DOMANDA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA CONCILIATIVA PARTE A Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in prov via/piazza CAP C. F. P. IVA qualifica in qualità di persona fisica rappresentante dell impresa/società/ente 1 sede sita in via CAP C.F. P. IVA munito dei necessari poteri rappresentativi in virtù di procura conferita da del ovvero di delibera 1 Da compilare solo nel caso in cui il ricorrente intenda farsi rappresentare o accompagnare durante la procedura di conciliazione. In tal caso occorre allegare giustificazione dei poteri rappresentativi.
assistito da 2 difensore con specifica procura: Nome Cognome domicilio /studio in prov via/piazza PARTE B Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in prov via/piazza CAP C. F. P. IVA qualifica in qualità di persona fisica rappresentante dell impresa/società/ente 3 sede sita in via CAP C.F. P. IVA 2 Da compilare solo nel caso in cui il ricorrente intenda farsi assistere da un difensore durante la procedura di conciliazione. In tal caso occorre allegare il mandato a conciliare. 3 Da compilare solo nel caso in cui la parte intenda farsi rappresentare o accompagnare durante la procedura di conciliazione. In tal caso bisogna allegare la giustificazione dei poteri rappresentativi.
munito dei necessari poteri rappresentativi in virtù di procura conferita da del ovvero di delibera assistito da 4 difensore con specifica procura: Nome Cognome domicilio /studio in prov via/piazza CHIEDONO CONGIUNTAMENTE CHE SIA AVVIATA UNA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE IN CONFORMITÀ AL REGOLAMENTO DI MEDIAZIONE DELL ANTEMAR PRO JUSTITIA MEDIAZIONE in materia di Descrizione della controversia 4 Da compilare solo nel caso in cui la parte intenda farsi assistere da un difensore durante la procedura di conciliazione. In tal caso occorre allegare il mandato a conciliare.
Valore indicativo della controversia Mediatore (eventuale preferenza) I SOTTOSCRITTI dichiarano di aver preso visione del Regolamento dell Organismo di Mediazione ANTEMAR PRO JUSTITIA con l allegata Tabella delle Indennità da corrispondere e pertanto dichiarano di ben conoscerlo e di accettarne integralmente e senza riserve il contenuto e le relative tariffe. dichiarano di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di Mediazione. Inoltre, i sottoscritti si impegnano a rispettare gli obblighi di riservatezza posti dalla legge e dal Regolamento dell Antemar pro Justitia a carico di tutti i soggetti partecipanti alla conciliazione e, in particolare, si impegnano a non divulgare in giudizio o a terzi i fatti e le informazioni apprese durante il procedimento, nonché ad astenersi dal chiamare nell eventuale giudizio promosso a seguito dell insuccesso del tentativo di conciliazione o di qualsiasi altro giudizio il conciliatore, ovvero chiunque abbia partecipato a qualsiasi titolo al procedimento di conciliazione, a testimoniare intorno ai fatti e alle circostanze di cui essi sono venuti a conoscenza in occasione del procedimento stesso. I sottoscritti prendono inoltre atto delle seguenti circostanze: 1. che la procedura di conciliazione può essere avviata o proseguita solo se sono stati effettuati i pagamenti delle indennità previste dal Regolamento di procedura, nei termini e alle condizioni di cui allo stesso Regolamento;
2. che l Organismo di Mediazione Antemar pro Justitia può, per finalità esclusivamente statistiche, di ricerca e di studio, acquisire, conservare, trattare, direttamente e/o per il tramite di propri incaricati cui sono trasmessi, i dati e le informazioni relativi alle controversie e alle questioni trattate, purché in forma rigorosamente anonima e tale per cui non sia in alcun modo possibile risalire alla identità delle parti coinvolte nella controversia oggetto di conciliazione; al riguardo i sottoscritti dichiarano che nulla osta a tale iniziativa. Si allegano i seguenti documenti 5. 1. 2. 3. 4. Si allegano: - eventuali documento/i giustificativo/i dei poteri rappresentativi; - documenti di riconoscimento in corso di validità. Luogo e data Firma della Parte A 6 o del rappresentante 7 Firma della Parte B 8 o del rappresentante 9 5 Nel caso in cui si desideri che uno o più allegati non siano trasmessi alla controparte ma siano riservati al solo conciliatore, occorre che tale indicazione sia specificata nel presente modulo accanto al rispettivo allegato. 6 La firma è obbligatoria. 7 La firma è eventuale ed è riferita al soggetto che rappresenti la parte durante la procedura di conciliazione. 8 La firma è obbligatoria. 9 La firma è eventuale ed è riferita al soggetto che rappresenti la parte durante la procedura di conciliazione.
Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del decreto Legislativo n. 196/2003 si comunica che i dati personali contenuti nella presente istanza, il cui conferimento è obbligatorio ai fini del procedimento in atto, saranno trattati unicamente per l espletamento della presente procedura di conciliazione, nell ambito delle competenze in materia ai sensi dell art. 2, comma 4, lett. a), della Legge 29 dicembre 1993, n. 580. Titolare dei dati è l Organismo di Mediazione Antemar pro Justitia, con sede in Mazara del Vallo, Viale Olanda 13. È fatta salva per gli interessati, la possibilità di esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del D.L.gs. 196/2003. CONSENSO I sottoscritti e a conoscenza dei contenuti del regolamento dello, acquisite le informazioni che precedono, acconsentono al trattamento come sopra descritto dei dati personali. Data Firma Firma