MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE TITOLI VALUTABILI AI FINI DELL ACCESSO AI CORSI TFA a. a. 2014 2015 Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Codice Fiscale Telefono fisso/cellulare Indirizzo e-mail Consapevole delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza di benefici in caso di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del DPR 28 Dicembre 2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato DPR 28 Dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità Di essere in possesso dei seguenti titoli: DICHIARA a) Titolo di accesso Laurea Vecchio Ordinamento (antecedente DM 509/99) Laurea Specialistica L/S in Laurea Magistrale L/M in Media aritmetica dei voti attribuiti ai singoli esami: (sono esclusi dal calcolo gli insegnamenti che non prevedono il sostenimento di una prova con voto, le lodi non vengono considerate) 1
Esami universitari sostenuti NOME ESAME DATA ESAME VOTO SSD 1 CFU 2 ANNUALITA 3 1 SSD: indicare solo se laureati nel nuovo ordinamento, i Settori Scientifico Disciplinari di riferimento. 2 CFU: vanno indicati solo per le lauree appartenenti al nuovo ordinamento. 3 ANNUALITA : indicare solo se laureati nel vecchio ordinamento, le annualità e/o le semestralità per ogni esame. b) Titoli di servizio Periodo di servizio prestato presso scuole statali e non statali, paritarie, legalmente riconosciute, parificate e autorizzate. (Inserire nell apposito spazio la classe per cui si concorre, la somma dei giorni di servizio prestati e fornire le informazioni richieste relativamente agli Istituti) ( S = scuole statali; P = scuole paritarie per i servizi dal 01/09/2000; N = scuole non statali pareggiate, parificate, legalmente riconosciute e autorizzate). CLASSE n. giorni totali di servizio prestati 2
Nome dell Istituto (riportando indirizzo completo e/o n. di telefono) N. di giorni Codice Altra classe che comprenda gli insegnamenti previsti nella classe di abilitazione per cui si concorre entro la data in cui è bandita la selezione CLASSE n. giorni totali di servizio prestati Nome dell Istituto (riportando indirizzo completo e/o n. di telefono) N. di giorni Codice c) Titoli accademici, culturali e professionali Titolo di dottore di ricerca in ambito inerente agli specifici contenuti disciplinari della relativa classe di abilitazione: Denominazione Conseguito presso l Università di il Titolo della Tesi Eventuali note aggiuntive 3
Attività di ricerca scientifica ai sensi del: - art. 51, comma 6, della legge 27 dicembre 1997, n. 449 cd. assegno di ricerca - art. 22, legge 30 dicembre 2010, n. 240 cd. assegno di ricerca - art. 1, comma 14, della legge 4 novembre 2005, n. 230 cd. ricercatore a tempo determinato - art. 24, comma 3 legge 30 dicembre 2010, n. 240 cd. ricercatore a tempo determinato Pubblicazioni nell elencazione delle pubblicazioni si ricorda di indicare il tipo di documento (monografia, articolo, tesi, relazione) e di inserire per ognuno una breve descrizione del contenuto o delle finalità Altri titoli di studio strettamente inerenti ai contenuti disciplinari della classe di abilitazione, di durata non inferiore a 60 crediti formativi universitari: Si ricorda che i titoli valutabili devono essere conseguiti entro il 16 giugno 2014. 4
La/Il sottoscritt esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati, nel rispetto del Decreto legislativo 30.05.2003, n.196, per gli adempimenti relativi alla presente selezione. Data Firma 5