Cagliari 29 giugno 2019 Approccio tradizionale e innovativo al monitoraggio glicemico Carlo Ripoli SSD Diabetologia Pediatrica PO Microcitemico AO G.Brotzu - Cagliari
Il dr. Carlo Ripoli dichiara di NON aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti da Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche Dichiara altresì il proprio impegno ad astenersi, nell ambito dell evento, dal nominare, in qualsivoglia modo o forma, aziende farmaceutiche e/o denominazione commerciale e di non fare pubblicità di qualsiasi tipo relativamente a specifici prodotti di interesse sanitario (farmaci, strumenti, dispositivi medico-chirurgici, ecc.).
AGENDA Modalità di monitoraggio della glicemia capillare e ruolo attuale Modalità di monitoraggio del glucosio interstiziale Confronto di accuratezza tra i sistemi
Terapia del diabete tipo 1 Terapia insulinica intensiva: multiniettiva/microinfusore Autocontrollo glicemico/glucosio interstiziale Alimentazione: conteggio dei carboidrati Attività fisica: interventi per la prevenzione di ipo/iperglicemia Educazione terapeutica strutturata
L automonitoraggio glicemico è la misurazione della glicemia capillare con le modalità (tempi, frequenza e situazioni) definite nel piano individuale di terapia L autocontrollo glicemico implica anche la capacità del paziente di interpretare i valori glicemici rilevati e di prendere decisioni terapeutiche E efficace per la prevenzione delle complicanze acute e croniche del diabete
Numero di glicemie capillari e Hba1c Ziegler R et al. Pediatric Diabetes 2011
Autocontrollo con glicemie capillari Perché occuparcene ancora? Una parte dei pazienti in terapia multi-iniettiva o con microinfusore non vuole/può usare i sensori Le glicemie capillari sono comunque necessarie per: - calibrare la maggior parte dei sensori - confermare i valori rilevati con i sensori autorizzati per utilizzo non aggiuntivo in alcune particolari situazioni
Utilizzo delle tecnologie in età pediatrica (< 18 anni) DPV (Austria/Germania) (N=20964) T1DX (USA) (N=8186) CSII 56% 64% CGM 19% 22% De Salvo DJ et al. Pediatric Diabetes 2018
Quando e quanto misurare 6-10 misurazioni di glicemia capillare al giorno Prima dei pasti principali e prima delle merende Al bedtime A volte due ore dopo i pasti Per confermare una ipoglicemia e verificarne la correzione Prima, durante e dopo esercizio fisico Durante malattie intercorrenti ISPAD 2018, ADA 2019
Target glicemici ISPAD 2018 ADA 2019 Premeal 70 130 mg/dl 90 130 mg/dl Postmeal 90 180 mg/dl Prebed 80 140 mg/dl 90 150 mg/dl
DIARIO DELLE GLICEMIE: inserimento terapia insulinica, carboidrati assunti, attività fisica, ecc. DATI STATISTICI: Medie, DS, n glicemie, indici ipo e iperglicemia, stima HbA1c, ecc. SUGGERITORE DI BOLO INVIO DATI AI Piattaforma FOLLOWERWEB CONDIVISIONE DATI COL CENTRO DI DIABETOLOGIA
Le origini del monitoraggio interstiziale del glucosio 1999 FDA Approves the First Physician-Use Glucose Monitoring System (CGM). This historical device records glucose values over a 3-day period, after which trend data is downloaded in a healthcare professional's office for analysis.
