SHOCK
Premessa Lo shock è una condizione patologica pericolosa per la vita del paziente, ad insorgenza più o meno rapida, che si sviluppa come conseguenza di diverse malattie o lesioni. Nel 1852 un chirurgo americano definì lo shock come un rude inceppamento della macchina della vita. Oggi la definizione di shock è quella di insufficiente perfusione periferica ; con il termine perfusione si indica l apporto di ossigeno e sostanze nutritive ai tessuti nonché la rimozione dei prodotti di scarto Le basi dello shock Il sistema cardio-vascolare è costituito da tre elementi: una pompa (il cuore); un circuito (i vasi); un fluido in movimento (il sangue); l insieme di questi tre elementi forma un circuito idraulico chiuso che permette di portare ossigeno e sostanze nutritive alle cellule e di eliminare le sostanze di rifiuto; tutto questo è possibile perché il sangue circola nei vasi con una certa pressione. Ogni alterazione di uno di questi elementi (pompa, contenitore o volume in circolo) comporta una variazione della pressione arteriosa. Questa riduzione della pressione arteriosa ha come conseguenza un insufficiente apporto di sangue (quindi ossigeno e sostanze nutritive) ad organi e tessuti, di fronte a questa emergenza, l organismo cerca di mettere in atto dei meccanismi di compensazione per ripristinare quelle che devono essere le sue condizioni normali; se lo scompenso è di breve durata, l organismo riesce a compensare il danno e ripristinare l equilibrio, ma se lo scompenso è troppo grande, o si protrae troppo a lungo, l organismo si trova a non avere abbastanza energie per fare fronte a tutte le richieste dei vari distretti. Si instaura così uno stato di shock. Shock 2
Cause che possono provocare shock Le cause che possono portare all instaurarsi di uno stato di shock sono molteplici e si possono dividere in tre grandi gruppi in base al meccanismo di base che porta alla diminuzione della pressione arteriosa. La pressione arteriosa può crollare per: diminuzione del volume di sangue in circolo aumento del diametro dei vasi ridotta capacità di spinta della pompa. Diminuzione del volume in circolo La perdita del volume di fluido circolante è riconducibile a patologie quali: emorragie importanti amputazioni, schiacciamenti ustioni profonde ed estese (comportano perdita di plasma) disidratazione (vomito, diarrea o sudorazioni profuse) poliuria (abuso di diuretici) reazioni allergiche (aumenta la permeabilità dei vasi) in tutti questi casi, nei quali lo shock si instaura per diminuzione del volume di fluido circolante, si parla di: shock ipovolemico. Aumento del diametro dei vasi Il diametro dei vasi è regolato dal sistema nervoso; molte patologie (traumatiche e non) che colpiscono il sistema nervoso, quindi, possono determinare aumento del calibro vasale. In particolare: traumi a carico del sistema nervoso centrale (trauma cranico o spinale) infezioni o malattie del sistema nervoso centrale (meningiti, encefalopatie, ) reazioni allergiche o infezioni batteriche farmaci in questi casi, nei quali lo shock si instaura per alterazione del diametro vasale, si parla di: shock distributivo. In particolare, a seconda della causa scatenante si riconoscono: shock neurogeno, se la causa della dilatazione dei vasi è una paralisi nervosa causata da lesioni del midollo spinale o dall azione (abuso) di alcuni tipi di farmaci. Shock 3
shock settico, se la causa è un infezione batterica: in questo caso, i batteri presenti nel nostro corpo producono delle tossine che attaccano il meccanismo di controllo nervoso dei vasi, determinando vasodilatazione. shock anafilattico, se la causa è una reazione allergica ad una data sostanza; lo shock anafilattico, ha sintomi differenti rispetto a tutti gli altri tipi di shock, e sarà trattato nel dettaglio alla fine del capitolo. Ridotta capacità di spinta della pompa La pressione arteriosa dipende anche dalla capacità contrattile del cuore e dalla presenza o meno di ostruzioni (parziali o totali) del lume dei vasi. Tra le cause che possono determinare ridotta capacità contrattile del cuore od ostruzione del comparto vasale, è bene ricordare: patologie cardiache (infarti, miocarditi,lesioni al cuore) ostruzioni del circolo (embolie, trombi, ) gravi disfunzioni valvolari o aritmie disordine elettrolitico (es: in seguito a folgorazione, ) in questi casi, nei quali lo shock si instaura per alterazione della capacità contrattile del cuore, si parla di: shock cardiogeno. Reazioni dell organismo All instaurarsi di uno stato di shock l organismo risponde mettendo in atto una serie di meccanismi compensatori volti a ripristinare i normali valori pressori. Questi meccanismi, tramite segni e sintomi specifici, ci permettono di identificare precocemente la gravità di uno stato di shock. L evolversi dello shock può essere diviso in tre fasi successive di crescente gravità: shock compensato shock scompensato shock irreversibile Shock compensato Il principale meccanismo di compenso dell organismo è rappresentato in primo luogo da una vasocostrizione periferica, il flusso di sangue nei distretti di importanza non vitale (cute, muscoli, ) viene ridotto dando priorità ai distretti più importanti per la sopravvivenza quali Shock 4
