N. ID Ricevuto il Richiesta via Internet Completa / Iniziali GREATER HARTFORD TRANSIT DISTRICT [AZIENDA AUTOLINEE DI HARTFORD E DINTORNI] ADA (Normativa U.S.A. per i disabili) RICHIESTA DI PARATRASPORTO RISPONDERE A TUTTE LE DOMANDE I MODULI INCOMPLETI SARANNO RIFIUTATI E RISPEDITI AL RICHIEDENTE DATI ANAGRAFICI Cognome Nome Domicilio N. int. N. edificio Città Stato CAP Il domicilio è una Casa di cura convenzionata? Sì No Se sì, nome della Casa di cura Questo domicilio è temporaneo? Sì No Telefono (di giorno) (di sera) TDD/Relay# (Se del caso) Indirizzo E-mail: Data di nascita / / Sesso: Maschile Femminile Necessiti di informazioni in formato accessibile? (tipo Braille, nastro audio, ecc.) Sì No Hai diritto a ricevere servizi di trasporto per l assistenza sanitaria o di altro tipo? (Medicaid, Servizi sociali ecc.) Sì No Non so (1)
Persona da contattare in caso di emergenza: Nome Grado di parentela Telefono (casa) (lavoro) Ente assistenziale (se del caso) Se qualcuno ti ha aiutato a riempire questo modulo, scrivi il suo nome e telefono qui sotto: Nome Telefono Grado di parentela Ente assistenziale (se del caso) DESCRIVI LA TUA ESPERIENZA CON L AUTOBUS PUBBLICO 1. Prendi l autobus dei servizi pubblici normali (con fermate fisse) (CTTransit)? Sì No A volte 2. Quando è stata l ultima volta che hai usato CTTransit? 3. Segna con una X la risposta che meglio descrive la tua capacità di usufruire dei normali servizi di autobus con fermate fisse. (Puoi segnare più di una risposta): Posso usare i servizi di autobus con fermate fisse (CTTransit) facilmente o con poca difficoltà. Anche se disabile, a volte posso prendere il normale autobus a fermate fisse (CTTransit). Ho un invalidità temporanea che mi impedisce di prendere il normale autobus a fermate fisse. Mi è impossibile raggiungere senza assistenza la fermata regolare dell autobus. La mia invalidità mi impedisce di ricordare e di capire come usare il servizio regolare di autobus (ma potrei imparare se addestrato.) Sono non vedente o poco vedente, quindi non posso raggiungere la fermata regolare dell autobus. (2)
INFORMAZIONI SULLA TUA INABILITA MOTORIA Scegli una risposta per ciascuna domanda. 4. Posso attraversare la strada se il cordolo del marciapiede è ribassato. 5. Posso salire o scendere lungo una lieve pendenza. 6. Se addestrato/a, posso trovare la fermata regolare dell autobus. 7. Posso aspettare anche 10 minuti alla fermata regolare dell autobus. 8. Posso chiedere indicazioni, capirle e seguirle. 9. Posso identificare cordoli, rampe e altre aree di carico/scarico passeggeri. 10. Posso salire o scendere da un autobus a fermate regolari (usando il gradino o il montascale ). Commenti: INFORMAZIONI SULL USO DEI TRASPORTI PUBBLICI 11. Vorresti ricevere più informazioni su come usare il servizio regolare di autobus (a fermate fisse) (CTTransit)? Sì No INFORMAZIONI SULLA TUA INVALIDITA 12. Che tipo di invalidità ti impedisce di usare l autobus regolare a fermate fisse? (Segna tutte le risposte applicabili): Fisica Visiva Cognitiva Salute mentale Uditiva (3)
Ti preghiamo di descrivere in dettaglio la tua invalidità: 13. Hai bisogno dell assistenza di un badante quando viaggi? Sì No A volte 14. Usi uno o più dei seguenti dispositivi? (Segna tutti quelli che usi): *Sedia a rotelle manuale * Scooter elettrico *Sedia a rotella elettrica Bastone Girello Bastone bianco Tiranti alle gambe Bombola ossigeno Stampelle Lavagna per comunicare Cane guida Nessuno Carrello Altro * Secondo la normativa ADA, la comune sedia a rotelle è un mezzo a tre o quattro ruote manovrato a mano o elettricamente. Ha una larghezza massima di 30 pollici e una lunghezza di 48 pollici e il peso, con il passeggero, non supera le 600 libbre. (4)
DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE Ti preghiamo di leggere il paragrafo seguente e firmare in calce. Capisco che questo modulo serve a verificare l eventualità che io non possa usare il regolare servizio di pubblico trasporto (CTTransit) e necessiti del Servizio di Paratrasporto ADA. Capisco anche che tutte le informazioni sulla mia invalidità riportate sul presente resteranno riservate e saranno comunicate soltanto agli addetti al servizio. Dichiaro che, per quanto sappia, le informazioni riportate nel presente sono corrette ed esatte. Capisco anche che qualsiasi informazione falsa o fuorviante può causare la rivalutazione della mia qualifica presso questo ufficio. Firma del richiedente o del tutore Data Per qualsiasi domanda sul presente modulo o i servizi offerti, si prega di telefonare all (860) 247.5329, int. 3005. Riempire tutte le parti del modulo. Il modulo incompleto verrà rispedito al richiedente. Inviare il modulo riempito a: GREATER HARTFORD TRANSIT DISTRICT (GHTD) 1 Union Place Hartford, CT 06103 (N.B.: Non è possibile inviare il modulo per telefax) (5)
AUTORIZZAZIONE AD OTTENERE LA VERIFICA DEL MEDICO O DELL OPERATORE SANITARIO Per valutare la presente richiesta, può essere necessario contattare il medico o l operatore sanitario incaricato per confermare le informazioni fornite dal richiedente. Si prega di completare il presente modulo. (Le richieste non corredate dal presente modulo autorizzante saranno rispedite al richiedente) Medico Operatore sanitario Operatore rieducativo Il seguente medico o operatore sanitario conosce la mia invalidità e può fornire al Greater Hartford Transit District le informazioni atte a completare la mia certificazione per il servizio di Paratrasporto ADA. Nome del medico od operatore sanitario Ente assistenziale Indirizzo Città Stato CAP N. telef. Nome del richiedente Data di nascita / / N. di telefax E-mail Firma del richiedente o del tutore Definizione del Regolamento ADA Qualsiasi persona disabile che, a causa di deficit fisico o mentale, non può salire o scendere o viaggiare su un autobus della linea urbana senza l assistenza di un terzo (che non sia l operatore di un montacarichi per sedie a rotelle). Qualsiasi persona disabile affetta da una menomazione specifica che gli impedisce di recarsi a una fermata dell autobus della linea urbana o di spostarsi dalla fermata. Le barriere architettoniche o ambientali quali la distanza, il tipo di suolo o il clima non sono sufficienti da soli per l eleggibilità. Il richiedente può qualificarsi però se l interazione fra invalidità e barriere gli impediscono di spostarsi fino alla fermata o da essa. (Rev. 01/10) (6)