COMUNE DI PRADAMANO FORNITURA A NOLEGGIO DI UNA STRUTTURA PREFABBRICATA TEMPORANEA AD USO SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO DI PRADAMANO DA COLLOCARE NELL AREA DEL CAMPO DA BASKET DEL POLISPORTIVO COMUNALE CUP B78G18000110004 - CIG 7506972544. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 1 Il sottoscritto (cognome e nome) nato a il codice fiscale residente in (Stato) Comune di via cap in qualità di (carica sociale) dell impresa con sede legale in via codice Fiscale Partita IVA (in caso di R.T.I. o Consorzi non ancora costituiti ovvero [indicare forma giuridica del gruppo] con le Imprese (indicare denominazione o ragione sociale): all interno del quale la verrà nominata Impresa capogruppo) 1 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELL ALLEGATO 1 MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Al fine di evitare la presentazione di domande irregolari o incomplete, s invita il concorrente ad avvalersi di questo fac-simile predisposto dalla Stazione Appaltante per presentare la domanda di partecipazione e rendere le dichiarazioni necessarie. Nel caso in cui gli spazi da compilare non fossero sufficienti, è possibile allegare appositi documenti integrativi, numerandoli e fornendone un elenco per maggior chiarezza. 1
CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto e, a tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole/i della responsabilità e delle conseguenze penali e civili in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questo operatore economico decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, DICHIARA/DICHIARANO di partecipare alla gara in qualità di 2 A) concorrente individuale di cui alla lettera a)- b)- c) dell art. 45, comma 2 del D.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii., ed in particolare 3 : imprenditore individuale, anche artigiano, e società, anche cooperative; consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e consorzi tra imprese artigiane (N.B.: allegare copia dell'atto costitutivo). Indicare le consorziate esecutrici del servizio (N.B.: ove il consorzio non indichi per quali consorziate concorre si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio e in tal caso non deve compilare le tabelle sottostanti): telefono fax: telefono fax: telefono fax: consorzio stabile (N.B.: allegare copia dell'atto costitutivo). Indicare le consorziate per le quali il consorzio concorre (N.B.: ove il consorzio non indichi per quali consorziate concorre si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio e in tal caso non deve compilare le tabelle sottostanti): 2 Barrare la casella pertinente sub lettera A), B), C). 3 Barrare la casella pertinente 2
telefono fax: telefono fax: telefono fax: In caso di consorzio: il legale rappresentante del Consorzio DICHIARA che nessuna consorziata per la quale il Consorzio concorre partecipa alla presente gara in altra forma, neppure individuale. B) concorrente associato, di cui alle lettere d)- e)- f)- g) dell art. 45, comma 2 del D.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii., ed in particolare 4 : Raggruppamento Temporaneo di concorrenti costituiti dai soggetti a)- b)- c) dell art.45, comma 2 del D.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.: già costituito (N.B.: allegare copia del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza o dell'atto costitutivo) oppure da costituirsi tra i seguenti operatori economici: Denominazione dell impresa Capogruppo: telefono fax: Denominazione dell impresa mandante: 4 Barrare la casella pertinente 3
telefono fax: Denominazione dell impresa mandante: telefono fax: Consorzio Ordinario di concorrenti di cui all art. 2602 del Codice Civile : già costituito (N.B. allegare copia dell'atto costitutivo e statuto) oppure da costituirsi tra i seguenti operatori economici: Denominazione dell impresa Capogruppo: telefono fax: Denominazione dell impresa mandante: telefono fax: Denominazione dell impresa mandante: telefono fax: Aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete di cui all art. 45, comma 2, lettera e) del D.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. (N.B.: allegare copia del contratto di rete). Indicare le imprese con cui la rete intende partecipare e il soggetto designato quale organo comune/mandatario: Denominazione dell impresa organo comune/mandatario: telefono fax: 4
telefono fax: telefono fax: Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE) ai sensi del D.lgs. 23.07.1991, 240 (N.B.: allegare copia dell atto costitutivo e statuto). Se il GEIE non esegue direttamente, indicare i membri che eseguono: telefono fax: telefono fax: telefono fax: In caso di raggruppamento temporaneo/ consorzio ordinario di concorrenti/soggetti aggregati/geie costituito prima della gara, il legale rappresentante dichiara: di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia. In caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito, i legali rappresentanti di tutti i soggetti che intendono raggrupparsi o consorziarsi dichiarano fin d ora: 5
- che i componenti del costituendo RTI/Consorzio sono quelli più sopra indicati e che l impresa capogruppo mandataria cui sarà conferito, in caso di aggiudicazione, il mandato collettivo speciale con rappresentanza per funzioni di capogruppo, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti, è ; - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei o Consorzi ordinari di concorrenti ai sensi dell art. 48 del Codice. Il concorrente che si presenta in forma associata (Raggruppamento Temporaneo di concorrenti/consorzi ordinari/soggetti aggregati/geie) deve specificare le quote in percentuale di partecipazione al raggruppamento di ciascun operatore economico, nonché descrivere le parti di fornitura che saranno eseguite da ciascuna impresa ovvero la percentuale in caso di forniture indivisibili: RUOLO IMPRESA Capogruppo/mandataria: Mandante: Mandante: QUOTA PERCENTUALE DI PARTECIPAZIONE NEL RAGGRUPPAMENTO/ CONSORZIO/RETE/GEIE % % % DESCRIZIONE DELLA PARTE DELLA FORNITURA CHE SARÀ ESEGUITA DA CIASCUNA IMPRESA OVVERO LA PERCENTUALE IN CASO DI FORNTURE INIVISIBILI TOTALE 100% C) quale operatore economico stabilito in altro Stato Membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel Paese di appartenenza, ai sensi dell art. 45, comma 1 del D.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. ovvero di Paese terzo firmatario degli accordi di cui all art. 49 del Codice dei contratti. DICHIARAZIONI INTEGRATIVE * * * Inoltre, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole/i della responsabilità e delle conseguenze penali e civili in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questo operatore economico decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, 6
