L'lmpresa/e di Assicurazioni sottoscritta/e si obbliga/no a fornire il seguente servizio di

~ AZIENDA lisl HM F UOC PROWEDITORA TO REGIONE LAZIO SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA - Allegato 1) L'lmpresa/e di Assicurazioni sottoscritta/e si obbliga/no a fornire il seguente servizio di copertura assicurativa POLIZZA DI ASSICURAZIONE RESPONSABILITA' CIVILE TERZI E PRESTATORI DI LAVORO alle condizioni economiche e nei termini di seguito riportati. Con la presentazione della presente offerta economica l'lmpresa/e di Assicurazioni dichiara/no l'accettazione incondizionata del Capitolato di Polizza sopraindicato e di tutta la documentazione di gara. L'lmpresa/e di Assicurazioni dichiara/no altresì di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni hanno consentito di formulare l'offerta. Le informazioni sotto indicate saranno trattate ai sensi del D. Igs. 30.06.2003 n. 196. PREMIO ANNUO LORDO (in cifre) Euro Premio Lordo comprensivo di imposte per l'annualità 30.04.2011-30.04.2012 Euro (in lettere) _ Se:le Legae: 00053CMTAVECCHIA(Rana)- Va Tame ditraia10 391a- Te!.~5-Fax0393OO9232 Irdirizzoe-maillba.gia:x:mxbJab@aslit-creapwva;li!qa!l:@as!rmfit

~ AZIENDA USi HM F UOC PROWEDITORA TO REGIONE LAZIO Denominazione sociale della Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COMPAGNIA SINGOLA Codice Fiscale. Partita IVA. Sede legale Denominazione sociale della Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COASSICURAZIONE o R.T.1. (Delegataria o Mandataria). Codice Fiscale,. Partita IVA. Sede legale Denominazione sociale della Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COASSICURAZIONE o R.T.1. (Coassicuratrice o Mandante). Codice Fiscale '". Partita IVA. Sede legale Sede Legae:CXXJ53CMT AVECCHIA (Rara)- Va Terme di TraicnJ 391a- Te!. r:j3ii: fj39575- Fax ffi9:ffi9232 lrorm e-rt1éld fbagicmro:lcmtd@.asrrnfit - crea!idivedi!mllc@asjrrntit

~ AZIENDA VSL HM F uoe PROWEDITORA TO REGIONE LAZIO Denominazione sociale della Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COASSICURAZIONE o R.T.I. (Coassicuratrice o Mandante). Codice Fiscale,. Partita IVA. Sede legale Denominazione sociale della Impresa di Assicurazioni offerente in caso di COASSICURAZIONE o R.T.I. (Coassicuratrice o Mandante). Codice Fiscale. Partita IVA. Sede legale Ripartizione della polizza (deve essere dichiarata la sottoscrizione del 100% del rischio) da compilare anche in caso di sottoscrizione del rischio al 100% da parte di Impresa di Assicurazioni singola Impresa di Assicurazione Percentuale di ritenzione Delegata ria/m andata ria Coassicu ratrice/m and ante Coassicu ratrice/manda nte Coassicu ratrice/mand ante data. Sede Legae: 0C053 CMT AVECCHIA (Rara)- Va Terme di TraicnJ 39/a - Tel. CJ3fI I39fi15- Fax C693ffi9232 Il)jirtzzo e-mail fba.gia;xm:xbjalo@asrrnfit-crea.pth'v di1galgq@s!rmfit

~ AZIENDA USI HM F UOC PROWEDITORA TO REGIONE LAZIO Timbro delle Imprese di Assicurazioni - Firma e qualifica del sottoscritto re (1) L'impresa/e di assicurazione offerente dichiara inoltre la propria disponibilità a prestare l'estensione alla "Colpa Grave" di cui alle condizioni tutte disciplinate alla Sez. III del capitolato tecnico di polizza alle seguenti condizioni economiche: Categoria assicurata Premio lordo annuo Personale Dirigente di Area Sanitaria... Personale del comparto S.S.N. di Area... Sanitaria......... L'indicazione di tali premi ha il solo scopo di fornire un'indicazione e pertanto non ne sarà tenuto conto ai fini dell'aggiudicazione della gara. Si ribadisce che l'adesione dei singoli soggetti ha carattere volontario e pertanto nessuna pretesa potrà essere avanzata nei confronti dell'ente appaltante ove non dovessero pervenire adesioni. Sede Legae: CXXl53CMT AVECCHIA (Rara)- Va Terme di Traicro 391a- Te!. ~5 - Fax ffi9xì69232 Indirtzzn e-ma~ lba.gic:o::n!xjala1dnnftt -aeapu.tve;ji!aa!c@as!nnu

~ AZIENDA USi HM F UOC PROWEDITORA TO REGIONE LAZIO Timbro delle Imprese di Assicurazioni - Firma e qualifica del sottoscrittore (1) (1) L'offerta deve essere firmata con nome e cognome per esteso e leggibile da un legale rappresentante di ciascuna Impresa. Qualora venga sottoscritta da un procuratore dovrà essere allegata copia autentica dell'atto di procura. Sede Legae: 00053 CMTAVECCHIA (Rana) - Va Terme di TraB"o 39/a- Te!. r:::j3f f39575- Fax ffi9:ffi9232 Irdirtzzo e-mail fbagioo:rncxb1a!d@arrnf.it - c:rea.p1jvv Cli!aa!r:@aslnnfit

~ AZIENDA USL ROMA F Sede Legale via Terme di Traiano n. 39/a 00053 Civitavecchia (Roma) REGIONE LAZIO Allegato 1B - Giustificativi dell'offerta economica. Ai sensi dell'art. 86. Criteri di individuazione delle offerte anormalmente basse, del D.Lgs 163/2006, Codice Contratti pubblici, comma 5: "Le offerte sono corredate, sin dalla presentazione, delle giustificazioni di cui art. 87, comma 2 relative alle voci di prezzo che concorrono a formare l'importo complessivo posto a base di gara", a nome dell'impresa rappresentata si comunica che il prezzo offerto è giustificato dai seguenti elementi: a) economia del procedimento di costruzione, del processo di fabbricazione, del metodo di prestazione del servizio:...... b) soluzioni tecniche adottate:...... c) condizioni eccezionalmente favorevoli di cui dispone l'offerente per fornire i prodotti, o per prestare i servizi: d) originalità del progetto, delle forniture, dei servizi offerti: e) eventualità che l'offerente ottenga un aiuto di Stato: f) costo del lavoro: (Firma del legale rappresentante) U.O.C. Provveditorato - Tel. 06/96669575 Fax 06/96669232 Via Terme di Traiano 39/A - 00053 Civitavecchia RM - flora.giacomodonato@aslrmf.it

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