Monitoraggio del glucosio interstiziale Misura la concentrazione del glucosio nel liquido interstiziale sottocutaneo tramite un ago-sensore monouso Monitoraggio tradizionale della glicemia Monitoraggio interstiziale del glucosio La concentrazione del glucosio del liquido interstiziale correla bene con quella plasmatica e ne segue le variazioni ma richiede un intervallo di tempo per raggiungere l equilibrio (lag-time)
Monitoraggio del glucosio interstiziale Retrospective rcgm Real time rtcgm Intermittently scanned iscgm blindato continuo a richiesta il valore del glucosio interstiziale istantaneo il trend delle glicemie (frecce di tendenza) Il grafico dei valori del glucosio nel tempo
Significato delle frecce di tendenza nei principali sensori
I dati rilevati dal sensore sono registrati e trasmessi ad un ricevitore nel quale viene visualizzato in tempo reale e continuativamente il valore del glucosio interstiziale Il ricevitore può essere: - un device dedicato - un microinfusore integrato - uno smartphone - uno smartwatch Real Time CGM Il rt-cgm può essere: - associato a terapia multi-iniettiva (Stand Alone) - associato/integrato al microinfusore (SAP) - inserito in un sistema ibrido automatico (HCL) SSD DIABETOLOGIA SS Diabetologia dell Età PEDIATRICA Evolutiva 1 a Clinica Pediatrica Cagliari
Real time CGM (rtcgm) Possiede avvisi e allarmi per ipo e iperglicemia Durata 6-7-10 giorni Quasi tutti consentono l invio dei dati ai follower Quasi tutti necessitano di calibrazione con glicemia capillare SS Diabetologia dell Età Evolutiva 1 a Clinica Pediatrica Cagliari
Intermittently scanned CGM (iscgm) Invio dati ai follower Non necessità di calibrazione con glicemia capillare (factory-calibrated) Durata 14 giorni Non possiede allarmi in ipo o iperglicemia Memoria limitata a 8 ore Associato a terapia multi-iniettiva (Stand Alone) Associato al microinfusore SS Diabetologia dell Età Evolutiva 1 a Clinica Pediatrica Cagliari
Efficacia del monitoraggio interstiziale del glucosio CGM riduce l emoglobina glicata, la variabilità glicemica, aumenta in time in range (TIR) Riduce le ipoglicemie lievi/moderate e il tempo speso in ipoglicemia L efficacia è direttamente correlata al tempo di utilizzo (almeno 70% dei giorni)
CGM e compenso metabolico Austria-Germania USA De Salvo DJ et al. Pediatric Diabetes 2018
Indicazioni al monitoraggio continuo del glucosio interstiziale (rtcgm) ADULTI Ipoglicemia severa o inavvertita o problematica per la vita del paziente Emoglobina glicata persistentemente superiore al target desiderabile Donne con diabete tipo 1 in gravidanza PEDIATRIA Ipoglicemia asintomatica, ricorrente, severa Controllo metabolico non soddisfacente 10 SMBG/giorno Agofobia Particolari stili di vita o attività lavorative Gruppo di studio AMD-SID-SIEDP 2019
Utilità delle frecce di tendenza Indicano direzione e velocità di variazione del glucosio interstiziale Prevenzione delle ipoglicemie e iperglicemie Calcolo dei boli di insulina ai pasti Calcolo dei boli di insulina correttivi
Algoritmi per l utilizzo delle frecce di tendenza ai boli di insulina Aleppo G et al. J Endocrine Society 2017 Laffel LM et al. J Endocrine Society 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Battelino T et al. Diabetes Care 2019
Time in Range (TIR) e HbA1c
Time in Range (TIR) e complicanze microangiopatiche (DCCT) Retinopathy TIR 10% = 64% dell HR per retinopatia Microalbuminuria TIR 10% = 40% dell HR per microalbuminuria Beck RW et al. Diabetes Care 2018
Mean Absolute Relative Difference (MARD) Un parametro per valutare l accuratezza clinica di un dispositivo (glucometro/sensore del glucosio) Indica lo scostamento medio percentuale tra i valori misurati con uno strumento (glucometro/sensore) e quelli rilevati con il sistema di riferimento Glucometri: MARD 4-9% Sensori del glucosio interstiziale: MARD 9-13,5%
30 25 Variazioni della MARD con i valori delle glicemie totale < 70 mg/dl 70-180 mg/dl >180 md/dl 20 MARD % 15 10 5 5,6 6,3 MARD in ipoglicemia 85% più alta rispetto alla MARD totale 7,1 7,3 7,5 7,6 8,2 9,7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ekhlaspour L et al. J Diabetes Sci Technol 2017
Accuratezza dei sensori CGM
Conclusioni L automonitoraggio glicemico capillare rappresenta tuttora un aspetto fondamentale della terapia insulinica intensiva I diabetologici dovrebbero essere consapevoli dell accuratezza degli strumenti di misurazione Dissuadere i pazienti dall utilizzare diversi glucometri Scegliere accuratamente i glucometri che si utilizzano per verificare i valori outliers dei sensori per evitare complicanze metaboliche acute anche gravi