La Riabilitazione: analisi della situazione in Italia Giovanna Beretta
SOTTOGRUPPO 1 Rilevanza della Medicina Riabilitativa Rappresentanti Conferenza Stato-Regioni Abruzzo Campania Emilia Romagna Lombardia Toscana Veneto Dr. P. Menduni Prof. L. Cerato Prof. A. Naldi Dr.ssa G. Beretta Prof. F. Posteraro Dr. G. Crimi
Linee Guida sulla Riabilitazione del 1998 Hanno tentato di porre ordine nel settore della riabilitazione, attraverso la definizione di una strategia riabilitativa che provvedesse: alla presa in carico del malato; alla sua valutazione; all elaborazione di un progetto riabilitativo; all effettuazione di un preciso programma di intervento. Tali Linee Guida, se da una parte hanno rappresentato un documento di riferimento per quanto attiene ai principi guida e alla filosofia di fondo dell intervento riabilitativo, dall altra necessitavano di un aggiornamento in merito alla individuazione e alla misura degli outcome e ai criteri di appropriatezza dell intervento.
Pur essendosi verificata in. questi ultimissimi anni una crescita costante e significativa della presenza della riabilitazione, le regioni e le aziende sanitarie devono fare ancora molto per dotare tutto il territorio nazionale, in modo omogeneo, delle necessarie unità operative di medicina riabilitativa. numero SDO dimessi 2000-2009 350000 300000 295441 250000 200000 220740 150000 2000 2009
Distribuzione n. dimessi per Regione (Ricovero per Riabilitazione in D.O. 2009) 100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 100000 50000 0 0 0 5 10 15 20
Distribuzione dimessi/popolazione per Regione (Ricovero per Riabilitazione in D.O. 2009) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 1,1 % 0,6 % 0,0 %
Linee Guida 1998- Piano d Indirizzo 2011 Ma quale è la reale situazione in Italia? Le regioni hanno rispettato le indicazioni normative nazionali?
Patto della salute 2010-12 4pl.x1000 ab ( di cui 0.7 Riab+Lungod) Nel 1985 la legge n. 595 prevedeva una dotazione media di posti letto, nell ambito delle regioni, del 6,5 per mille abitanti di cui almeno l uno per mille riservato alla riabilitazione. La situazione cambiava però con la legge finanziaria del 1992 in cui si parlava di una dotazione complessiva di 6 posti letto per mille abitanti, di cui lo 0,5 per mille riservato alla riabilitazione e alla lungodegenza post-acuzie (L. 412/1991). Successivamente, con la Finanziaria del 1994 (L. 537/1993) la dotazione è stata fissata in 5,5 posti letto e più recentemente con il DL 347/2001 in 5 posti letto per mille abitanti, di cui uno riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie. L Intesa conferenza Stato-Regione del 23.3.2005 con l art.4 ha aggiornato gli standard di posti letto ospedalieri, prevedendo un limite di 4.5 pl x 1000 abitanti comprensivi della riabilitazione e della lungodegenza post-acuzia. Da ultimo la conferenza stato-regioni del 3.12.2009 con l art. 6 ha stabilito la riduzione dei posti letto ospedalieri, accreditati ed effettivamente a carico del servizio regionale, non superiore a 4 posti letto x 1000 abitanti comprensivi di 0.7 posti letto x 1000 abitanti per la riabilitazione e lungodegenza post-acuzie, adeguando coerentemente le dotazioni organiche dei presidi ospedalieri pubblici. Tale adempimento è previsto, per le regioni sottoposte ai piani di rientro, entro il 31.12.2010 e per le altre entro 30.6.2011
POSTI LETTO (per 1000 ab.) Dalla lg 595/1985 al Patto della Salute 2010-2012 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1985 1992 1994 2001 2005 2009 TOTALE RIABILITAZIONE e LUNGODEGENZA
Distribuzione pl dei Reparti di Riabilitazione per Regione (Strutture Pubbliche-Private accreditate anno 2008) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 5 10 15 20 1,0 0,5 0,0
Per poter avere un panorama aggiornato della situazione riabilitativa in Italia, è stato elaborato e inviato alle singole Direzioni Generali della Sanità di tutte le Regioni un questionario per rilevare lo stato di applicazione delle Linee Guida Ministeriali approvate in Conferenza Stato-Regioni nel maggio del 1998 e i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria (LEA) approvati con DPCM 29.11.2001. La rilevazione aveva come scopo la raccolta dei criteri organizzativi e dell articolazione delle attività riabilitative sul territorio nazionale, per un confronto positivo con la normativa in atto e anche per fare emergere le pratiche migliori e diffonderle per la crescita e il miglioramento della riabilitazione stessa.
Questionario per la rilevazione sulle attività di riabilitazione realizzate dalla Regione 1. La Regione ha introdotto nella propria programmazione le linee guida in materia di riabilitazione del 1998?
Tutte le regioni hanno gestito i temi proposti dalle Linee guida del 1998 inserendoli prevalentemente nei propri piani sanitari, ma in tempi differenti 12 anni per recepirli.troppi per un confronto N. Regioni 21 18 15 12 9 6 3 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2006 2008 2009 2010 Anno di recepimento L.G. 98
Questionario per la rilevazione sulle attività di riabilitazione realizzate dalla Regione 2. Articolazione degli interventi riabilitativi in relazione alla pianificazione regionale.