cervello, cuore e polmoni. Per far fronte alla carente perfusione l organismo reagisce inoltre aumentando lievemente la frequenza cardiaca e respiratoria. Già in questa fase si può avere un alterazione dello stato mentale che si manifesta con uno stato di irrequietezza e paura. In questa fase la pressione arteriosa rimane entro limiti normali. Segni e sintomi lieve aumento della frequenza respiratoria lieve aumento della frequenza cardiaca cute pallida, fredda e umida irrequietezza e paura pressione arteriosa normale Shock scompensato I meccanismi di compenso attuati inizialmente possono non essere sufficiente a vincere lo scompenso, soprattutto se non si rimuove la causa di shock. Non bisogna inoltre dimenticare che le cellule dei comparti più sacrificati soffrono a causa della carenza di ossigeno (che è stato convogliato altrove). Questa sofferenza è dannosa per l organismo, in quanto il metabolismo cellulare, in carenza di ossigeno, produce un eccesso di rifiuti che provocano rallentamento e affaticamento del cuore nonché vasodilatazione periferica. La liberazione di queste sostanze avviene senza mediazione del sistema nervoso (che non lo permetterebbe); questa vasodilatazione periferica, quindi, è in contrasto con i meccanismi di compenso che il sistema nervoso autonomo attiva in situazione di emergenza. La risposta dell organismo sarà quella di aumentare ulteriormente la vasocostrizione periferica, aumentando però l ipoperfusione tissutale già presente. In questa fase, il sistema respiratorio cerca di eliminare le sostanze di rifiuto del metabolismo cellulare quali anidride carbonica e acidi volatili incrementando ulteriormente la frequenza respiratoria. Segni e sintomi respiro rapido e superficiale polso rapido cute fredda, sudata pallore e cianosi Shock 5
sonnolenza, letargia o aggressività abbassamento della pressione arteriosa Shock irreversibile Se non si interviene precocemente l instaurarsi dei meccanismi di compenso, ed in particolare di un metabolismo anaerobio (che non utilizza ossigeno) porta alla morte dei tessuti non perfusi, inoltre una notevole quantità di acidi e anidride carbonica, prodotti dal metabolismo anaerobio, saranno presenti nel sangue circolante ed andranno ad intaccare i tessuti ancora perfusi come il cuore, il cervello, i polmoni e i reni portando così verso un quadro di danno tissutale sistemico. In questa fase si ha una riduzione della frequenza cardiaca e respiratoria fino all arresto cardiocircolatorio. Segni e sintomi Respiro debole (fino al respiro agonico) Polso debole e bradicardico Cute cerea (grigiastra) Alterazioni d coscienza fino al coma Pressione arteriosa molto bassa Shock 6
Riassumendo: in caso di shock ipovolemico conseguente ad emorragia Shock 7
Valutazione Lo shock è uno dei principali nemici del soccorritore in ambito preospedaliero, infatti se non precocemente riconosciuto e trattato porta a morte il paziente. Per prima cosa bisogna valutare le funzioni vitali del soggetto (valutazione primaria); successivamente, se possibile, cercare di identificare le cause e le patologie che hanno determinato una situazione di shock. Nel trauma il meccanismo di lesione è evidente e, attraverso la dinamica, è possibile raccogliere la maggioranza degli indizi utili per una rapida identificazione di un probabile stato di shock; Per quanto concerne il paziente medico, invece, il meccanismo della lesione deve essere ricercato tra varie patologie sviluppatesi nel tempo: gli indizi dovranno essere raccolti attraverso un accurata anamnesi del paziente. Trattamento Somministrare ossigeno ad alto flusso (12-15 litri/min) Rimuovere la causa (se possibile) Prevenire l ipotermia Tranquillizzare il paziente Trasportare rapidamente in PS Durante il trasporto monitorare i parametri vitali Trasporto Condizioni generali e di trasporto In generale, quindi in caso di soggetto non traumatizzato che non presenta difficoltà respiratoria e nessun altra controindicazione, si provvede al trasporto nelle seguenti posizioni: Trasporto in posizione supina con gli arti inferiori sollevati. In questa posizione, si facilita il ritorno del sangue venoso dagli arti inferiori al cuore; il cuore, quindi, si trova ad avere più sangue da mandare in circolo. Trasporto in posizione antishock. 30-50cm Shock 8
Paziente con difficoltà respiratoria In caso di soggetto con difficoltà respiratoria, è opportuno privilegiare questo aspetto, il paziente va quindi trasportato in posizione semiseduta. Paziente traumatico In caso di soggetto traumatizzato, con trauma centrale (quindi traumi a carico di cranio, colonna vertebrale, torace, addome), bisogna impedire ogni movimento della colonna vertebrale, il trasporto va quindi fatto in posizione supina utilizzando i presidi di immobilizzazione necessari. Shock anafilattico Lo shock anafilattico è un tipo di shock distributivo, ma che si manifesta con un meccanismo patogenetico diverso. Lo shock anafilattico è una grave reazione allergica che si può scatenare entro pochi secondi o dopo diverse ore dal contatto con l allergene. Il meccanismo e la gravità della risposta sono strettamente legati al sistema immunitario dell organismo e al grado di sensibilizzazione che il paziente ha sviluppato precedentemente. Quando avviene il contatto con l allergene l organismo rilascia sostanze chimiche che causano una vasodilatazione periferica ed un aumento della permeabilità vascolare. Questo aumento della permeabilità provoca una fuoriuscita di liquido dai vasi e quindi una situazione di edema. L edema può essere localizzato alla regione di contatto con l allergene oppure diffuso a più distretti. Molto pericoloso è l edema della glottide poiché provoca un ostruzione completa delle vie aeree che non può essere evitata dal soccorritore non sanitario. Segni e sintomi Frequenza respiratoria aumentata Sibili e respiro rumoroso Senso di costrizione alla gola Aumento della frequenza cardiaca Cute rossa e calda (talvolta pallida e sudata) Alterazioni dello stato mentale Nausea e vomito Diminuzione della pressione arteriosa Shock 9
Trattamento Somministrare ossigeno Tranquillizzare il paziente Trasportare rapidamente in PS Monitorare i parametri vitali. Shock 10