Dipartimento di Sanità Pubblica UO Igiene e Sanità Pubblica UOS Prevenzione Malattie Infettive ANAMNESI PREVACCINALE E CONSENSO INFORMATO per minorenne Io sottoscritto (COGNOME) nato il (NOME) a residente a in via n. tel./cell. domiciliato a (specificare solo se diverso da residenza) chiedo di sottoporre mio figlio (COGNOME) (NOME) nato il a alle seguenti vaccinazioni: Fornisco le seguenti informazioni relative al suo stato di salute, affinché il medico vaccinatore possa valutare eventuali controindicazioni alle vaccinazioni richieste: malattie acute febbrili in atto si no malattie con calo delle difese immunitarie si no terapie immunosoppressive (radioterapia, chemioterapia) o cortisonici ad alti dosaggi si no recente somministrazione di immunoglobuline si no malattie neurologiche evolutive o crisi epilettiche si no allergie reazioni a precedenti dosi di vaccino si no - quali reazioni? - a quale vaccino? assunzione di farmaci gravidanza in atto si no allattamento in atto si no In relazione alle caratteristiche dei singoli vaccini, inoltre, dichiaro quanto sottospecificato, riferito a mio figlio: (compilare solo se presente/i la/e vaccinazione/i richieste) 1) vaccino antiepatite B allergia al lievito (Saccharomyces cerevisiae) si no 2) vaccino antiepatite A (se Epaxal) allergia alle uova o alle proteine del pollo o formaldeide si no 3) antiepatite A+B allergia al lievito (Saccharomyces cerevisiae), neomicina si no
4) vaccino antipoliomielite allergia a neomicina, streptomicina, polimixina B si no 5) vaccino antitifico orale intolleranza al fruttosio, malassorbimento del lattosio o insufficienza della saccarasi-isomaltasi si no 6) vaccino anticolerico ipersensibilità alla formaldeide si no 7) vaccino antinfluenzale allergia alle uova, proteine di pollo, neomicina si no 8) vaccino antihaemophilus allergia al tossoide tetanico si no per le donne :in caso di gravidanza si consiglia rinvio vaccinazione 9) vaccino anti febbre gialla allergia alle uova o alle proteine di pollo si no disturbi del timo (miastenia gravis, timoma, timectomia o sindrome di Di George) si no la gravidanza per UN MESE dalla somministrazione del vaccino si no 10) vaccino anti morbillo-parotite-rosolia (o antirosolia monovalente) allergia a uova, neomicina, gelatina si no la gravidanza per TRE MESI dalla somministrazione del vaccino si no 11) vaccino anti varicella ipersensibilità sistemica alla neomicina (non costituisce controindicazione una pregressa dermatite da contatto da neomicina) si no la gravidanza per TRE MESI dalla somministrazione del vaccino si no 12) vaccino antiencefalite da zecca ipersensibilità verso gomma di lattice,formaldeide, neomicina, gentamicina, solfato di protamina,proteine dell uovo e del pollo si no 13) vaccino antirabbico gravi reazioni di ipersensibilità verso poligelina (stabilizzante), neomicina, clorotetraciclina, anfotericina B, proteine dell uovo e del pollo si no
14) vaccino antiencefalite giapponese ipersensibilità a eventuali residui di protamina solfato si no Attesto di aver ricevuto le informazioni necessarie e la scheda informativa di ciascun vaccino, al fine di conoscerne i possibili effetti collaterali. Pertanto acconsento a sottoporre mio figlio alle vaccinazioni richieste. Prendo atto che è raccomandabile non allontanarsi dalla struttura per 30 minuti dall avvenuta vaccinazione. Dichiaro, infine, di avere ricevuto e compreso l informativa per il trattamento dei dati personali, ai sensi del Decreto Legislativo 30/6/2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali ed autorizzo l Azienda USL di Bologna al trattamento dei dati personali rilasciati con la presente in ambito sanitario, in particolare a fini di prevenzione, nonché a fini amministrativi-contabili e fiscali. *Firma dell interessato Luogo Data *firma genitore/tutore presente,il quale dichiara,sotto la propria responsabilità, di esercitare la potestà nei confronti del minore e che anche l altro genitore è consenziente. Firma dell Assistente Sanitario/Infermiere Firma del Medico vaccinatore
Parte da redigere a cura degli operatori sanitari Viste le notizie anamnestiche raccolte e considerato lo stato di salute dell'interessato, si procede alla somministrazione dei vaccini: Note Firma dell AS / I Firma del medico