Articolazione degli interventi riabilitativi Riabilitazione intensiva 21 20 21 14 13 Regioni 7 2 0 Ospedale Pubblico Ospedale Accreditato IRCCS Extraospedal Pubbl (ex art 26) Extraospedal Accreditato Altra Tipologia
Articolazione degli interventi riabilitativi Riabilitazione estensiva 21 14 16 18 17 Regioni 9 5 1 0 Lungodegenza Ospedaliera con SDO Altra tipologia Lungodegenza Ospedaliera con SDO Ospedali Comunità senza SDO Strutture Extraospedaliere Presidi Specialistici Ambulatoriali Altra Tipologia Domicilio
Normative sull accreditamento Va comunque segnalato che le normative sull accreditamento, pur riferendosi a un medesimo provvedimento legislativo nazionale, non sono state in grado, nelle diverse attuazioni regionali, di promuovere un indispensabile omogeneizzazione delle risposte assistenziali e dei percorsi in riabilitazione.
Articolazione degli interventi riabilitativi Riabilitazione di mantenimento 21 20 17 18 Regioni 11 11 7 11 0 RSA Centri diurni per anziani Strutture ex art 26 Centri Socio riabilitativi ex art 8 Lg 104/92 Presidi Specialistici Ambulatoriali Altra Tipologia Domicilio
Continuità assistenziale Inoltre, la continuità assistenziale è perseguita, ma non sempre ottenuta, attraverso la concatenazione di diversi interventi singoli, senza realizzare una completa e precoce presa in carico globale della persona.
Questionario per la rilevazione sulle attività di riabilitazione realizzate dalla Regione 3. Procedure utilizzate nell ammissione alle attività riabilitative.
Ammissione alle attività in sede ospedaliera 21 18 15 15 Regioni 0 Richiesta Reparto Acuti Visita specialistica Progetto Riabilitativo
Procedure utilizzate nell ammissione alle attività riabilitative Ammissione alle attività in sede extra-ospedaliera 21 18 15 14 Regioni 0 Presidi Ospedalieri Visita specialistica Progetto Riabilitativo 2 Altre Procedure
Omogeneità culturale Dalla rilevazione delle diversità regionali emerge una certa omogeneità culturale che identifica nel progetto riabilitativo individuale il punto di partenza per i percorsi dedicati e il molte regioni il dipartimento riabilitativo è il modello organizzativo che unifica le diverse modalità erogative dell intervento riabilitativo.
La regione ha disciplinato la costituzione dei DIPARTIMENTI PER LA RIABILITAZIONE? NO 12 SI 9
Prescrizione e collaudo di ausili protesi e ortesi, fornite nell ambito del nomenclatore tariffario e relativa verifica dell efficacia ed efficienza del servizio di fornitura 21 21 Regioni 9 12 0 SI Strutture Pubbliche e Private Strutture Pubbliche Un elemento importante per migliorare l outcome funzionale della persona con disabilità è costituito dalla prescrizione, scelta e addestramento, all interno del progetto riabilitativo individuale, degli ausili, protesi e ortesi, individuati nell ambito del nomenclatore tariffario, del relativo collaudo e della verifica sull efficacia/efficienza del servizio di fornitura.
Questionario per la rilevazione sulle attività di riabilitazione realizzate dalla Regione 4. Attività ad alta specializzazione comprese nella rete riabilitativa delle attività intensive.
Strutture ad alta specializzazione 21 19 13 Regioni 8 6 0 Unità Spinale Unità Gravi Cerebrolesioni Unità Gravi Disabilità dell'età Evolutiva Riabilitazione Turbe Neuropsicologiche Acquisite Alcune Regioni hanno realizzato strutture ad alta specializzazione riabilitativa, così come previsto dalle Linee guida 1998 inerenti le Unità Spinali, le Unità Gravi Cerebrolesioni, le Unità Gravi Disabilità Età Evolutiva e le Unità Riabilitazione Turbe Neuropsicologiche Acquisite.
Alcuni Punti deboli Formalmente quasi tutte le regioni hanno trattato i temi proposti dalle Linee Guida, generando molteplici unità di offerta, anche con denominazioni differenti. Tali unità non sono facilmente confrontabili per la mancanza di dati quantitativi riferibili a requisiti strutturali e/o organizzativi. Molte delle normative emanate non hanno ancora trovato applicazione per mancanza di strumenti attuativi. La continuità assistenziale è spesso ottenuta attraverso la somma di molti interventi singoli non realizzando una completa e precoce presa in carico globale della persona.
Alcuni Punti deboli Persiste confusione o sovrapposizione tra lungodegenza e riabilitazione estensiva. I volumi di attività e la distribuzione di servizi sono molto sbilanciati fra le diverse regioni o verso risposte prevalenti in regime di ricovero o verso risposte prevalenti in regime ambulatoriale. Un limite è rappresentato dai regimi di rendicontazione e tariffazione differenti che non sono basate sul reale utilizzo delle risorse assegnate ma che si basano solo su codici di malattia. Mancano risorse al territorio per la presa in carico.
Standardizzazione tassonomica È mancato, tuttavia, uno sforzo comune di standardizzazione tassonomica e ci si è trovati, per esempio, di fronte a una molteplicità di denominazioni per strutture riabilitative eroganti uguali attività, oppure a un unica denominazione per strutture che erogano attività riabilitative diverse.
Osservazione comune È quindi osservazione comune, sempre più evidente, che la medicina riabilitativa e gli interventi specifici richiedano cultura, strumenti, metodologie, organizzazione e modalità di remunerazione specifiche non mutuabili da quelle in fase acuta.
. GRAZIE!