Quando i sintomi vengono interpretati Ricordo quando il mio Professore di Semeiotica Medica parlandoci delle cause che determinano la fibrillazione atriale disse: rammentate che la fibrillazione atriale che insorge all età di 20 anni è dovuta all ipertiroidismo, a 40 anni pensate alla patologia della valvola mitrale e dopo i 60, all ipertensione arteriosa. Da allora sono passati molti anni, ma questo esempio mi è utile per spiegare in che modo un sintomo come le palpitazioni può avere meccanismi e cause diverse e che se teniamo conto dell età del paziente possiamo quasi sempre fare una diagnosi precisa. Le palpitazioni ad alta frequenza ed a cadenza regolare rappresentano un capitolo estremamente importante nella pratica di tutti i giorni dei medici in generale, dei cardiologi e degli aritmologi in particolare. Molti pazienti riferiscono al medico di avvertire il proprio cuore andare molto veloce (a 150 180 battiti al minuto) ed in modo molto regolare, come un orologio cioè a cadenza costante. Questi pazienti soffrono di cosiddette tachicardie regolari. Una tachicardia di questo tipo che si presenta in una giovane donna di 20 anni è molto probabilmente una tachicardia da rientro nodale. Questa è dovuta ad un piccolo fascio di conduzione parallelo a quello normale. La presenza di due vie di conduzione crea il cortocircuito (figura 1). figura 1: la corrente gira a livello del nodo atrioventricolare (NAV) in due vie (VIA 1 e VIA 2) ed attiva sia gli atri che i ventricoli. VM, valvola mitrale; VT, valvola tricuspide.
Una presentazione clinica simile, questa volta in un uomo giovane è piuttosto l espressione di una sindrome di Wolff-Parkinson-White (conosciuta anche come sindrome WPW). In questi casi la tachicardia necessita la presenza di un fascio anomalo di fibre, che conduce in modo inconsueto la corrente elettrica nel cuore. Questo fascio anomalo (chiamato fascio di Kent) permette all onda di attivazione di passare più velocemente da una cavità cardiaca ad un altra proseguendo su una via più rapida del normale (il sistema di conduzione tradizionale ). In questo modo, attraverso un meccanismo di rientro, simile a quello descritto nel paragrafo precedente, sia gli atri che i ventricoli vengono attivati ad alta frequenza e ad una cadenza regolare (figura 2). figura 2: la corrente attiva i ventricoli attraverso la via anomala (VA) e risalendo attraverso la via atrioventricolare tradizionale (VAVT) attiva gli atri. VM, valvola mitrale; VT, valvola tricuspide. La tachicardia regolare che compare in un soggetto che ha avuto in precedenza un attacco cardiaco (infarto del miocardio) deve fare pensare ad una tachicardia ventricolare. L attacco cardiaco determina la grave mancanza di ossigeno di una parte del muscolo del cuore. La guarigione di questa zona non determina il recupero completo della struttura e/o delle proprietà elettriche delle cellule del muscolo cardiaco coinvolto. Si creano delle condizioni di non omogeneità di struttura e di carica elettrica tra le cellule
coinvolte nell infarto e quelle normali circostanti, ed è questo il substrato che permette la comparsa dell aritmia in alcuni di questi pazienti (figura 3). figura 3: la tachicardia viene generata dalla corrente che gira tra il tessuto infartuato (TI) ed il tessuto normale (TN) che lo circonda. Nel caso di un paziente sottoposto ad un intervento chirurgico sul cuore (intervento di cardiochirurgia) anche molti anni prima dell insorgenza della tachicardia si deve pensare ad un altro tipo di tachicardia regolare e cioè ad una tachicardia atriale post-incisionale. Si tratta di una tachicardia che si forma attorno ad una cicatrice chirurgica che nella maggior parte dei casi si trova sull atrio destro. L incisione dell atrio eseguita a tempo suo dal chirurgo è stata indispensabile per entrare nel cuore e riparare la malformazione della quale si era affetto. La normale cicatrizzazione di questa lesione chirurgica modifica la struttura e le proprietà elettriche del tessuto coinvolto ed a causa di ciò si creano delle condizioni che generano il disturbo del ritmo. Interventi cardiochirurgico relativamente banali (come la chiusura di un difetto interatriale) si possono complicare da aritmie atriali più gravi, a punto, a causa della cicatrice chirurgica atriale. La corrente gira attorno alla cicatrice e genera una frequenza atriale e ventricolare molto alta ed a cadenza regolare (figura 4).
figura 4: la corrente gira nell atrio destro (AD) attorno alla cicatrice chirurgica atriale (CCA) attivando sia gli atri che i ventricoli. VCI, vena cava inferiore; VCS, vena cava superiore. Quando una tachicardia ritmica si presenta in più membri di una stessa famiglia è molto probabile che la causa sia la medesima. Ci sono dei disturbi del ritmo a carattere genetico. In questi casi, alcune aritmie compaiono la notte durante il sonno, mentre altre malattie di questo tipo si identificano con aritmie piuttosto sotto sforzo. Mi riferisco alla sindrome di Brugada, alla cardiomiopatia ipertrofica, alla sindrome del QT lungo ed alla displasia aritmogena del ventricolo destro. In alcune di queste sindromi, la tachicardia inizialmente benigna può degenerare in un aritmia molto più grave (tachicardia ventricolare / fibrillazione ventricolare) con dolorose conseguenze. Una certa percentuale delle morti improvvise è dovuta proprio a queste anomalie genetiche. Una particolare sindrome del QT lungo è quella iatrogena, indotta da alcuni farmaci. Sono stati pubblicati dei casi di aritmie ventricolari precedute da un progressivo allungamento del QT durante la terapia con vari farmaci (antipsicotici, antibiotici, antiaritmici e cosi via). La maggior parte delle tachicardie regolari descritte sono molto veloci ed a causa della loro alta frequenza determinano dei sintomi e sono mal sopportate, soprattutto se durano a lungo. Più i ventricoli aumentano la frequenza della loro attivazione, più si accorcia il tempo necessario per il loro riempimento; come conseguenza diminuisce la quantità di sangue che il cuore pompa nell unità di tempo. Questo conduce ad una cattiva irrorazione del cervello ed a sintomi come la testa vuota, la sensazione di svenire oppure a lo svenimento vero e proprio (vedi l articolo Quando i sintomi non corrispondono ad una malattia ma a volte sì). Se si avvertono palpitazioni veloci e regolari bisogna rivolgersi ad un cardiologo o aritmologo per identificare in modo preciso il tipo di aritmia. Oggi abbiamo un altissima probabilità di curare le aritmie descritte. L elletrofisiologia ha fatto dei passi giganti e le attrezzature a nostra disposizione migliorano in permanenza e con il passare del tempo diventano ancora più efficaci. Nel nostro laboratorio trattiamo ogni giorno soggetti con tachicardie da rientro nodale, con sindrome di WPW, con tachicardie
post-incisionale, con sindrome di Brugada, displasia aritmogena del ventricolo destro, con cardiomiopatia ipertrofica, con fibrillazione atriale, con tachicardia atriale e cosi via. Ogni giorno che passa aumenta la nostra esperienza e migliora i risultati a distanza delle procedure. Dott. Vladimir Guluta