DOMANDA IN CARTA LIBERA L. 370/1988 Spett.le COMUNE DI VIGOLO VATTARO Piazza del Popolo, 9 38049 VIGOLO VATTARO (TN) PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI ED ESAMI AL POSTO DI SEGRETARIO COMUNALE DI 3 a CLASSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 dd. 28/12/2000) Resa e sottoscritta da persona maggiorenne che è già a conoscenza che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi nei casi previsti dal D.P.R. 445/2000 sono puniti ai sensi del codice penale (artt. 476 e ss. C.p.) e delle leggi speciali in materia. La/Il sottoscritta/o nata/o a Provincia di il residente a ( ), in via Cod. Fisc. presa visione del bando di concorso pubblico per titoli ed esami al posto di Segretario Comunale di 3 a classe di cui al bando di concorso prot. 1901 di data 11/03/2014 di partecipare al concorso stesso. CH I E D E A tal fine, sotto la propria responsabilità, anche ai sensi e per gli effetti dell art. 46 del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione) D I C H I A R A 1. di essere nata/o a il _ 2. di essere cittadino 3. di essere residente a ( ), via, 4. di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di oppure di non essere iscritto o di essere stato cancellato dalle liste elettorali per i seguenti motivi: 5. che il proprio stato di famiglia è il seguente: 1
6. di essere in possesso del seguente Titolo di Servizio previsto per l ammissione dal bando di concorso Datore di lavoro inizio Data di fine causa di risoluzione Qualifica/ Classe di Comune -- Figura professionale Categoria - livello Servizio di ruolo (SI-NO) 7. di essere in possesso (la presente dichiarazione è formulata anche ai fini della valutazione del punteggio di merito): del certificato di abilitazione alle funzioni di Segretario comunale rilasciato in data da con punteggio finale 8. di essere fisicamente idoneo con esenzione da difetti che possano influire sul rendimento del servizio (La presente dichiarazione non ha valore di autocertificazione. Il certificato medico dovrà essere presentato al momento dell assunzione) 9. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso oppure di aver riportato le seguenti condanne penali: di avere i seguenti procedimenti penali in corso: 10. di aver prestato, oltre quelli di cui al punto 6, i seguenti servizi presso Pubbliche Amministrazioni (la presente dichiarazione è formulata anche ai fini della valutazione del punteggio di merito): Datore di lavoro inizio fine causa di risoluzione Qualifica/ Classe di Comune -- Figura professionale Categoria - livello Servizio di ruolo (SI-NO) Orario settimanale.. 2
11. di non essere mai stato dispensato, destituito o licenziato dall impiego presso una Pubblica Amministrazione 12. EVENTUALE i di appartenere alle categorie dei soggetti di cui all art. 3 della L. 5.2.1992 n. 104 e di richiedere i seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi per l espletamento delle prove di esame (allegare certificazione relativa rilasciata dalla Commissione medica competente per territorio): 13. di essere in possesso del seguente titolo di precedenza o preferenza nella nomina: 14.di essere in possesso del seguente titolo di studio (la presente dichiarazione è formulata anche ai fini della valutazione del punteggio di merito): diploma di laurea in conseguito presso in data con la seguente votazione 15.di essere nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari (la presente dichiarazione è formulata anche ai fini della valutazione del punteggio di merito): 16. di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla presente domanda al seguente recapito: e di impegnarsi a rendere note le variazioni del recapito ai fini del concorso che si dovessero verificare fino all esaurimento della procedura concorsuale. 17. di essere consapevole del fatto che: i requisiti devono sussistere sia al momento della scadenza del termine per la presentazione della domanda che a quello dell assunzione e che, pertanto, è obbligato a comunicare, tempestivamente, all Amministrazione comunale ogni modifica relativa alla presente dichiarazione; la domanda di ammissione alla selezione equivale all accettazione delle condizioni dell avviso e di tutte le norme contenute nel vigente Regolamento Organico del Personale del Comune di Vigolo Vattaro. 3
Al fine della valutazione di merito, ai sensi dell art. 46 e dell art. 47 del D.P.R. N. 445 DD. 28/12/2000 D I C H I A R A I N O L T R E di essere in possesso dei seguenti titoli: di servizio: (autocertificazione ex art. 46 DPR 445/2000) di studio e professionali: (autocertificazione ex art. 46 DPR 445/2000) vari: (autocertificazione ex art. 46 DPR 445/2000) Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze penali previste per attestazioni false, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie fornite con la presente domanda sono complete e veritiere. In tema di tutela della riservatezza esprime il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali ivi compresi quelli sensibili purché trattati nel rispetto del D. Lgs. 196/2003. Data Firma _ Allegato documento di identità ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA 1 Ricevuta del versamento della tassa di concorso di 10,00 4
(data) (firma) 5