DICHIARA/DICHIARANO 1.1 I dati identificativi: dei soggetti di cui all art. 80, comma 3 del Codice (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.), cui si riferiscono anche le dichiarazioni rese con l allegato DGUEe e riferite all art.80 commi 1, 2 e 5 lett. c) del Codice, sono i seguenti: Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza C.F. Carica ricoperta Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza C.F. Carica ricoperta Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza C.F. Carica ricoperta Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza C.F. Carica ricoperta Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza C.F. Carica ricoperta ovvero 7
specifica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell offerta: ; 1.2 di ritenere remunerativa l offerta economica presentata in quanto per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a. delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/forniture; b. di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio/fornitura, sia sulla quantificazione della propria offerta; 1.3 di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 1.4 di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara; 1.5 in riferimento piano triennale 2018/2020 di prevenzione della corruzione del Comune di Pradamano di cui a Legge 190/2012, rinvenibile all indirizzo http://www.comune.pradamano.ud.it/ sezione Amministrazione Trasparente > Altri contenuti > Prevenzione della Corruzione, l insussistenza di rapporti di parentela entro il quarto grado, o di altri vincoli anche di lavoro o professionali, in corso o riferibili ai due anni precedenti, con gli amministratori e il Responsabile del Servizio Tecnico e Tecnico-manutentivo del Comune di Pradamano. 1.6 di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con Deliberazione della Giunta Comunale 39 del 24.03.2014 reperibile a http://www.comune.pradamano.ud.it/ sezione Amministrazione Trasparente>Disposizioni generali>atti generali e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; 1.7 di disporre, ai sensi e per gli effetti dell art.26 del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii., dei mezzi tecnici e delle professionalità necessarie all'espletamento della fornitura in oggetto ed in condizioni di sicurezza; 1.8 [In caso di operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list ]: di essere in possesso dell autorizzazione in corso di validità prevista dall art. 37 del D.L. 3 maggio 2010, 78, conv. in L. 122/2010, rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze ovvero di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell art. 1 comma 3 del D.M. 14.12.2010 e allega copia dell istanza di autorizzazione inviata al Ministero; 8
1.9 [in caso di operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia] di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; 1.10 [Accesso agli atti] di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, il Comune di Pradamano a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; ovvero di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, il Comune di Pradamano a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del Codice; 1.11 [In caso di operatori economici che presentano la garanzia provvisoria in misura ridotta, ai sensi dell art. 93, comma 7 del Codice] di essere in possesso delle certificazioni di cui all articolo 93, comma 7 del Codice (specificare quali ed allegare copia conforme certificazione a comprova): ovvero di non essere in possesso delle certificazioni di cui all articolo 93, comma 7 del Codice; 1.12 di essere informato, ai sensi e per gli effetti del GDPR Regolamento UE 2016/679 e per quanto applicabile del D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 1.13 [In caso di operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del RD 16 marzo 1942 267]: di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis R.D. 16 marzo 1942 267, giusto decreto del Tribunale di e che gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare sono i seguenti: ; di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 della legge fallimentare; 1.14 di essere a conoscenza che, in caso di presentazione di false dichiarazioni o falsa documentazione nella presente procedura di gara, ai sensi dell articolo 80, 9
comma 12 del Codice, il Comune di Pradamano dà segnalazione all ANAC che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l iscrizione nel casellario informatico ai fini dell esclusione dalle procedure di gara fino a due anni; 1.15 dichiara, ai fini del controllo sul possesso dei requisiti, che l Ufficio competente a cui rivolgersi ai fini della verifica del rispetto delle prescrizioni di cui alla legge 68/99, ai sensi dell articolo 80, comma 5, lettera i) del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii., è il seguente: Ufficio Provinciale del lavoro indirizzo Città Data Il Legale Rappresentante/Procuratore Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. 28 dicembre 2000, 445, del D.lgs. 7 marzo 2005, 82 e norme collegate In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituiti ovvero nel caso di aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete qualora la rete sia priva di soggettività giuridica e dotata di organo comune con potere di rappresentanza o la rete sia dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o la rete sia sprovvista di organo comune, ai sensi dell art.48, comma 8, D.lgs. 50/2016, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti: Firmato digitalmente da per l Impresa Firmato digitalmente da per l Impresa Firmato digitalmente da per l Impresa NOTE: L accettazione delle condizioni generali di partecipazione alla gara e le dichiarazioni sopra riportate devono essere rese da ciascun operatore economico, in qualunque forma esso concorra; in particolare si rammenta che: a) in caso di consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro, consorzi tra imprese artigiane e consorzi stabili l accettazione e le dichiarazioni devono essere rese sia dal consorzio sia dalle imprese eventualmente designate per l esecuzione del servizio; b) in caso di concorrenti associati (RTI/Consorzio ordinario/geie/rete) l accettazione e le dichiarazioni devono essere rese da ciascun operatore economico facente parte della compagine. 10