sospetta frattura del bacino i cosciali vengono fissati in modo diretto, non incrociato. Il T.L. stringe le cinghie addominali dall alto verso il basso avendo cura di rincalzare l eccesso delle cinghie in modo da non intralciare le manovre di estricazione. (Fig. 13) Fig. 13 22

Fig. 15 Fig. 14 Il 2 sposta le gambe dell infortunato mentre il T.L. e il 1 (uscito dall abitacolo) cominciano la manovra di rotazione e di abbassamento del tronco in modo da rendere possibile il superamento del montante dello sportello. (Fig 14-15). L autista al m o m e n t o della completa rotazione del paziente inserisce l asse spinale tra i glutei e il sedile. (Fig 16-17) Fig. 16 Fig. 17 23

Quando il paziente risulta sdraiato sui sedili, il 2º si porta dalla parte della testa e aiuta il T.L. alla estrazione del paziente mentre il 1º continua a tenere la testa per limitarne i movimenti. (Fig 18) Fig. 18 Una volta che la vittima viene adagiata sull asse spinale, dobbiamo allentare le cinghie cosciali e anche quelle addominali per facilitare la respirazione. 24

Posizionamento del collare cervicale Obiettivo: mantenere l allineamento del rachide cervicale nel paziente vittima di un trauma. L utilizzo del collare cervicale è obbligatorio i tutti i pazienti traumatizzati ad eccezione dei feriti da arma da taglio (a meno che le ferite non riguardino ovviamente la regione del collo). Modalità di esecuzione: due soccorritori sia con il collare monovalva che con quello bivalva. Il 1º mantiene da dietro la posizione neutra spiegando al paziente (se cosciente) cosa verrà fatto. Il T.L. posiziona il collare monovalva impugnandolo per la zona del mento e facendo passare la parte posteriore da dietro la nuca avendo cura di evitare sia i capelli lunghi che i colli di giacche o giacconi e possibilmente anche pinze fermacapelli e collane. (Fig. 1) Fig. 1 Una volta passato il collare, provvede a stringere la chiusura a velcro serrando in modo adeguato il collare attorno al collo. (Fig. 2-3) Fig. 2 Fig. 3 25

Per valutare se il collare è correttamente stretto, dobbiamo far parlare il paziente (se cosciente) e verificare l impossibilità di muovere la mandibola. In ogni caso, non deve essere possibile inserire un dito tra il collo ed il collare. Per l inserimento del collare bivalve, il 1º mantiene la testa in posizione neutra mentre il T.L. posiziona la parte anteriore del collare. (Fig. 4-5) Fig. 4 Fig. 5 Successivamente il T.L. inserisce la parte posteriore e la chiude sempre con il velcro anteriormente. (Fig 6-7) Fig. 6 Fig. 7 26

Fig. 8 Per ambedue i tipi di collare, esistono diverse misure (che devono essere presenti in ambulanza), comprese quelle pediatriche. Si trovano in commercio collari monovalva adattabili a più misure mediante una levetta di sblocco che fa alzare la parte anteriore e posteriore del collare. La misura corretta del collare è quella che deve permettere l inserimento conservando la posizione neutra della testa, poggiando con il suo margine inferiore sul giugulo e con il suo margine superiore sulla mandibola anteriormente e sull occipite posteriormente. (Fig. 8) Un collare troppo basso tenderà a far flettere la testa in avanti, mentre uno troppo grande farà estendere la testa all indietro. Il solo utilizzo del collare cervicale non garantisce un adeguata immobilizzazione del radiale cervicale, perciò il mantenimento del C-spine deve proseguire fino alla immobilizzazione definitiva con cunei e lacci ferma-capo su asse spinale. 27

Rimozione del casco Obiettivo: rimuovere il casco (motociclistico, da lavoro ecc...) nel paziente traumatizzato in modo da non esporre a rischi il rachide cervicale e rendere le vie aeree disponibili per eventuali manovre; rendere immobilizzabile il paziente su asse spinale. 28

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Pronosupinazione (roll-over) Obiettivo: Riportare in posizione supina il ferito trovato prono in modo da poter applicare la valutazione primaria. Modalità di esecuzione: la manovra deve essere eseguita con tre soccorritori. I soccorritori si posizionano dalla parte opposta rispetto a dove guarda il paziente in quanto la rotazione avverrà dalla parte opposta rispetto a dove è ruotata la testa. 30

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Pronosupinazione su spinale Obiettivo: Ruotare il paziente direttamente su asse spinale. Modalità di esecuzione: 32

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Pronosupinazione su spinale a tre soccorritori Obiettivo: Ruotare il paziente direttamente su asse spinale in presenza di tre soccorritori di Livello Avanzato 35

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Caricamento su spinale (log-roll) Obiettivo: Ha lo scopo di caricare su asse spinale il paziente una volta ricondotto alla posizione supina. 38

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I lacci devono essere passati attraverso gli anelli di fissaggio posti in genere sul cuscino e poi ribattuti anteriormente su se stessi. La fase successiva prevede il posizionamento delle cinghie per il tronco e per gli arti (generalmente chiamate ragno ). I due soccorritori collaborano a distendere le cinghie sul paziente, tenendo conto che esiste un davanti ed un dietro del ragno (generalmente individuabile leggendo semplicemente le scritte su di esso) e spostando le cinghie laterali in modo che si trovino ognuna alla giusta altezza per poter essere passate a livello delle spalle, del torace, del bacino, delle cosce e dei piedi. (Fig. 4) 44

La sequenza di chiusura è la seguente: è l ultima cinghia e deve essere subito stretta in modo da non doverci ritornare. 45

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Immobilizzazione di un arto Obiettivo: l immobilizzazione di un arto ha lo scopo di impedire allo stesso di muoversi sia a livello della eventuale rima di frattura che a livello delle articolazioni fisiologiche che permettono all arto di muoversi. Per questo motivo, l immobilizzazione per essere efficace deve comprendere l articolazione a monte e quella a valle della frattura. Modalità di esecuzione: la modalità varia a seconda di quale sia l arto da immobilizzare ma soprattutto in base al livello della lesione. Per le lesioni della gamba e dell avambraccio, il metodo più utilizzato è quello della steccobenda. Essa può essere una steccobenda semplice, una steccobenda a depressione o una pneumostecca. In ogni caso necessitano almeno due soccorritori per il loro posizionamento. STECCOBENDA 48

Il soccorritore che ha posizionato la steccobenda procede quindi alla chiusura dei lacci avendo cura di evitare il passaggio diretto del laccio su una eventuale frattura esposta. A questo punto, nel caso della steccobenda a depressione, il soccorritore deputato alla trazione dell arto si occupa della pompa per sgonfiare la steccobenda, mentre l altro soccorritore modella mano a mano sul paziente lo sgonfiaggio. (Fig. 2) 49

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